高脂血癥診治新進(jìn)展

1、高脂血癥診治新進(jìn)展 - 從治療指南到臨床實(shí)踐,,1988 美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃 ATP I 歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)指南 1993 美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃 ATP II 歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)指南 1997 中國(guó)血脂異常防治建議 2001 美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃 ATP III,,高脂血癥的防治指南,血

2、脂異常的防治原則,根據(jù)血脂水平及危險(xiǎn)因素\動(dòng)脈粥樣硬化疾病對(duì)病人進(jìn)行分層根據(jù)分層決定開(kāi)始治療的方法根據(jù)分層決定治療的血脂目標(biāo)值長(zhǎng)期觀察隨訪治療效果,美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃 ATP-III 血脂水平分類,血脂(mg/dL) 水平判斷LDL-C TC HDL-C TG＜100 ＜200 ＜150 合適

3、 100-129 近乎合適130-159 200-239 150-199 臨界高160-189 ≥ 240 ≥ 60 200-499 高 ≥ 190 ≥ 500 極高 ≤ 40

4、 低,JAMA 2001;285:2486,ＮＣＥＰ?。粒裕校桑沙扇艘患?jí)預(yù)防危險(xiǎn)因素的分層：根據(jù)總膽固醇和HDL-C分類,膽固醇水平,HDL-C,隨訪,≥,35mg/dL,5,年內(nèi)反復(fù)檢查,理想的膽固醇水平,﹤,200mg/dL,＜,35mg/dL,進(jìn)行空腹脂蛋白分析,≥,35mg/dL;,并且＜,2,種其它危險(xiǎn)因素,1-2,年內(nèi)重新評(píng)估危險(xiǎn)狀態(tài),臨界高膽固醇水平,200-239 mg/,dL,＜,35mg/dL

5、;,或≥,2,種其它危險(xiǎn)因素,進(jìn)行空腹脂蛋白分析,高膽固醇水平,≥,240 mg/,dL,進(jìn)行空腹脂蛋白分析,Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.,JAMA,. 1993 ; 269: 3015-3023,,,,,,,,ＮＣＥＰ　ＡＴＰＩＩ成人二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)因素分層：根據(jù)LDL-C分類*,LD

6、L-C,隨訪,理想值,≤,100mg/dL,需對(duì)飲食和運(yùn)動(dòng)進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo),需每年進(jìn)行脂蛋白分析,高于理想值,＞,100mg/dL,需進(jìn)行全面臨床評(píng)估,評(píng)估繼發(fā)性異常脂血癥,(,血脂異常,),的原因,有跡象的時(shí)候，需評(píng)估家族性異常,考慮年齡、性別和其它冠心病危險(xiǎn)因素,開(kāi)始治療,*,,平均于第,1,和第,8,周分別進(jìn)行兩次檢查,Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of Hi

7、gh Blood Cholesterol in Adults.,JAMA,. 1993,;269: 3015-3023,,,,美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃NCEP ATP-‖除LDL-C以外的冠心病主要危險(xiǎn)因素,正危險(xiǎn)因素,負(fù)危險(xiǎn)因素,l,,年齡,-,,男性≥,45,-,,女性≥,55*,l,,冠心病的家族史：有心?；蛐脑葱?猝死的直系親屬,-,,男性親屬：＜,55,歲,-,,女性親屬：＜,65,歲,l,,當(dāng)前吸煙者,l,,高血壓：血壓≥,14

8、0/90,毫米汞柱,,或,正在服用降壓藥物,l,,低,HDL-C,：,,＜,35,mg/dL,l,,糖尿病,l,,高,HDL-C,≥,60,mg/dL,,*,或患早發(fā)性閉經(jīng)且未用雌激素替代治療者,Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.,JAMA,. 1993; 269: 3015-3023,,,,美

9、國(guó)膽固醇教育計(jì)劃NCEP ATP-III除LDL-C以外影響LDL的主要危險(xiǎn)因素,吸煙高血壓 血壓≥ 140/90 mmHg或用降壓藥治療中低HDL-C ＜40mg/dL早發(fā)冠心病家族史 直系親屬男性60mg/dL被認(rèn)為去危險(xiǎn)因素,其存在可抵消一 項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素,Expert Panel on Detection, Evaluation,

10、 and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 1993;269: 3015-3023,ＮＣＥＰ?。粒裕校桑蒐DL-C治療的切分點(diǎn)及治療目標(biāo)：一級(jí)和二級(jí)預(yù)防,患者分類,開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn),(mg/dl),LDL-C,目標(biāo),(mg/dl),,飲食療法,,,,藥物治療,,,非冠心病,,,＜,2,種,其它危險(xiǎn)因素,≥,160,≥,190,＜,160,非冠心病，≥,2,種,其它危險(xiǎn)因

11、素,≥,130,≥,160,＜,130,冠心病或其它動(dòng),脈粥樣硬化癥狀,＞ 100,≥,130,≤,100,Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 1993;269: 3015-3023,,,,,,美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃ATP-III 開(kāi)始治療與治療目標(biāo)LDL-C水平,≥ 190 (1

12、60–189:藥物可考慮),≥ 160,＜160,0–1種危險(xiǎn)因素,10年危險(xiǎn)性 10–20%: ≥ 13010年危險(xiǎn)性<10%: ≥ 160,≥ 130,＜130,2種以上危險(xiǎn)因素 (10年危險(xiǎn)性 ≤20%),≥ 130 (100–129: 藥物可考慮),≥ 100,＜100,冠心病或其危險(xiǎn)性相當(dāng)疾病(10-year risk ＞20%),開(kāi)始藥物治療LDL-C水平 (mg/dL),開(kāi)始治療性生活式改變LDL-

13、C水平 (mg/dL),LDL目標(biāo)值(mg/dL),危險(xiǎn)性分層,,,,,,,,,,,,冠心病危險(xiǎn)性相當(dāng)疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化疾病，糖尿病，多危險(xiǎn)因素10年危險(xiǎn)性>20%,歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)指南對(duì)LDL-C的治療建議,LDL-C,目標(biāo),(mg/dl),冠心病總危險(xiǎn),mmol/L,mg/dL,輕度增高,4-4.5,155-175,中度增高,3.5-4,135-155,重度增高,3-3.5,115-135,資料來(lái)源： 國(guó)際工作組，歐洲

14、動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)指南, 1993,,,,,,,,,,,中國(guó)血脂異常防治建議,高脂血癥的分類一、從臨床上，可以簡(jiǎn)單地分為以下四類： 高膽固醇血癥：血清TC水平增高 混合型高脂血癥：血清TC與TG水平均增高 高甘油三酯血癥：血清TG水平增高 低高密度脂蛋白血癥：血清HDL-C水平減低二、按病因高脂血癥可分為： 原發(fā)性高脂血癥 繼發(fā)性高脂血癥：常見(jiàn)的病因?yàn)椋禾悄虿?、甲?腺機(jī)能低下、 腎病綜合癥,中華心血

15、管病雜志 1997;25;.,中國(guó)血脂異常防治建議,高脂血癥治療步驟1. 血脂異常對(duì)象的檢出。2. 判斷血脂水平及類型。3. 要據(jù)臨床上是否已有冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾 病及有無(wú)危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平，全面評(píng)價(jià)，決定治 療措施及血脂目標(biāo)水平。4. 分清原發(fā)性或繼發(fā)性高脂血癥，屬后者則診治其原發(fā)病。5. 決定飲食治療和生活方式調(diào)節(jié)的需要并給予指導(dǎo)。6. 決定藥物治療的需要，藥物選擇。7. 防

16、治進(jìn)程監(jiān)測(cè)。Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.3.,中國(guó)血脂異常防治建議,血脂檢查血清TC：5.20mmol/L (200mg/dL)以下合適范圍5.23 - 5.69mmol/L (201 - 219mg/dL) 邊緣升高5.72mmol/L (220mg/dL)以上升高血清LDL-C：3.12mmol/L

17、 (120mg/dL)以下合適范圍3.15- 3.61mmol/L (121- 139mg/dL) 邊緣升高3.64mmol/L (140mg/dL)以上升高血清 HDL-C：1.04mmol/L (40mg/dL)以上合適范圍0.91mmol/L (35mg/dL)以下減低血清TG：1.70mmol/L (

18、150mg/dL)以下合適范圍1.70mmol/L (150mg/dL)以上升高Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.3.,,,中國(guó)血脂異常防治建議高脂血癥患者開(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值,飲食療法開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn),藥物療法開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn),治療目標(biāo)值,動(dòng)脈粥樣,c,(-),其它危險(xiǎn),因子,(-),TC,＞,5.72mmol/L,(220,mg/dL,),LDL-C,＞,3.64,,

19、mmol/L,(140 mg/,dL),TC,＞,6.24,mmol/L,(240,mg/dL,),LDL-C,＞,4.16,,mmol/L,(160 mg/,dL),TC,＜,5.72mmol/L,(220,mg/dL,),LDL-C,＜,3.64,,mmol/L,(140 mg/,dL),動(dòng)脈粥樣,硬化病,(-),其它危險(xiǎn),因子,(+),TC,＞,5.20mmol/L,(200,mg/dL,),LDL-C,＞,3.12,,mmol/

20、L,(120 mg/,dL),TC,＞,5.72mmol/L,(220,mg/dL,),LDL-C,＞,3.64,,mmol/L,(140 mg/,dL),TC,＜,5.20mmol/L,(200,mg/dL,),LDL-C,＜,3.12,,mmol/L,(120 mg/,dL),動(dòng)脈粥樣,硬化病,(+),TC,＞,4.68,mmol/L,(,180mg/dL,),LDL-C,＞,2.60,,mmol/L,(100 mg/,dL),,T

21、C,＞,5.20mmol/L,(200,mg/dL,),LDL-C,＞,3.12,,mmol/L,(120 mg/,dL),TC,＜,4.68,mmol/L,,(,180mg/dL,),LDL-C,＜,2.60,,mmol/L,(100 mg/,dL),,中國(guó)血脂異常防治建議,高脂血癥的防治措施非藥物治療措施： 包括飲食和其他生活方式的調(diào)節(jié)，用于預(yù)防血脂過(guò)高，也是高脂血癥治療的基礎(chǔ)。飲食調(diào)節(jié) 適用于預(yù)防和治療對(duì)象。

22、 目的： 保持合適的體重，降低過(guò)高的血脂，兼顧其他不 健康的飲食結(jié)構(gòu)，如限制食鹽量。 方式： 控制總熱卡量 減低脂肪，尤其膽固醇和飽和脂肪酸的攝入量 適當(dāng)增加蛋白和碳水化合物的比例 減少飲酒或戒烈性酒其他非藥物治療措施：包括運(yùn)動(dòng)鍛煉和戒煙。Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25

23、 No.3.,中國(guó)血脂異常防治建議,高脂血癥的防治措施藥物治療措施：一級(jí)預(yù)防：適用于不能進(jìn)行飲食及非調(diào)脂藥治療或進(jìn)行后療效不 滿意的對(duì)象，以TC與LDL-C水平為判斷基礎(chǔ)。 無(wú)冠心病危險(xiǎn)因子者TC>6.24mmol/L　　(240mg/dl)， LDL-C>4.16mmol/L　(160mg/dl)有冠心病危險(xiǎn)因子者 TC>5.72mmol/L　　

24、(200mg/dl)， LDL-C>3.64mmol/L　(140mg/dl)二級(jí)預(yù)防：　　　　　　　　　　　TC>5.20mmol/L　　(200mg/dl)　　　　　　　　　　　　LDL-C>3.12mmol/L　(120mg/dl)Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.3.,治療性生活方式改變,治療性生活方式改變包括:

25、 飲食治療 保持合適體重 適當(dāng)體力活動(dòng),生活方式改變基本措施,飲食 控制總熱量攝入 減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入 增加植物性不飽和脂肪酸攝 增加粘性可溶性纖維攝入 減少鹽的攝入 控制體重, 保持合適的BMI 增加體育活動(dòng) 戒煙 限制酒精攝入,禁烈性酒,飲食治療,按實(shí)際體重與理想體

26、重比較,決定每天飲食總熱卡數(shù)降低飲食中總脂質(zhì),使占總熱卡的20%-30%降低飽和脂肪酸，使<7%總熱卡, 膽固醇<200g/天使多不飽和脂肪酸達(dá)10%總熱卡,單不飽和脂肪酸達(dá)20%總熱卡碳水化合物占總熱卡的50%-60%蛋白質(zhì)約占總熱卡的15%纖維素每天20-30g限制酒精攝入,體育活動(dòng)的益處,減輕體重增加 HDL-C降低甘油三酯控制血糖控制高血壓,吸煙,高達(dá)25%可避免的心血管死亡與吸煙有關(guān)可引起

27、LDL-C 氧化修飾可增加血管收縮可損傷動(dòng)脈壁的內(nèi)皮層,血脂異常的藥物治療,應(yīng)考慮的問(wèn)題：治療目標(biāo)藥物降脂作用機(jī)制藥物的其他作用聯(lián)合治療,降脂藥物的選擇：一線藥物,樹(shù)脂（膽酸螯合物）－　考來(lái)烯胺－　考來(lái)替泊煙酸 － 煙酸 － 阿西莫司貝特類（纖維酸衍生物）－　吉非羅齊－　環(huán)丙貝特－　非諾貝特－ 氯貝特－　苯扎貝特他汀類（HMG-CoA 還原酶抑制劑）－　洛伐他汀－　氟伐他汀

28、－　普伐他汀—　阿托伐他?。⌒练ニ?－ 西立伐他汀,藥物L(fēng)DL-CHDL-CVLDL-C膽酸螯合物 清除中度 分泌煙酸 合成合成 合成纖維酸衍生物 中度 合成 清除HMG-CoA還原酶 清除中度 清除抑制劑 (他汀)

29、 合成,降脂藥物對(duì)脂蛋白的代謝影響,Levy et al. Circulation. 1993;87:III45-III53.,,,,,,,,,,,,,,樹(shù)脂類 (膽酸螯合劑),藥物： 考來(lái)烯胺 （4g), 考來(lái)替泊 (5g), 劑量： 考來(lái)烯胺 16-24 g/日；考來(lái)替泊20-30 g/日 分 2劑目標(biāo)：

30、 LDL-C?15- 30 ％, HDL-C?3 -5％, TG不變或?適應(yīng)癥： 家族性高膽固醇血癥，家族性混合性高脂血癥副反應(yīng)： 便秘，胃腸道不適，腸道吸收藥物減少禁忌證：　　?。裕沁^(guò)高作用： 阻止腸肝膽酸循環(huán)， 增加 LDL受體數(shù)量藥物相互作用：減少酸性藥物的吸收聯(lián)合用藥： 煙酸，貝特類，他汀類研究： L

31、RC-CPPT; NHLBI Type II; CLAS; FATS; STARS,,膽酸鰲合物對(duì)脂質(zhì)代謝的影響,,,,,,,,,LDL,LDL,LDL,LDL,LDL,乙酰輔酶A,膽固醇,膽酸,膽固醇,膽酸,,,,,,,,正常,膽酸樹(shù)脂,,,,血漿,肝細(xì)胞,腸,,,乙酰輔酶A,煙酸（Niacin),藥物： 煙酸 (100，500mg)， 緩釋劑 (SR)劑量： 1．5-３ g/日, 分 2-4劑；緩釋劑１－２ｇ

32、／日目標(biāo)： 　　 LDL-C?5－２5％, HDL-C ? 15－３5％，TG? 20－50％ 適應(yīng)癥： 除 I 型外的所有高脂血癥禁忌證：　　　慢性肝病，痛風(fēng), 糖尿病，高尿酸血癥，潰瘍病　副反應(yīng)： 潮紅，瘙癢，皮膚干燥，十二指腸潰瘍，胃腸道不適， 黑棘皮病，胃酸增加，空腹血糖升高,　ALT/AST高 作用： 抗脂肪分解

33、，肝膽固醇合成減少， 乳糜微粒/VLDL/LDL分解代謝增加藥物相互作用：ß-阻滯劑，非甾體類鎮(zhèn)痛藥, 磺脲類，他汀類聯(lián)合用藥： 樹(shù)脂類，貝特類研究： CDP, CLAS, FATS,IV,煙酸對(duì)血脂代謝的影響,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,煙酸

34、,VLDL合成,B-100,C-II,E,B-100,C-II,E,B-100,E,B-100,LDL受體,LDL受體,肝,LDL,IDL,外周細(xì)胞,肝脂酶,VLDL,脂蛋白脂酶,游離脂肪酸,VLDL 殘?bào)w,脂蛋白脂酶,游離脂肪酸,煙酸對(duì)LDL-C的影響,McKinney. JAMA 1994;271:672,IR(即釋)SR(緩釋),% LDL-C改變,,,500 1000 1500 2000 3000,煙酸

35、劑量 mg/d,-5.8% -11.9% -21.9% -32.5% -50%-1.9% -6.3% -13.7% -16.1% -21.7%,煙酸對(duì)甘油三酯的影響,McKinney. JAMA 1994;271:672,% 甘油三酯改變,,,500 1000 1500 2000 3000,煙酸劑量 mg/d,-6.6%

36、 -6.7% -25.2% -30.2% -41.1%-11.2% -28.9% -30.2% -39.0% -41.6%,IR(即釋)SR(緩釋),煙酸對(duì)HDL-C的影響,McKinney. JAMA 1994;271:672,% HDL-C 改變,,,500 1000 1500 2000 3000,煙酸劑量 mg/d

37、,-1.8% 2.3% 12.5% 17.2% 9.4%8.6% 25.3% 29.8% 31.1% 35%,IR(即釋)SR(緩釋),貝特類（纖維酸衍生物）Fibrates,藥物： 吉非羅齊（300, 500mg), 非諾貝特(100, 200mg), 苯扎貝特 (200, 400mg), 環(huán)丙貝特 (100m

38、g), 氯貝特 (500mg) 劑量： 吉非羅齊（1.2g/日，分兩劑）;非諾貝特100mg TID (或 200mg 微?；?QD);苯扎貝特200mg TID 或 400mg QD; 環(huán)丙貝特 100mg/日;氯貝特2g/日 目標(biāo)： LDL-C ?5－20％或? ，HDL-C?10－20％, TG?20－50％ 適應(yīng)癥： 家族

39、性高甘油三酯血癥或混合性高脂血癥 (III型或IV型)禁忌證：　　 嚴(yán)重腎病或肝病　 副反應(yīng)： 胃腸道不適，肌痛，膽石，CK升高作用： 脂蛋白脂酶 , 糞固醇分泌 ， 肝VLDL合成/分泌 ， 激素敏感脂酶 藥物相互作用：華法令，口服避孕藥，他汀類聯(lián)合用藥： 樹(shù)脂，煙酸, 他汀類研究： CDP, WHO, HHS,

40、 BECAIT, VA-HIT,,,,,貝特類的作用機(jī)制,PPAR：Peroxisome Proliferator Activated Receptor過(guò)氧化物酶體增殖體激活受體SR-B1:B族1型清道夫受體,肝PPAR?,非諾貝特,脂肪細(xì)胞脂溶,肝細(xì)胞游離脂酸攝取,Apo CIII,Apo CII,Apo AI,血漿脂蛋白脂酶,游離脂肪酸流,胰島素抵抗,血管細(xì)胞因子生成,肌肉游離脂肪酸攝取,肌肉葡萄糖攝取,,,,,,,,,,,,,,

41、,,,,,,,,,脂肪酸運(yùn)輸分子,SR-B1逆向運(yùn)輸?shù)鞍?,,,,Fruchart. Clinician 2000;18;19,吉非羅齊對(duì)血脂代謝的影響,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,VLDL合成,B-100,C-II,E,B-100,C-II,E,B-100,E,B-100,LDL受體,LDL受體,肝,LDL,IDL,外周細(xì)胞,肝脂

42、酶,VLDL,脂蛋白脂酶,游離脂肪酸,VLDL 殘?bào)w,脂蛋白脂酶,游離脂肪酸,,,,吉非羅齊,,赫爾辛基心臟研究不同TG和LDL-C/HDL-C比例者冠心病發(fā)生率,美國(guó)退伍軍人HDL干預(yù)試驗(yàn)(VA-HIT) 結(jié)果,Rubins HB et al. N Engl J Med 1999;341:410-418.,,,,,,,,,,,,,,,,,,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,10,,,,,,,,,,,,,

43、,,,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,變化幅度 %,相對(duì)危險(xiǎn)性減低 %,HDL-C,TG,LDL-C,非致死心梗或冠心病死亡 (p=.006),中風(fēng)(NS),總死亡 (NS),冠心病死亡 (NS),非諾貝特與安慰劑比較,貝特類特點(diǎn)：,特點(diǎn)：降低TG 和脂蛋白臨床試驗(yàn)中減少危險(xiǎn)性降低餐后血糖增加有保護(hù)作用的HDL-C將小而密的LDL轉(zhuǎn)變?yōu)榇蟮母懈×Φ念w?？捎行Ы档蚅DL-C降低纖維蛋白原降低P

44、AI-1（纖溶酶原激活抑制物）發(fā)展：針對(duì)其他致動(dòng)脈粥樣硬化因素對(duì) 2型糖尿病患者的可能臨床益處與他汀類互補(bǔ)：聯(lián)合治療,他汀類 (HMG輔酶A還原酶抑制劑),藥物： 洛伐他汀20-80mg/日, 普伐他汀20-40mg /日 辛伐他汀10-40mg/日，氟伐他汀20-80mg/日 阿托伐他汀 10-80mg/日,西立伐他汀0.2-0.4mg/日劑量： 每日下午（qPM

45、),或臨睡前(qHS), 或 BID目標(biāo)： LDL-C? 18-55%, HDL-C ?5-15% ，TG ?7-30% 適應(yīng)癥： 高膽固醇血癥或混合型高脂血癥副反應(yīng)： 皮疹，肌痛，疲勞，頭痛，CK升高，ALT／AST升高禁忌證：　　 活動(dòng)性或慢性肝病　作用： 降脂作用：膽固醇合成減少，LDL受體增加 非降脂作用藥物相互作用： 環(huán)胞菌素，貝特類，

46、煙酸，紅霉素，抗真菌藥聯(lián)合用藥： 樹(shù)脂，（貝特類，煙酸）研究： FATS, MARS, CCAIT, PLAC II, PLAC I, MAAS, REGRESS, 4S, KAPS, WOSCOPS, CARE, LIPID,LCAS,AF/TexCAPS,HMG-CoA還原酶的作用機(jī)理,Science 1986; 231:34-47,無(wú)藥物,HMG CoA還原酶抑制劑,血漿,血漿,LDL,LDL,LDL

47、,LDL,肝,肝,腸,腸,他汀類的非降脂抗粥樣硬化作用,改善內(nèi)皮功能Improved endothelial function減輕炎癥Reduced inflammation穩(wěn)定斑塊Plaque stabilisation抑制脂蛋白氧化Inhibited lipoprotein oxidation改善糖耐量Improved glucose tolerance減低血小板粘性Reduced platelet stickiness

48、改變血液流變學(xué)Altered rheology,HMG CoA還原酶抑制劑的非降脂 抗動(dòng)脈粥樣硬化作用,非降脂作用 可以解釋他汀類的一些早期作用 ? Nitric oxide 生成 ? Endothelin 生成 ? 血粘度和紅細(xì)胞硬度 非降脂作用 可以在急性事件時(shí)提供保護(hù) ? 血小板聚集 ? 組織因子表達(dá) ? 移植體排異伴血流動(dòng)力學(xué)失常 ? 斑塊穩(wěn)定性非降脂作用 可以提供長(zhǎng)

49、期俾益 抗炎與穩(wěn)定斑塊作用 抗氧化作用與防止泡沫細(xì)胞形成 降壓作用,洛伐他汀 辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀 阿托伐他汀 西立伐他汀吸收%316034>90->95生物利用度%20520301260 消除半衰期hr32 1-3 1 14 2-

50、3 蛋白結(jié)合率%>95 95 50 >98 >98 >99代謝酶 CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 CYP2C9 CYP3A4 CYP3A4

51、 CYP2C8,,他汀類的藥代動(dòng)力學(xué),* FDA 未批準(zhǔn).,阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀西立伐他汀TCLDL-C—102020　　　　40　　　　0.2222710204040800.4 273420408032414080

52、374880160*4255,藥物劑量 (mg) 降低 %,,,他汀類降脂療效對(duì)比,Roberts WC. Am J Cardiol. 1997;80:106-107.Stein E et al. J Cardiovasc Pharmacol Therapeut. 1997;2:7-16.,食物 華法令 地高辛 環(huán)孢素A 西米替汀 抗酸劑 洛伐他汀

53、 有 有 無(wú) 有 辛伐他汀 無(wú) 有 有 有 普伐他汀 無(wú) 無(wú) 無(wú) 無(wú) 無(wú) 無(wú) 氟伐他汀 無(wú)

54、 無(wú) 有 有 有 阿托伐他汀 無(wú) 無(wú) 有 無(wú) 無(wú) 西立伐他汀 無(wú) 無(wú) 無(wú) 有

55、 無(wú) 無(wú),,他汀類的藥物相互作用,* 明顯比阿托伐他汀10mg 差 (P<0.02).? 明顯比阿托伐他汀20mg 差 (P<0.01).? 所有相同劑量水平阿托伐他汀降得更低 (P?0.01).Jones P et al. Am J Cardiol. 1998;81:582-587.,CURVES 研究: 他汀類降LDL-C療效比較,平均 LDL-C 降低 %,*最常用處方劑量。

56、Source: IMS NPA Plus?, December 1996.? 均明顯較阿托伐他汀10 mg療效差 (P<0.01).Jones PH et al. Am J Cardiol. 1998;81:582-587.,CURVES 研究: 降低 LDL-C 療效比較,Dart A et al. Am J Cardiol. 1997;80:39-44.,*P<0.05 對(duì)比阿托伐他汀.,達(dá)到 LDL-C 目標(biāo)

57、值 (<130 mg/dL)病人比例%,達(dá)到 NCEP LDL-C治療目標(biāo)值:阿托伐他汀 對(duì)比 辛伐他汀,,,阿托伐他汀 10 mg,普伐他汀 20 mg,Bertolini S et al. Atherosclerosis. 1997;130:191-197.,*P<0.05 比較阿托伐他汀.,達(dá)到 NCEP LDL-C治療目標(biāo)值:阿托伐他汀 對(duì)比 普伐他汀,達(dá)到 LDL-C 目標(biāo)值 (<130 mg/d

58、L)病人比例%,Davidson M et al. Am J Cardiol. 1997;79:1475-1481.,,,,,,,,,,,,-36,1*,-27*,-40,-30,-20,-10,0,10,,,,,,,,,,,,74,55,7,0,20,40,60,80,100,*P2危險(xiǎn)因素) 67% vs 42% <100 mg/dL (CHD) 18% vs 3%,達(dá)到 LDL-C 目標(biāo)值 (<130 mg/dL

59、)病人比例%,達(dá)到 NCEP LDL-C治療目標(biāo)值:阿托伐他汀對(duì)比洛伐他汀,Bakker-Arkema RG et al. JAMA. 1996;275:128-133.,第四周血脂水平平均變化 %,*P<0.05 對(duì)比安慰劑.?P<0.05 vs 5-mg 劑量.,第四周血脂水平變化%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-9,-1,6,9,-32,13,-46,-41,12,-17,-26,-33,-50,

60、-40,-30,-20,-10,0,10,20,*,基線值TG=603 mg/dL,基線值LDL-C=119 mg/dL,基線值HDL-C=32 mg/dL,TG,LDL-C,HDL-C,*,*,*?,*?,*,阿托伐他汀對(duì)高甘油三酯血癥患者血脂水平的影響,,,Marais AD et al. 12th DALM Symposium; November 7-10, 1995.,,,,,,,,,,,,,,,-22,-35,-17,

61、-3,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,辛伐他汀,LDL-C降低 %,受體陰性 (N=2)LDL-C基礎(chǔ)值: 498 mg/dL(12.9 mmol/L),受體功能低下 (N=6)LDL-C基礎(chǔ)值: 521 mg/dL(13.5 mmol/L),他汀治療對(duì)純合子家族性高膽固醇血癥患者 LDL-C的療效,阿托伐他汀,Marais AD et al. Arterioscler Thromb Vasc Bi

62、ol. 1997;17:1527-1531.,% +,第 6周血脂水平改變 %,*P<0.001.?P<0.01.,他汀治療對(duì)雜合子家族性高膽固醇血癥患者LDL-C的療效,血脂異常的聯(lián)合治療,嚴(yán)重高膽固醇血癥(↑LDL-C)樹(shù)脂+他汀類樹(shù)脂+煙酸樹(shù)脂+他汀類+煙酸混合型高脂血癥(↑LDL-C，↑TG，±↓HDL-C)樹(shù)脂+貝特類樹(shù)脂+煙酸他汀類+貝特類或煙酸嚴(yán)重的高甘油三酯血癥(↑VLDL

63、77;乳糜微粒)貝特類+煙酸Omega-3脂肪酸炔諾酮乙酸,高膽固醇血癥：治療方案,治療性生活方式改變（減輕體重，體力活動(dòng)，戒煙，限制飲酒）上述治療不滿意時(shí)用藥物治療選用他汀類，或樹(shù)脂類，治療不滿意時(shí)可用該二類藥物聯(lián)合治療,高甘油三酯血癥：治療方案,治療性生活方式改變（減輕體重，體力活動(dòng)，戒煙，限制飲酒）上述治療不滿意時(shí)用藥物治療選用貝特類，或煙酸,混合性高脂血癥：治療方案,治療性生活方式改變（減輕體重，體力活動(dòng)，戒煙，限

64、制飲酒）上述治療不滿意時(shí)用藥物治療如以TG增高為主，選用貝特類或煙酸如以LDL-C或TC增高為主，選用他汀類LDL-C/TC和TG均顯著增高者可用聯(lián)合治療,低高密度脂蛋白血癥：治療方案,治療性生活方式改變（減輕體重，體力活動(dòng)，戒煙，限制飲酒）上述治療不滿意時(shí)用藥物治療選用貝特類，或煙酸, 治療不滿意時(shí)可用該二類藥物聯(lián)合治療注意是否合并高甘油三酯血癥,糖尿病合并高脂血癥：治療方案,常為高甘油三酯,低高密度脂蛋白,及高小而密