支氣管鏡的臨床診治技術(shù)新進(jìn)展

1、支氣管鏡的臨床診治技術(shù)新進(jìn)展,呼吸內(nèi)科,支氣管鏡的發(fā)展歷史,支氣管鏡的臨床應(yīng)用,兩方面： 診斷疾病方面－－經(jīng)支氣管鏡檢查 治療疾病方面－－經(jīng)支氣管鏡治療,,支氣管鏡 在診斷呼吸系統(tǒng)疾病中的 臨床應(yīng)用新進(jìn)展,（一）,優(yōu)點(diǎn) ： 直視檢查 準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)氣管及各

2、級(jí)支氣管腔內(nèi)各種病變 準(zhǔn)確采集臨床所需各種標(biāo)本,,局限性： 對(duì)遠(yuǎn)端細(xì)支氣管或氣管支氣管腔外病灶不易采集到理想的標(biāo)本，需行相關(guān)補(bǔ)充檢查方能明確診斷。,支氣管鏡檢查的常用技術(shù),支氣管鏡下直視檢查 經(jīng)支氣管鏡保護(hù)性毛刷刷檢 經(jīng)支氣管鏡新生物或粘膜活檢經(jīng)支氣管鏡支氣管肺泡灌洗 經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)（TB

3、LB）,TBNA（經(jīng)支氣管鏡針吸術(shù)）,TBNA（經(jīng)支氣管鏡針吸術(shù)）,TBNA的適應(yīng)癥,1. 獲取在氣管腔外但緊貼氣管支氣管壁 的淋巴結(jié)和病變的標(biāo)本2. 管腔內(nèi)的病變3. 肺門病變 4. 外部的腫瘤壓迫段支氣管5. 肺實(shí)質(zhì)的病變,,TBNA 穿刺技術(shù)方法,Jabbing technique（猛刺術(shù)） Pushing technique（推進(jìn)術(shù)） Coughing technique（咳嗽術(shù)）,,Proper cl

4、ose positioning of scope in relation to embedded needle to ensure complete penetration（支氣管鏡的準(zhǔn)確定位與植入的穿刺針有關(guān)，這樣可以確保其完全刺破支氣管壁）,Incorrect distant positioning of scopein relation to needleHub（支氣管鏡的不恰當(dāng)?shù)亩ㄎ挥诖┐提樚子嘘P(guān)）,Proper pe

5、rpendicular approach of needle to bronchial wall to ensure access to desired lesion（穿刺針垂直刺入支氣管壁可確保到達(dá)理想的病變位置）,Incorrect tangentialApproach（錯(cuò)誤的斜面進(jìn)針）,Station 1Anterior Carina,,,Station 6Left main bronchus,,,,開(kāi)展TBNA必須的

6、因素,對(duì)縱隔的解剖結(jié)構(gòu)相當(dāng)熟悉，有相當(dāng)好的三維想象力。參加有關(guān)手把手指導(dǎo)的培訓(xùn)班。熟悉穿刺針的特性。熟練掌握定位方法和操作技術(shù)。,如何提高TBNA檢查陽(yáng)性率,需要呼吸科醫(yī)師、技術(shù)員、病理科醫(yī)師之間良好的協(xié)作。呼吸科醫(yī)師的問(wèn)題：1、看似容易實(shí)際有難度的技術(shù)2、許多細(xì)小的技巧極大影響著結(jié)果和可靠性3、需要相當(dāng)?shù)挠?xùn)練時(shí)間和過(guò)程,TBNA 檢查陽(yáng)性率,穿刺技術(shù)不熟練：15％－30％ 穿刺技術(shù)熟練： 55％－

7、70％,,超聲支氣管鏡的臨床應(yīng)用 EBUS－TBNA,,EBUS－TBNA特點(diǎn)： 能夠清楚分辨出血管和組織； 能更準(zhǔn)確地定位避免損傷血管的危險(xiǎn)性 －－提高TBNA檢查的準(zhǔn)確性 －－提高操作的安全性,E－BUS－TBNA的臨床應(yīng)用價(jià)值,A：肺癌分期更準(zhǔn)確 可探查到氣管及支氣管周圍淋巴結(jié)情況及腫瘤對(duì)氣管及支氣管壁的浸潤(rùn)程度，可制定科學(xué)治療方案。B：提高檢查陽(yáng)性率及安全性

8、C：引導(dǎo)支氣管鏡介入治療 電灼、微波、植入粒子等。,實(shí)時(shí)通過(guò)超聲圖像，觀察所需檢查區(qū)域，進(jìn)行淋巴結(jié)穿刺取樣,診斷分期：,TNM分期 --- 確定癌癥發(fā)展過(guò)程的方式，決定治療方針,,T --- 擴(kuò)散程度,N --- 淋巴結(jié)累及程度,M ---是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,,淋巴結(jié)取樣的重要意義,縱隔鏡：,從胸骨下面插入硬性鏡，進(jìn)行活檢,為了一個(gè)診斷，損傷太大呢？,-大的創(chuàng)傷-可碰觸到的淋巴結(jié)有限-高費(fèi)用 (必須全麻)-美容方

9、面因素,高精確率,TBNA：,使用常規(guī)的支氣管鏡穿刺淋巴結(jié),TBNA (Trance Bronchial Needle Aspiration) = 經(jīng)支氣管針吸引活檢 (ET:NA-1C-1/NA-2C-1),-相對(duì)減少創(chuàng)傷-低費(fèi)用-精確率低(盲穿，不一定穿到)-有穿刺到血管的危險(xiǎn),取樣淋巴結(jié)組織的難點(diǎn)：,縱隔鏡大的創(chuàng)傷TBNA精確率低,期待一個(gè)即可減少創(chuàng)傷、又有高精確率的方法!!,目前最新的解決辦法是EBUS-

10、TBNA?。?超聲支氣管內(nèi)鏡（EBUS）引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸引活檢（TBNA）,EBUS-TBNA,,在清晰查看到針頭與血管的位置的狀態(tài)下，使用支氣管鏡取樣淋巴結(jié)組織,EBUS-TBNA的設(shè)備：,超聲光纖電子支氣管鏡,穿刺吸引針,超細(xì)支氣管鏡的臨床應(yīng)用,普通支氣管鏡的外徑：4﹒5mm－6﹒3mm 檢查范圍：4級(jí)－5級(jí)支氣管超細(xì)支氣管鏡的外徑：1﹒8mm－2﹒8mm 檢查范圍：能進(jìn)入到第8級(jí)支氣管,

11、超細(xì)支氣管鏡的適應(yīng)癥,A﹒老年病人：慢性疾病，心肺功能不全，預(yù)計(jì)檢查風(fēng)險(xiǎn)大者。B﹒兒童患者C﹒氣道狹窄時(shí)需觀察遠(yuǎn)端氣道病變或肺外周病變情況者D﹒引導(dǎo)直視下氣道內(nèi)支架置入。,自發(fā)熒光支氣管鏡的臨床應(yīng)用,采用波長(zhǎng)442納米的單色光照射組織，觀察支氣管粘膜上皮發(fā)射的熒光，根據(jù)熒光的不同來(lái)判斷細(xì)胞是否發(fā)生了癌變，為早期診斷支氣管肺癌提供了新方法。多數(shù)研究表明：自發(fā)熒光支氣管鏡能顯著提高氣道內(nèi)早期癌癥檢出率。,自 發(fā) 熒 光 支

12、氣 管 鏡,肺癌早期診斷困難，確診時(shí)85％均屬晚期。日本研制的自發(fā)熒光支氣管鏡可以發(fā)現(xiàn)癌前病變（過(guò)度增生和異常增生）和原位癌。－－利用細(xì)胞自發(fā)性熒光和電腦圖像分析技術(shù)開(kāi)發(fā)的一種內(nèi)鏡。是傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查技術(shù)的突破,自發(fā)熒光支氣管鏡下表現(xiàn),正常組織顯示綠色熒光圖像，粘膜肥厚造成熒光減弱的腫瘤性病變則顯示深紅色熒光圖像，從而提高了腫瘤性病變的識(shí)別能力，提高了癌前病變和原位癌的檢出率。,自發(fā)熒光支氣管鏡,,熒光支氣管鏡檢出適應(yīng)癥,痰細(xì)胞學(xué)有

13、中重度不典型增生，或6個(gè)月胸片無(wú)病灶但疑有癌變者肺癌高危人群普查高度懷疑肺癌，為確定病灶部位，指導(dǎo)活檢者早期（Ⅰ、Ⅱ期）肺癌術(shù)后，疑有復(fù)發(fā)者需監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)腫瘤治療效果，指導(dǎo)腔內(nèi)腫瘤治療定位者,,(二) 支氣管鏡下 病理取材 新方法,經(jīng)支氣管鏡行粘膜活檢術(shù),,右中間支氣管新生物阻塞(鱗癌),,支氣管鏡下病理取材新方法,TBNA針吸液涂片細(xì)胞學(xué)檢查,氣道內(nèi)新生物針吸活檢術(shù),幻燈圖片,支氣管鏡下

14、病理取材新方法,針對(duì)氣道內(nèi)新生物 高頻電切及冷凍技術(shù) 是最理想的病理取材方法。,冷凍取材送病理檢驗(yàn),,高頻電切取材送病理檢驗(yàn),,高頻電切取材送病理檢驗(yàn),,高頻電切取材送病理檢驗(yàn),支氣管鏡檢查技術(shù)確診中央型肺癌的情況,項(xiàng)目 例數(shù) 陽(yáng)性例次 陽(yáng)性率（%）.刷檢 130 58 44.6%活檢 96

15、 79 82.3%盥洗 80 32 40.0%冷凍 35 35 100％電切 13 13 100％,（三）無(wú)痛支氣管鏡檢查術(shù),用靜脈麻醉作為支氣管鏡檢查的麻醉方法優(yōu)點(diǎn)： 1 減輕患者接受支氣管檢查和內(nèi)鏡治療時(shí)所承受的痛苦

16、 2 提高患者對(duì)檢查和治療的依從性,,支氣管鏡下介入治療新技術(shù),（一）氬氣刀的臨床應(yīng)用,氬氣刀又稱氬等離子體凝固（APC），是一種利用氬等離子體束傳導(dǎo)高頻電流，通過(guò)使電極周圍的氬氣離子化放電形成氬離子薄層而作用于組織，是一種無(wú)接觸地?zé)崮探M織的方法，操作時(shí)將氬等離子體用導(dǎo)管經(jīng)支氣管鏡導(dǎo)入支氣管腔內(nèi)進(jìn)行止血及組織滅活的治療。,氬氣刀止血治療,,氬氣刀止血治療后,,氣管破裂傷后形成氣管肉芽組織,,經(jīng)支氣管鏡氬氣刀燒灼氣管肉芽組織后

17、,,（二）高 頻 電 切 術(shù),經(jīng)支氣管鏡引入針狀或圈套電極對(duì)腔內(nèi)腫瘤組織進(jìn)行熱凝切的方法－－接觸式治療（原理：熱量通過(guò)微小的探頭集中在接觸組織表面上的一個(gè)點(diǎn)狀區(qū)域，從而導(dǎo)致組織凝固或汽化。）,高頻電切的臨床應(yīng)用,可完全或部分切除氣管或支氣管腔內(nèi)腫瘤，解除或減輕氣道阻塞，緩解或減輕呼吸困難，提高病人生活質(zhì)量。 可明確氣管或支氣管腔內(nèi)新生物的性質(zhì)－－病理取材的新方法,高頻電切左肺上葉開(kāi)口處腫瘤,,鉗出阻塞的腫瘤,,電切后

18、舌葉支氣管可見(jiàn)開(kāi)口,,電切后舌葉支氣管暢通,,（三）冷 凍 治 療 術(shù),經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)下，使用二氧化碳、一氧化二氮等將溫度降至－70 —－80℃治療氣道腔內(nèi)良惡性腫瘤。,冷凍治療生物學(xué)效應(yīng),冷凍治療→細(xì)胞內(nèi)水結(jié)晶成冰→細(xì)胞停止分裂并融解→血流停止→微血栓形成→缺血性損傷→細(xì)胞壞死（數(shù)天后出現(xiàn)－冷凍治療的延遲效應(yīng)）,冷凍治療的適應(yīng)癥,惡性腫瘤的姑息性切除支架內(nèi)腫瘤再生長(zhǎng)導(dǎo)致阻塞支氣管腔內(nèi)早期肺癌的根除良性腫瘤的切除

19、取異物、血凝塊、痰栓等腫瘤組織取活檢及直接切除,冷 凍 治 療 技 術(shù) 優(yōu) 點(diǎn),更容易控制深度，穿孔的危險(xiǎn)性最小不損傷氣管和支氣管軟骨沒(méi)有高頻電效應(yīng)，可治療安有起搏器患者花費(fèi)低不損傷支架冷凍治療后腫瘤再生比激光治療后緩慢,冷凍治療右主支氣管腫瘤,,冷凍治療中取出阻塞腫瘤組織,,右主支氣管暢通可見(jiàn)右肺中下葉支氣管,,支氣管鏡下綜合介入治療的臨床應(yīng)用,對(duì)于支氣管腔內(nèi)腫瘤的治療（尤其是肺癌晚期的高姑息治療時(shí)），可以采用氬氣刀組

20、織滅活術(shù)、高頻電切術(shù)、冷凍治療、氬氣刀止血等綜合治療措施。,經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)研究進(jìn)展,經(jīng)支氣管鏡向靶區(qū)引流支氣管放置單向閥（EVI）。EVI是由鎳鈦合金支架和內(nèi)容的海綿體制成，可以阻止氣體進(jìn)入靶區(qū)肺內(nèi)，而允許氣體和分泌物排出。使用多腔導(dǎo)管向靶區(qū)支氣管亞段沖洗后負(fù)壓吸凈液體，再?gòu)膶?dǎo)管注入纖維蛋白黏合劑封閉全部靶區(qū)亞段支氣管。,小 結(jié),支氣管鏡是鑒別良惡性腫瘤必不可少的檢查手段支氣管鏡檢查技術(shù)有新突破：EBUS