hp治療新進(jìn)展

1、幽門(mén)螺桿菌感染處理當(dāng)今觀念,概述,,Hp的發(fā)現(xiàn)是過(guò)去20年中最重要的醫(yī)學(xué)事件Hp研究成果改變了慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌病因的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致防治策略發(fā)生根本變革2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)?lì)C發(fā)給發(fā)現(xiàn)Hp的科學(xué)家馬歇爾和沃倫Hp感染治療的研究成為臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn),諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者 馬歇爾和沃倫,幽門(mén)螺旋桿菌 Hp,,Helicobacter pylori Hp,Hp在胃內(nèi)定植并生存,Hp通過(guò)其獨(dú)特的帶鞭毛的形態(tài)結(jié)構(gòu)能在胃內(nèi)穿過(guò)

2、粘液層移向胃粘膜Hp分泌的黏附素及產(chǎn)生的適應(yīng)性酶和蛋白有利于其在胃腔酸性環(huán)境的胃粘膜定植生存Hp之所以能在胃的酸性環(huán)境中生存是因?yàn)槠潆迕富钚苑浅８唠迕缚蓪⒋嬖谟谖敢褐械哪蛩剞D(zhuǎn)化為堿性的氨和二氧化碳，從而保持細(xì)菌周圍中性環(huán)境,Hp發(fā)病機(jī)制,定植后的Hp可產(chǎn)生多種毒素和有毒性作用的酶破壞胃、十二指腸粘膜屏障，使機(jī)體產(chǎn)生炎癥和免疫反應(yīng)損傷粘膜屏障，最終導(dǎo)致一系列疾病的發(fā)生循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明Hp感染是發(fā)生慢性胃炎，十二指腸及胃潰瘍，胃癌，

3、胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT）4種上消化道疾病發(fā)生的輔助因子Hp感染人群中臨床結(jié)局差異很大，絕大多數(shù)Hp感染者從未發(fā)病,Hp感染的流行病學(xué),Hp是世界各地最常見(jiàn)感染性疾病病原之一許多研究表明，Hp感染后能導(dǎo)致胃炎和消化性潰瘍病的發(fā)生人是目前唯一被確認(rèn)的Hp傳染源人與人之間密切接觸口-口和糞-口傳播是Hp主要傳播途徑Hp感染通常在出生后的最初數(shù)年內(nèi)發(fā)生，而且有無(wú)限期持續(xù)存在的趨勢(shì)，很少自發(fā)清除，除非得到治療,Hp感染的流

4、行病學(xué),全世界自然人群中至少50%感染Hp社會(huì)地位低、經(jīng)濟(jì)落后、居住環(huán)境差、文化低，不良衛(wèi)生習(xí)慣與Hp感染呈正相關(guān)我國(guó)屬Hp高感染率國(guó)家一項(xiàng)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果我國(guó)Hp感染率為40-90%，平均59%，最低地區(qū)是廣東省42%，最高西藏90%,H.pylori感染治療的目標(biāo),抗菌治療的目標(biāo)根除H.pylori，防止復(fù)發(fā)根除標(biāo)準(zhǔn) 根除（eradication）是指抗菌治療停藥4周后Hp仍保持陰性清除（clear）

5、 H.pylori陽(yáng)性病例抗菌治療結(jié)束時(shí)Hp消失，但停藥4周內(nèi)重新出現(xiàn),H.pylori感染的診斷,診斷方法侵入性 依賴胃鏡取粘膜檢測(cè)快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）胃粘膜組織切片染色鏡檢細(xì)菌培養(yǎng)基因檢測(cè)（PCR，寡核苷酸探針雜交）免疫快速尿素酶試驗(yàn)（IRUT）,H.pylori感染的診斷,非侵入性不依賴胃鏡檢查C13-或C14-呼氣試驗(yàn)（UBT）糞便H.pylori抗原（HpAS）檢測(cè)血清和分泌物（唾液、尿液）抗體檢測(cè)

6、,Hp的檢測(cè)方法-侵入性方法,快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）快速、方便、經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)確性〉90%（1h內(nèi)）臨床診斷H.pylori感染的首選方法RUT試驗(yàn)陽(yáng)性足已開(kāi)始根除治療有假陰性的可能,Hp檢測(cè)-侵入性,組織學(xué)檢查直接觀察Hp Warthin-Starry等特殊染色，能提高檢出率,胃粘膜表面的Hp(銀染色）,Hp的檢測(cè)方法-侵入性方法,H.pylori培養(yǎng) 診斷Hp金標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用高、費(fèi)時(shí)，用于科研多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）極高的敏

7、感性和特異性，不經(jīng)濟(jì)，用于科研,Hp的檢測(cè)方法-非侵入性方法,C13-或C14-尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）無(wú)需做胃鏡，痛苦小準(zhǔn)確性〉95%準(zhǔn)確、實(shí)用，臨床易開(kāi)展根除治療后復(fù)查的首選方法,Hp的檢測(cè)方法-非侵入性方法,血清學(xué)試驗(yàn) 檢測(cè)血中Hp抗體價(jià)低，簡(jiǎn)便，宜大規(guī)模使用診斷準(zhǔn)確性較低，假陽(yáng)性率較高，對(duì)現(xiàn)癥感染診斷價(jià)值有限可用于流行病學(xué)研究，不適合臨床患者的處理 血清學(xué)在如下情況下可作為現(xiàn)癥感染消化性潰瘍出血胃MALT淋

8、巴瘤萎縮性胃炎近期或正在使用抗生素、PPI等藥物應(yīng)用,Hp的檢測(cè)方法-非侵入性方法,糞便Hp抗原檢測(cè)（HpSA）采集糞便標(biāo)本，簡(jiǎn)便，容易，適合大批量檢測(cè)診斷的特異性和敏感性較高方法繁瑣，費(fèi)用較高，糞便標(biāo)本必須貯存-20°C流行病學(xué)調(diào)查、兒童的檢測(cè)、消化不良或內(nèi)鏡檢查前、治療后的監(jiān)測(cè)都具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值,H.pylori感染的診斷標(biāo)準(zhǔn),Hp現(xiàn)癥感染胃粘膜組織RUT、組織切片染色、Hp培養(yǎng)三項(xiàng)中任意一項(xiàng)陽(yáng)性C1

9、3-或C14-呼氣試驗(yàn)（UBT）陽(yáng)性HpAS檢測(cè)陽(yáng)性血清Hp抗體檢測(cè)陽(yáng)性提示曾經(jīng)感染（Hp根除后抗體滴度在半年后降至正常），從未治療過(guò)可視為現(xiàn)癥感染？,Hp根除（eradication）標(biāo)準(zhǔn),在根除治療結(jié)束后至少進(jìn)行4周后Hp檢測(cè)仍保持陰性者符合下列3項(xiàng)之一者判斷Hp根除C13-或C14UBT陰性HpSA檢測(cè)陰性基于胃竇、胃體兩個(gè)部位取材的RUT均陰性,H.pylori感染的診斷,H.pylori檢測(cè)假陰性的問(wèn)題檢測(cè)手段的

10、敏感性不足出血性潰瘍、胃萎縮、MALT淋巴瘤近來(lái)或正在使用藥物特別是PPI/抗菌素在進(jìn)行H.pylori檢測(cè)診斷前（除血清學(xué)指標(biāo)） 要求停用有關(guān)藥物尤其是PPI2周,Hp感染治療的現(xiàn)狀,十多年的探索和臨床實(shí)踐證實(shí)了三聯(lián)療法根除Hp是較為理想的方案各國(guó)制訂Hp感染的方案醫(yī)師對(duì)方案的掌握程度并遵循與否？不同國(guó)家地區(qū)的區(qū)別？耐藥性問(wèn)題日漸突出臨床存在的問(wèn)題和困惑,Hp感染治療的關(guān)鍵,誰(shuí)應(yīng)該接受Hp根除治療？ Who

11、to treat？如何治療？How to treat？如何避免耐藥菌株的產(chǎn)生？,國(guó)內(nèi)外Hp診治共識(shí)意見(jiàn),歐洲Hp研究組的診治共識(shí)—國(guó)際上權(quán)威性的準(zhǔn)則MaastrichtⅡ-2000共識(shí)報(bào)告MaastrichtⅢ-2005共識(shí)報(bào)告中國(guó)2007年廬山共識(shí)意見(jiàn)（草案）,國(guó)內(nèi)外Hp診治共識(shí)意見(jiàn),2005年歐洲HP研究小組組織全世界26個(gè)國(guó)家50個(gè)學(xué)者進(jìn)行研討，對(duì)指南進(jìn)行更新根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的循證醫(yī)學(xué)模式，對(duì)推薦和支持的證據(jù)強(qiáng)度進(jìn)行了分

12、級(jí)，獲70%專家投票同意達(dá)成Maastricht Ⅲ-2005共識(shí)—Hp感染最新診治指南,推薦是基于五個(gè)等級(jí)的科學(xué)證據(jù)1、設(shè)計(jì)良好有恰當(dāng)對(duì)照的研究2、設(shè)計(jì)良好的定群或病例對(duì)照研究，稍有缺陷的研 究，或有說(shuō)服力的間接證據(jù)3、病例報(bào)道研究的系統(tǒng)回顧，或單項(xiàng)病理對(duì)照研究4、臨床經(jīng)驗(yàn)5、無(wú)充足證據(jù)可形成意見(jiàn),,Maastricht Ⅲ -2005共識(shí),指 征 （Hp陽(yáng)性）

13、 證據(jù)科學(xué)性DU/GU (活動(dòng)或不活動(dòng)， 包括有并發(fā)癥史者） 1胃MALT淋巴瘤 2萎縮性胃炎 2胃癌術(shù)后

14、 3胃癌患者的一級(jí)親屬患者 3患者希望治療（與患者的內(nèi)科醫(yī)師商討后）　　　　　 4,,,,根除治療指征,Maastricht Ⅲ -2005共識(shí),指 征 （Hp陽(yáng)性） 證據(jù)科學(xué)性功能

15、性消化不良 1服用NSAID 1胃食管反流病 （GERD） 2不明原因的缺鐵性貧血（IDA） 3特發(fā)性血小板減

16、少性紫癜（ITP） 3,,,,根除治療指征,Maastricht Ⅲ -2005共識(shí),PPI（RBC）bid + 克拉霉素 500mg bid +阿莫西林 1000 mg bid 或 甲硝唑 500mg bid, 療程最少一周,失敗,PPI bid + 鉍劑 120mg qid （）阿莫西林+甲硝唑 500mg tid + 四環(huán)素 500mg qid療程最少一周,,推薦的根除治療方案,一

17、線治療,二線治療,采取補(bǔ)救措施,,再次失敗,三線治療,Maastricht Ⅲ -2005共識(shí),Hp根治一線治療 PPI+C+A/M始終是被推薦的一線方案 療程7天以上，可獲更好療效甲硝唑耐藥菌株-PPI+C+A有優(yōu)勢(shì) 四聯(lián)治療是可選擇的一線治療,治療策略,Maastricht Ⅲ -2005共識(shí),Maastricht Ⅲ -2005共識(shí),治療策略,二線治療 一線治療失敗 含鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)療法為優(yōu) 無(wú)鉍劑 PP

18、I+A+T+M三線治療 PPI+A+左旋氧氟沙星 PPI+A+利福霉素，利福布丁補(bǔ)救治療 依據(jù)抗生素敏感試驗(yàn),根除治療適應(yīng)癥,中國(guó)廬山-2007共識(shí),PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+C(0.5g) +A(1.0g)PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ C(0.5g) +M(0.4g)/F0.1PPI （標(biāo)準(zhǔn)劑量） + B （標(biāo)準(zhǔn)劑量） +C(0.5g) +A(1.0g)PPI （標(biāo)準(zhǔn)劑量） + B （標(biāo)準(zhǔn)劑量） + C(0.5g)

19、+M(0.4g)/F0.1,一線治療,中國(guó)廬山-2007共識(shí),Hp根除治療方案,基本與Maastricht共識(shí)相仿，呋喃唑酮為我國(guó)特色,PPI （標(biāo)準(zhǔn)劑量） + B （標(biāo)準(zhǔn)劑量） +M(0.4g tid) + T(0.75bid) / T(0.5 tid) PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ B （標(biāo)準(zhǔn)劑量） + F(0.1g) +T(0.75 bid) / T(0.5 tid) PPI （標(biāo)準(zhǔn)劑量） + B （標(biāo)準(zhǔn)劑量） + F(0.1

20、g) + A(1.0g)PPI （標(biāo)準(zhǔn)劑量） +L（0.5qd )+A(1.0g),補(bǔ)救治療或再次治療,,中國(guó)廬山-2007共識(shí),Hp根除治療方案,療程,歐洲Maastricht共識(shí)意見(jiàn)一線方案療程至少為7天以上，14天的根除率優(yōu)于7天我國(guó)廬山共識(shí)療程7~10天，耐藥嚴(yán)重地區(qū)考慮療程延長(zhǎng)至14天由于Hp耐藥升高等因素，一線根除Hp方案的療效有不同程度下降，故療程不宜短于一周FD根除Hp的療程比消化性潰瘍要適當(dāng)延長(zhǎng),Hp根除治療后

21、復(fù)查方法與時(shí)機(jī),根除治療后的復(fù)查首選非侵入性方法，應(yīng)安排在完成治療后＞4周后進(jìn)行Hp陽(yáng)性病例抗菌治療結(jié)束時(shí)Hp檢測(cè)陰性，但停藥4周內(nèi)重新出現(xiàn)說(shuō)明Hp僅短暫清除（clear），根除治療失敗,Hp根除的指征及相關(guān)的觀點(diǎn),,未經(jīng)調(diào)查的消化不良Hp的“檢測(cè)和治療”在FD病人是一種合適的選擇,Maastricht Ⅲ -2005共識(shí),未經(jīng)調(diào)查的消化不良,年齡 < 45歲,排除GERD、 NSAID、 胃癌家族史、報(bào)警癥狀,Hp檢測(cè)

22、和治療,報(bào)警癥狀： 原因不明體重減輕 吞咽困難消化道出血或貧血 體檢發(fā)現(xiàn)異常,實(shí)施檢測(cè)和治療策略主要檢測(cè)方法 -----非侵入性UBT 或HpSA,,,,Maastricht Ⅲ -2005共識(shí),檢測(cè)和治療：在特定年齡人群中胃癌發(fā)病率低的西方實(shí)施，得到肯定；經(jīng)濟(jì)、有效、不做胃鏡；不能明確診斷,檢測(cè)和胃鏡檢查: 在胃癌高發(fā)地區(qū)應(yīng)實(shí)施，不優(yōu)于直接胃鏡檢查。經(jīng)濟(jì)學(xué)無(wú)優(yōu)勢(shì),直接胃鏡檢查：我國(guó)胃癌高發(fā)，胃鏡價(jià)低，首選,未經(jīng)調(diào)

23、查的消化不良,,,,Maastricht Ⅲ -2005共識(shí),Hp與NSAID Hp和NSAID相互獨(dú)立的危險(xiǎn)因子，兩因素共存增加消化性潰瘍出血的危險(xiǎn)性（6.13倍）根除Hp期望預(yù)防消化性潰瘍復(fù)發(fā)根除Hp對(duì)長(zhǎng)期服用NSAID者有益處，但不足以預(yù)防其相關(guān)潰瘍病復(fù)發(fā),Maastricht Ⅲ -2005共識(shí),Hp根除的指征及相關(guān)的觀點(diǎn),,,暴露于NSAID/Aspirin病人處理初次使用NSAID者 Hp根治可部分預(yù)防

24、DU和/出血長(zhǎng)期服用NSAID和PU/潰瘍出血者預(yù)防PU復(fù)發(fā)和/出血：PPI維持優(yōu)于Hp根治長(zhǎng)期服用Aspirin 并有顯著的臨床出血者應(yīng)檢測(cè)Hp，如陽(yáng)性應(yīng)接受Hp根治,Maastricht Ⅲ -2005共識(shí),Hp根除的指征及相關(guān)的觀點(diǎn),,,Hp與GERDHp感染率與GERD負(fù)相關(guān)根除Hp的藥物治療并不引起/加重GERDHp與萎縮性胃炎根除Hp防止萎縮性胃炎的發(fā)展，可能導(dǎo)致胃粘膜萎縮的逆轉(zhuǎn)，但對(duì)腸化的影響不肯定,Hp

25、根除的指征及相關(guān)的觀點(diǎn),Maastricht Ⅲ -2005共識(shí),Hp與PPI PPI過(guò)度抑酸可影響胃炎類型分布，偏向胃體為主胃炎長(zhǎng)期過(guò)度抑酸治療可能加速導(dǎo)致萎縮性胃炎的特定腺體消失過(guò)程Hp與缺鐵性貧血在伴有不可解釋的缺鐵性貧血，應(yīng)該尋求有無(wú)Hp感染并進(jìn)行治療,Maastricht Ⅲ -2005共識(shí),Hp根除的指征及相關(guān)的觀點(diǎn),Hp與缺鐵性貧血可能機(jī)制 慢性糜爛性胃炎的隱性失血 慢性胃炎低酸或無(wú)酸所致的鐵吸收減少

26、細(xì)菌對(duì)鐵的攝取或利用增加根除Hp可逆轉(zhuǎn)無(wú)癥狀胃炎IDA 和提高鐵吸收,Maastricht Ⅲ -2005共識(shí),Hp根除的指征及相關(guān)的觀點(diǎn),Hp與ITPITP患者由較高的Hp感染率根除Hp可誘導(dǎo)顯著的血小板應(yīng)答不明原因的ITP因檢測(cè)Hp感染并行根除治療可能機(jī)制為存在相關(guān)交叉抗原,Maastricht Ⅲ -2005共識(shí),Hp根除的指征及相關(guān)的觀點(diǎn),,胃癌的預(yù)防,,Hp根治防止胃粘膜癌前病變（腸化、胃粘膜萎縮）的發(fā)展Hp的根

27、治減少胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)根除Hp的時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在癌前病變（萎縮、腸化生）發(fā)生前,Maastricht Ⅲ -2005共識(shí),Hp根除失敗原因,Hp耐藥菌株的發(fā)生率不斷上升抗生素治療后慢性胃炎胃粘膜中發(fā)現(xiàn)球形Hp-抗生素不敏感Hp再感染流行病學(xué)調(diào)查與生活環(huán)境、生活習(xí)慣相關(guān)經(jīng)濟(jì)狀況和衛(wèi)生條件文化程度低，居住擁擠，水源不潔治療不規(guī)范根治前運(yùn)用PPI/H2RAHp菌株宿主因素,Hp感染耐藥性問(wèn)題,細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性Hp根除中最大

28、難題，治療失敗主要原因尤其是硝基咪唑類，在亞洲高于西方我國(guó)人群中感染的Hp對(duì)甲硝唑的耐藥率已達(dá)到50%～70%推薦的PPI三聯(lián)療法對(duì)甲硝唑耐藥者的療效低于20%克拉霉素耐藥不斷增加阿莫西林和四環(huán)素耐藥較少,Hp感染耐藥性問(wèn)題,我國(guó)2005~2006年16省市多中心協(xié)作Hp 對(duì)甲硝唑耐藥50~100%（73.3%）Hp對(duì)克拉霉素耐藥0~40%（23.9%）Hp阿莫西林耐藥0~2.7%,Hp,Hp,如何避免耐藥菌株的產(chǎn)生,嚴(yán)

29、格掌握Hp根除治療的適應(yīng)癥按照正規(guī)方案，聯(lián)合用藥，避免單一用藥使用鉍劑/RBC方案可減少耐藥發(fā)生，四聯(lián)療法使用微生態(tài)制劑減少細(xì)菌負(fù)荷量，減少抗生素副作用,如何避免耐藥菌株的產(chǎn)生,在我國(guó)盡量避免甲硝唑?qū)Χ啻沃委熓≌呖煽紤]停藥一段時(shí)間（2~3月或半年）使細(xì)菌恢復(fù)活躍狀態(tài)，以便根除Hp再次治療前做藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素避免用對(duì)Hp耐藥的抗生素開(kāi)發(fā)新的方案,根治Hp新方法,補(bǔ)救措施PPI bid + A1.0 g bid +

30、 Rifabutin 300 mg/dPPI bid + A1.0 g bid + 左旋氧氟沙星500 mg/d 14天標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案治療失敗者，根除率達(dá)80%PPI bid + A1.0 g bid + 莫西沙星500 mg/d 14天標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案治療失敗者，根除率達(dá)80%應(yīng)用呋喃唑酮替代甲硝唑作為二線療法,（利福布丁）,根治Hp新方法,序貫治療 10天療法PPI+阿莫西林5dPPI+克拉霉素+甲硝唑 5d包括Hp

31、疫苗中西醫(yī)結(jié)合,提高患者治療依從性,治療依從性是影響根除率的重要因素之一向患者講解根除Hp的重要性患者知情其可能發(fā)生的不良反應(yīng)治療前癥狀較嚴(yán)重影響根除治療的依從性可先行對(duì)癥治療，癥狀緩解后再行根除Hp治療,小結(jié),Maastricht Ⅲ-2005共識(shí)意見(jiàn)是最新國(guó)際權(quán)威性Hp感染處理指南廬山2007共識(shí)意見(jiàn)是我國(guó)當(dāng)前診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性是Hp根除中的難點(diǎn)掌握Hp根除的適應(yīng)癥熟悉Hp根治的正規(guī)方案，合理選擇個(gè)體