支氣管鏡的臨床診治技術新進展

1、支氣管鏡的臨床診治技術新進展,呼吸內(nèi)科,支氣管鏡的發(fā)展歷史,支氣管鏡的臨床應用,兩方面： 診斷疾病方面－－經(jīng)支氣管鏡檢查 治療疾病方面－－經(jīng)支氣管鏡治療,,支氣管鏡 在診斷呼吸系統(tǒng)疾病中的 臨床應用新進展,（一）,優(yōu)點 ： 直視檢查 準確發(fā)現(xiàn)氣管及各

2、級支氣管腔內(nèi)各種病變 準確采集臨床所需各種標本,,局限性： 對遠端細支氣管或氣管支氣管腔外病灶不易采集到理想的標本，需行相關補充檢查方能明確診斷。,支氣管鏡檢查的常用技術,支氣管鏡下直視檢查 經(jīng)支氣管鏡保護性毛刷刷檢 經(jīng)支氣管鏡新生物或粘膜活檢經(jīng)支氣管鏡支氣管肺泡灌洗 經(jīng)支氣管鏡肺活檢術（TB

3、LB）,TBNA（經(jīng)支氣管鏡針吸術）,TBNA（經(jīng)支氣管鏡針吸術）,TBNA的適應癥,1. 獲取在氣管腔外但緊貼氣管支氣管壁 的淋巴結(jié)和病變的標本2. 管腔內(nèi)的病變3. 肺門病變 4. 外部的腫瘤壓迫段支氣管5. 肺實質(zhì)的病變,,TBNA 穿刺技術方法,Jabbing technique（猛刺術） Pushing technique（推進術） Coughing technique（咳嗽術）,,Proper cl

4、ose positioning of scope in relation to embedded needle to ensure complete penetration（支氣管鏡的準確定位與植入的穿刺針有關，這樣可以確保其完全刺破支氣管壁）,Incorrect distant positioning of scopein relation to needleHub（支氣管鏡的不恰當?shù)亩ㄎ挥诖┐提樚子嘘P）,Proper pe

5、rpendicular approach of needle to bronchial wall to ensure access to desired lesion（穿刺針垂直刺入支氣管壁可確保到達理想的病變位置）,Incorrect tangentialApproach（錯誤的斜面進針）,Station 1Anterior Carina,,,Station 6Left main bronchus,,,,開展TBNA必須的

6、因素,對縱隔的解剖結(jié)構(gòu)相當熟悉，有相當好的三維想象力。參加有關手把手指導的培訓班。熟悉穿刺針的特性。熟練掌握定位方法和操作技術。,如何提高TBNA檢查陽性率,需要呼吸科醫(yī)師、技術員、病理科醫(yī)師之間良好的協(xié)作。呼吸科醫(yī)師的問題：1、看似容易實際有難度的技術2、許多細小的技巧極大影響著結(jié)果和可靠性3、需要相當?shù)挠柧殨r間和過程,TBNA 檢查陽性率,穿刺技術不熟練：15％－30％ 穿刺技術熟練： 55％－

7、70％,,超聲支氣管鏡的臨床應用 EBUS－TBNA,,EBUS－TBNA特點： 能夠清楚分辨出血管和組織； 能更準確地定位避免損傷血管的危險性 －－提高TBNA檢查的準確性 －－提高操作的安全性,E－BUS－TBNA的臨床應用價值,A：肺癌分期更準確 可探查到氣管及支氣管周圍淋巴結(jié)情況及腫瘤對氣管及支氣管壁的浸潤程度，可制定科學治療方案。B：提高檢查陽性率及安全性

8、C：引導支氣管鏡介入治療 電灼、微波、植入粒子等。,實時通過超聲圖像，觀察所需檢查區(qū)域，進行淋巴結(jié)穿刺取樣,診斷分期：,TNM分期 --- 確定癌癥發(fā)展過程的方式，決定治療方針,,T --- 擴散程度,N --- 淋巴結(jié)累及程度,M ---是否有遠處轉(zhuǎn)移,,淋巴結(jié)取樣的重要意義,縱隔鏡：,從胸骨下面插入硬性鏡，進行活檢,為了一個診斷，損傷太大呢？,-大的創(chuàng)傷-可碰觸到的淋巴結(jié)有限-高費用 (必須全麻)-美容方

9、面因素,高精確率,TBNA：,使用常規(guī)的支氣管鏡穿刺淋巴結(jié),TBNA (Trance Bronchial Needle Aspiration) = 經(jīng)支氣管針吸引活檢 (ET:NA-1C-1/NA-2C-1),-相對減少創(chuàng)傷-低費用-精確率低(盲穿，不一定穿到)-有穿刺到血管的危險,取樣淋巴結(jié)組織的難點：,縱隔鏡大的創(chuàng)傷TBNA精確率低,期待一個即可減少創(chuàng)傷、又有高精確率的方法!!,目前最新的解決辦法是EBUS-

10、TBNA！！,超聲支氣管內(nèi)鏡（EBUS）引導下的經(jīng)支氣管針吸引活檢（TBNA）,EBUS-TBNA,,在清晰查看到針頭與血管的位置的狀態(tài)下，使用支氣管鏡取樣淋巴結(jié)組織,EBUS-TBNA的設備：,超聲光纖電子支氣管鏡,穿刺吸引針,超細支氣管鏡的臨床應用,普通支氣管鏡的外徑：4﹒5mm－6﹒3mm 檢查范圍：4級－5級支氣管超細支氣管鏡的外徑：1﹒8mm－2﹒8mm 檢查范圍：能進入到第8級支氣管,

11、超細支氣管鏡的適應癥,A﹒老年病人：慢性疾病，心肺功能不全，預計檢查風險大者。B﹒兒童患者C﹒氣道狹窄時需觀察遠端氣道病變或肺外周病變情況者D﹒引導直視下氣道內(nèi)支架置入。,自發(fā)熒光支氣管鏡的臨床應用,采用波長442納米的單色光照射組織，觀察支氣管粘膜上皮發(fā)射的熒光，根據(jù)熒光的不同來判斷細胞是否發(fā)生了癌變，為早期診斷支氣管肺癌提供了新方法。多數(shù)研究表明：自發(fā)熒光支氣管鏡能顯著提高氣道內(nèi)早期癌癥檢出率。,自 發(fā) 熒 光 支

12、氣 管 鏡,肺癌早期診斷困難，確診時85％均屬晚期。日本研制的自發(fā)熒光支氣管鏡可以發(fā)現(xiàn)癌前病變（過度增生和異常增生）和原位癌。－－利用細胞自發(fā)性熒光和電腦圖像分析技術開發(fā)的一種內(nèi)鏡。是傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查技術的突破,自發(fā)熒光支氣管鏡下表現(xiàn),正常組織顯示綠色熒光圖像，粘膜肥厚造成熒光減弱的腫瘤性病變則顯示深紅色熒光圖像，從而提高了腫瘤性病變的識別能力，提高了癌前病變和原位癌的檢出率。,自發(fā)熒光支氣管鏡,,熒光支氣管鏡檢出適應癥,痰細胞學有

13、中重度不典型增生，或6個月胸片無病灶但疑有癌變者肺癌高危人群普查高度懷疑肺癌，為確定病灶部位，指導活檢者早期（Ⅰ、Ⅱ期）肺癌術后，疑有復發(fā)者需監(jiān)測氣管內(nèi)腫瘤治療效果，指導腔內(nèi)腫瘤治療定位者,,(二) 支氣管鏡下 病理取材 新方法,經(jīng)支氣管鏡行粘膜活檢術,,右中間支氣管新生物阻塞(鱗癌),,支氣管鏡下病理取材新方法,TBNA針吸液涂片細胞學檢查,氣道內(nèi)新生物針吸活檢術,幻燈圖片,支氣管鏡下

14、病理取材新方法,針對氣道內(nèi)新生物 高頻電切及冷凍技術 是最理想的病理取材方法。,冷凍取材送病理檢驗,,高頻電切取材送病理檢驗,,高頻電切取材送病理檢驗,,高頻電切取材送病理檢驗,支氣管鏡檢查技術確診中央型肺癌的情況,項目 例數(shù) 陽性例次 陽性率（%）.刷檢 130 58 44.6%活檢 96

15、 79 82.3%盥洗 80 32 40.0%冷凍 35 35 100％電切 13 13 100％,（三）無痛支氣管鏡檢查術,用靜脈麻醉作為支氣管鏡檢查的麻醉方法優(yōu)點： 1 減輕患者接受支氣管檢查和內(nèi)鏡治療時所承受的痛苦

16、 2 提高患者對檢查和治療的依從性,,支氣管鏡下介入治療新技術,（一）氬氣刀的臨床應用,氬氣刀又稱氬等離子體凝固（APC），是一種利用氬等離子體束傳導高頻電流，通過使電極周圍的氬氣離子化放電形成氬離子薄層而作用于組織，是一種無接觸地熱凝固組織的方法，操作時將氬等離子體用導管經(jīng)支氣管鏡導入支氣管腔內(nèi)進行止血及組織滅活的治療。,氬氣刀止血治療,,氬氣刀止血治療后,,氣管破裂傷后形成氣管肉芽組織,,經(jīng)支氣管鏡氬氣刀燒灼氣管肉芽組織后

17、,,（二）高 頻 電 切 術,經(jīng)支氣管鏡引入針狀或圈套電極對腔內(nèi)腫瘤組織進行熱凝切的方法－－接觸式治療（原理：熱量通過微小的探頭集中在接觸組織表面上的一個點狀區(qū)域，從而導致組織凝固或汽化。）,高頻電切的臨床應用,可完全或部分切除氣管或支氣管腔內(nèi)腫瘤，解除或減輕氣道阻塞，緩解或減輕呼吸困難，提高病人生活質(zhì)量。 可明確氣管或支氣管腔內(nèi)新生物的性質(zhì)－－病理取材的新方法,高頻電切左肺上葉開口處腫瘤,,鉗出阻塞的腫瘤,,電切后

18、舌葉支氣管可見開口,,電切后舌葉支氣管暢通,,（三）冷 凍 治 療 術,經(jīng)支氣管鏡引導下，使用二氧化碳、一氧化二氮等將溫度降至－70 —－80℃治療氣道腔內(nèi)良惡性腫瘤。,冷凍治療生物學效應,冷凍治療→細胞內(nèi)水結(jié)晶成冰→細胞停止分裂并融解→血流停止→微血栓形成→缺血性損傷→細胞壞死（數(shù)天后出現(xiàn)－冷凍治療的延遲效應）,冷凍治療的適應癥,惡性腫瘤的姑息性切除支架內(nèi)腫瘤再生長導致阻塞支氣管腔內(nèi)早期肺癌的根除良性腫瘤的切除

19、取異物、血凝塊、痰栓等腫瘤組織取活檢及直接切除,冷 凍 治 療 技 術 優(yōu) 點,更容易控制深度，穿孔的危險性最小不損傷氣管和支氣管軟骨沒有高頻電效應，可治療安有起搏器患者花費低不損傷支架冷凍治療后腫瘤再生比激光治療后緩慢,冷凍治療右主支氣管腫瘤,,冷凍治療中取出阻塞腫瘤組織,,右主支氣管暢通可見右肺中下葉支氣管,,支氣管鏡下綜合介入治療的臨床應用,對于支氣管腔內(nèi)腫瘤的治療（尤其是肺癌晚期的高姑息治療時），可以采用氬氣刀組

20、織滅活術、高頻電切術、冷凍治療、氬氣刀止血等綜合治療措施。,經(jīng)支氣管鏡肺減容術研究進展,經(jīng)支氣管鏡向靶區(qū)引流支氣管放置單向閥（EVI）。EVI是由鎳鈦合金支架和內(nèi)容的海綿體制成，可以阻止氣體進入靶區(qū)肺內(nèi)，而允許氣體和分泌物排出。使用多腔導管向靶區(qū)支氣管亞段沖洗后負壓吸凈液體，再從導管注入纖維蛋白黏合劑封閉全部靶區(qū)亞段支氣管。,小 結(jié),支氣管鏡是鑒別良惡性腫瘤必不可少的檢查手段支氣管鏡檢查技術有新突破：EBUS