糖尿病臨床診治新進(jìn)展

1、,糖 尿 病 臨 床 診 治 新 進(jìn) 展,,,,廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心有限公司 ----蔡潔,,2025年世界糖尿病流行狀況預(yù)測(cè),WHO. The World Health Report 1998; 91.,總數(shù)：1999年：1.4億2005年：預(yù)計(jì)3億,1995-2025糖尿病患病人數(shù)前三位的國(guó)家,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

2、,,0,10,20,30,40,50,60,糖尿病患者預(yù)計(jì)人數(shù),,,,,1995,2025,,,印度,,中國(guó),,美國(guó),,Diabetes Care 1998; 21(9): 1414-1431,糖尿病的診斷及分型,《中國(guó)糖尿病防治指南》全國(guó)推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組,,目 錄,糖尿病的診斷糖尿病前期糖尿病分型,糖尿病的診斷,糖尿病的診斷由血糖水平確定，其判為正?；虍惓５姆指铧c(diǎn)則是人為制定，主要是依據(jù)血糖水平對(duì)人類健康的危害程度研究的深化，

3、對(duì)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中的血糖水平分割點(diǎn)會(huì)不斷進(jìn)行修正,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)（Chinese Diabetes Society, CDS)推薦在中國(guó)人中采用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO)1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn),糖尿病診斷注意點(diǎn),在無高血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一 復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確急性

4、感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng) 激過后復(fù)查,糖尿病前期——糖調(diào)節(jié)受損（IGR）,糖調(diào)節(jié)受損 （Impaired Glucose Regulation，IGR),任何類型糖尿?。―M）的糖尿病前期狀態(tài),糖尿病的分型,糖尿病分型,臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖尿病病因分型1型糖尿?。簝蓚€(gè)亞型2型糖尿病其他特殊類型糖尿病：八個(gè)亞型妊娠期糖尿病,糖

5、尿病分型：與以往的不同,不再應(yīng)用胰島素依賴型糖尿病（IDDM）及非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示取消原NIDDM（2型糖尿?。┲械姆逝旨胺欠逝謥喰腿焉锾悄虿〉亩x與以往不同，涵蓋了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受損兩種情況,1型糖尿病—自身免疫中介性（1A型）起病急（幼年多見）或緩（成人多見）易發(fā)生酮癥酸中毒，需應(yīng)用胰島素以達(dá)充分代謝控制或維持生命針對(duì)胰島β細(xì)胞的抗體如ICA、

6、IAA、GAD、IA-2常陽(yáng)性可伴其他自身免疫病如橋本氏甲狀腺炎等,1型糖尿病—特發(fā)性（1B型）起病時(shí) HbA1c水平無明顯增高針對(duì)胰島β細(xì)胞抗體陰性控制后胰島β細(xì)胞功能不一定明顯減退,2型糖尿病,最多見：占糖尿病者中的90%左右中、老年起?。航鼇砬嗄耆艘嚅_始多見肥胖者多見：常伴血脂紊亂及高血壓多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn)發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療,糖尿病管理和教育,《中國(guó)糖尿病防治指南》全國(guó)推廣項(xiàng)目

7、指導(dǎo)組,糖尿病是一種復(fù)雜的慢性終身疾病，糖尿病的治療是一項(xiàng)長(zhǎng)期并隨病程的進(jìn)展不斷調(diào)整的管理過程 ，它包括根據(jù)糖尿病的自然病程和病情及時(shí)調(diào)整糖尿病的治療方案 糖尿病教育,以幫助患者掌握糖尿病自我管理的技巧糖尿病并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和治療 糖尿病患者相關(guān)數(shù)據(jù)的系統(tǒng)管理,糖尿病的治療,《中國(guó)糖尿病防治指南》全國(guó)推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組,,糖尿病治療的原則和代謝控制的目標(biāo),糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風(fēng)

8、險(xiǎn)提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和保持患者良好的感覺是糖尿病治療目標(biāo)中不可缺少的成分 考慮到患者個(gè)體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 綜合性的治療 飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育和藥物治療 降糖、降壓、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣,,生活方式的干預(yù)---飲食治療,飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習(xí)慣還可導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異

9、常和肥胖的出現(xiàn)和加重,,飲食治療的目標(biāo)和原則,控制體重在正常范圍內(nèi), 保證青少年的生長(zhǎng)發(fā)育單獨(dú)或配合藥物治療來獲得理想的代謝控制（血糖、血脂、血壓)飲食治療應(yīng)盡可能做到個(gè)體化熱量分配：25~30％脂肪、55~65％碳水化合物、<15%蛋白質(zhì)限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和/或高甘油三酯血癥的病人,,運(yùn)動(dòng)治療,運(yùn)動(dòng)的益處 加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的功能和整體感覺改善胰島素的敏感性改善血壓和血脂 運(yùn)動(dòng)治療的原則 適量、經(jīng)常性和

10、個(gè)體化保持健康為目的的體力活動(dòng)每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的活動(dòng)，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等,,血糖監(jiān)測(cè),是糖尿病管理中的重要組成部分可被用來反映飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療的效果并指導(dǎo)對(duì)治療方案的調(diào)整血糖水平的監(jiān)測(cè)可通過檢查血和尿來進(jìn)行，但血糖的檢查是最理想的監(jiān)測(cè)頻率取決于治療方法、治療的目標(biāo)、病情和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)條件監(jiān)測(cè)的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測(cè),,糖化血紅蛋白,糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評(píng)價(jià)血糖控制方案的金標(biāo)準(zhǔn)

11、血糖控制未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應(yīng)每3個(gè)月檢查一次HbA1c 血糖控制達(dá)到目標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)每年至少檢查2次HbA1c,選擇降糖藥物應(yīng)注意的事項(xiàng),肥胖、副作用、過敏反應(yīng)、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇聯(lián)合用藥宜采用不同作用機(jī)制的降糖藥物口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨(dú)胰島素治療,選擇降糖藥物應(yīng)注意的事項(xiàng),三種降糖藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用的安全性和花費(fèi)-效益

12、比尚有待評(píng)估嚴(yán)重高血糖的患者應(yīng)首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案,藥物控制血糖的戰(zhàn)術(shù),Medical Management of Type 2 Diabetes, Fourth Edition, Zimmerman BR ed, ADA, Alexandria, VA, 1998.,口服單一藥物方案口服聯(lián)合藥物方案口服藥-胰島素聯(lián)合方案胰島素單一治療方案,口服藥

13、物治療(OHA),磺酰脲類藥物：促進(jìn)胰島素分泌 雙胍類藥物：抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生。α-糖苷酶抑制劑：延緩腸道對(duì)葡萄糖的吸收。胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類藥物）：促進(jìn)肌肉對(duì)葡萄糖的利用。苯甲酸衍生物(非磺酰脲類促胰島素分泌劑)：促進(jìn)胰島素分泌,隨著糖尿病病程的進(jìn)展多數(shù)的2型糖尿病患者最終都將通過胰島素的治療來達(dá)到良好的血糖控制,2型糖尿病是一種進(jìn)展的疾病,飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療,增加雙胍和/或?糖苷酶抑制劑,,,,增加磺脲類、苯甲酸

14、衍生物降糖藥,,肥胖及超重的2型糖尿病患者,開始胰島素治療,具體治療方案,繼續(xù)保持原有OHA劑量（或最終適當(dāng)減量），同時(shí)增加睡前胰島素（6－10U） 130%標(biāo)準(zhǔn)體重,70/30 預(yù)混胰島素 (晚餐)每周根據(jù)血糖情況逐漸增加胰島素劑量假如 FBG >10mmol/l，則增加 4 U 假如 FBG >7.8 mmol/l，則增加 2 U,2型糖尿病胰島素治療的第2階段,每天二次胰島素,2型糖尿病胰島素治療的第2階段（

15、每天二次胰島素）,◆ 停用先前OHA◆ 每天二次胰島素治療方案 （70/30、50/50預(yù)混胰島素、NPH）,針對(duì)應(yīng)用白天OHA＋睡前胰島素治療血糖控制仍無法達(dá)標(biāo)的患者,2型糖尿病胰島素治療的第3階段,每天多次胰島素,2型糖尿病胰島素治療的第3階段（每天多次胰島素）針對(duì)應(yīng)用二次胰島素治療血糖控制仍無法達(dá)標(biāo)的患者,◆ 應(yīng)用每天三次或四次胰島素治療方案◆ 三短一中 或二短二中（早晨70/30預(yù)

16、混胰島素， 晚餐短效胰島素，睡前中效胰島素））,2型糖尿病胰島素治療新觀念,胰島素治療不再被認(rèn)為是長(zhǎng)期口服藥物聯(lián)合治療失敗后的最終手段，而是為了達(dá)到血糖控制目標(biāo)而宜早期應(yīng)用的治療方法。短期胰島素強(qiáng)化治療具有快速穩(wěn)定控制血糖和顯著改善胰島? 細(xì)胞功能的作用。,“休息療法”,采取抑制? 細(xì)胞功能分泌或減少? 細(xì)胞壓力的手段使? 細(xì)胞休息，從而促使? 細(xì)胞的功能恢復(fù)以達(dá)到延緩糖尿病自然病程的進(jìn)展和穩(wěn)定糖尿病病情的作

17、用。強(qiáng)制性? 細(xì)胞休息 二氮嗪及其類似物（ ? 細(xì)胞KATP開放劑）抑制? 細(xì)胞分泌減少? 細(xì)胞負(fù)擔(dān)和降低葡萄糖毒性使? 細(xì)胞休息胰島素增敏劑胰島素和口服降糖藥,結(jié)論：,對(duì)伴有明顯高血糖的2型糖尿病患者，短期胰島素強(qiáng)化治療具有快速穩(wěn)定控制血糖和顯著改善胰島? 細(xì)胞功能的作用。 （包括初診患者及長(zhǎng)期病患者）新診斷2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療，可顯著恢復(fù)第一時(shí)相胰島素自然分泌，使患者的糖尿病回到2型糖尿病自然病程的更早

18、期階段，部分患者僅通過飲食控制就可獲得良好血糖控制。,各類口服降糖藥的作用部位,↑諾和龍(瑞格列奈)（Repaglinide)↑磺脲類,胰腺,胰島素分泌受損,葡萄糖,↓葡萄糖苷 酶抑制劑,腸道,高血糖,↑HGP,肝臟,↓葡萄糖攝取,肌肉脂肪,↓二甲雙胍±胰島素增敏劑,↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑,結(jié)果小結(jié),按計(jì)劃調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，同時(shí)口服降糖藥可使大多數(shù)患者恢復(fù)HbA1c ?7% 的目標(biāo)；當(dāng)睡前注射基礎(chǔ)胰島素

19、甘精胰島素，作為替代NPH時(shí)，夜間低血糖事件明顯減少；與NPH胰島素相比，睡前使用甘精胰島素作為基礎(chǔ)胰島素治療可使大多數(shù)患者取得HbA1c ?7% 并沒有夜間低血糖的目標(biāo)。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

20、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

21、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Serum insulin,Time of day,Dinner,NPH,Breakfast,,,,Lunch,Adapted from Home et al. 1998,諾和銳有

22、效降低餐后高血糖并保持24小時(shí)良好血糖控制（1）,NovoRapidSoluble human insulin(0.15 U/kg),(mU/l),,,,(pmol/l),600,300,0,,,,,,100,200,400,500,0,20,40,60,80,100,0600,1200,1800,2400,0600,,,,,,,,,,,,,,,,,快速起效, 快速達(dá)峰，快速恢復(fù)基礎(chǔ)狀態(tài)能更好地模擬生理性胰島素分泌模式有效降低餐