肺栓塞診斷治療及新進展

1、,肺栓塞 （pulmonary embolism，PE）,1,名詞與基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism, PE）肺血栓栓塞癥（pumonary thromboembolism, PTE）肺梗死（pulmonary infarction, PI）深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）,,2,

2、肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型。,3,肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后

3、，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大面積PTE(massive PTE): 1、休克或低血壓 2、SBP<90ｍｍＨｇ,較基礎(chǔ)值下降幅度≥40ｍｍＨｇ,持續(xù)15min以上 3、排除其他因素血壓下降。非大面積PTE(nonmassive PTE): 不符合以上大面積ＰＴＥ標準的ＰＴＥ。次大面積PTE(submassive PTE)亞型。 1、超聲心動圖有右心室運動功能減弱 2、右心功能

4、不全體征,4,深靜脈血栓栓塞癥(deep venous thrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venous thromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。,5,發(fā)病概況 國外發(fā)病率高美國：每年約 70

5、萬人患肺栓塞。法國：年發(fā)病數(shù) > 10萬英國：住院PTE 6.5萬/年每年死于肺栓塞者約占死亡人數(shù)的10 －15％，在臨床死亡原因中，僅次于心腦血管疾病及腫瘤，肺栓塞位居第三位，,6,流行病學,肺血栓栓塞是常見病PTE的特點是四高： 高發(fā)病率，AMI的1/3～1/2 高誤、漏診率，70% ～ 90% 高死亡率，20% ～ 30% 高致殘率誤診原因認識不足、診斷技術(shù)應(yīng)用不當—漏、誤

6、診,7,流行病學情況,臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％。,516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸,生存率 復(fù)發(fā)率 抗凝治療組 92% 16%非抗凝治療組 42% 55%,,,,8,栓子的來源和性質(zhì)(1)深靜脈血栓 (2)右心房或右心室血栓 (3)感染性病灶(4)腫瘤：瘤栓 (5)脂肪栓：下肢長骨骨折所致多見 (6)羊

7、水栓 (7)空氣栓。,9,VTE常見獲得性危險因素,10,血栓來源下腔靜脈徑路 最多見上腔靜脈徑路右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā), 雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè),11,病理及病理生理(1) 急性巨大肺栓塞 (2) 急性次巨大肺栓塞 (3) 中等肺栓塞(4) 小肺動脈栓塞,12,（一）對肺循環(huán)血流動力學的影響１）機械阻塞作用２）神經(jīng)體液因素３）壓力感受器４）嚴重低氧血癥,13,對心臟及

8、體循環(huán)的影響,１）急性肺源性心臟?。玻┬菘耍常┬募∪毖凸Ｈ矗┤獍攴盗鳎担┯蚁蜃蠓至鳎叮┠X栓塞,14,肺動脈阻塞導(dǎo)致肺梗死，示支氣管管腔內(nèi)出血,,15,肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意圖顯示肺梗死后發(fā)生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸陰影。,,16,病理轉(zhuǎn)歸,1）．血栓溶解2）．機化3）．再通4）．肺動脈內(nèi)血栓形成　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

9、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　5）．肺梗死6）．出血性肺不張7）. 深靜脈血栓反復(fù)脫落再栓塞,17,癥 狀,18,癥 狀,表現(xiàn)多樣化、輕重不一而復(fù)雜、缺乏特異性呼吸困難及氣促胸痛咯血暈厥咳嗽心悸煩躁不安、驚恐、瀕死感猝死,19,癥 狀1.呼吸困難及氣短：勞力性氣促，可伴紫紺。2.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在。4.咯血：肺梗塞或充

10、血性肺不張時，可有咯血。5.休克：10％可發(fā)生休克。6.腹痛：腹痛腹痛 可能與膈肌受刺激或腸道缺血有關(guān)7.室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過度通氣。8.煩躁不安、驚恐 發(fā)生率55%，原因不明了。9.猝死。10.三聯(lián)征：典型的呼吸困難、胸痛和咯血僅占20%,,20,巨大肺栓塞1.騎跨型血栓完全阻塞左右肺動脈2.胸片示右下肺動脈增寬，肺動脈段突出3.ECG示：S1Q3T3,,2

11、1,5.胸片常正常，右膈明顯升高(因肺不張),,22,肺梗死的臨床表現(xiàn)：1. 左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；2. 阻塞血管的血栓3. 胸片示左肋膈角契形陰影4. 胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。,23,體 征,24,（一）肺部體征,呼吸頻率增加紫紺細濕羅音、 哮鳴音胸膜炎 、胸水體征肺野血管雜音肺實變 肺不張征,25,（二）心血管體征,心動過速右心擴大征肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及分裂三尖瓣返流性雜音

12、右心室奔馬律頸靜脈怒張和肝頸返流征 肝大 下肢水腫,26,實驗室檢查,27,1、一般項目：白細胞、血沉、乳酸脫氫酶、CPK、GOT、膽紅素升高，但無特異性。2、生物標記物：肌鈣蛋白升高（12%~44%）,28,3、D-二聚體(D-dimer,D-D) 檢測,D-D 檢測作為PE 的首選篩選試驗。 D二聚體強陽性：ELISA：＜500ug/L,29,4、動脈血氣,1、低氧血癥2、低碳酸血癥3、P(A-a)O2增大

13、 P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg 肺血管床堵塞15～20% PaO2可50% PaO2 <50mmHg,30,5、心電圖檢查,大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常最常見的是竇速、Ｖ1～Ｖ4的Ｔ波改變和ＳＴ段異常最典型的是ＳⅠＱⅢＴⅢ征其次有完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型Ｐ波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等心電圖改變多在發(fā)病后即刻開始出現(xiàn),以后隨病程的

14、發(fā)展演變而呈動態(tài)變化。觀察到心電圖的動態(tài)改變較之靜態(tài)異常對于提示PTE具有更大意義,31,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo),32,,ECG 示V1－V4導(dǎo)T波倒置,V1,V3,V2,V4,33,血栓阻塞主肺動脈，產(chǎn)生胸骨后疼，ECG示肺性“P”波，電軸右偏,,34,6、胸部X線平片,肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影 (Hampton’s

15、 隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大,35,肺栓塞后胸部 X 線片示右心緣旁契形陰影患者，男 36 歲，下肢外傷后發(fā)生深靜脈血栓，數(shù)周后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血。,36,特殊影像學檢查,超聲心動圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）螺旋/電子束 CT肺動脈造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺動脈造影（PAA）,37,超聲心動圖,38,超聲心動圖,右心室壁

16、局部運動幅度降低 右心室和（或）右心房擴大 室間隔左移和運動異常 近端肺動脈擴張 三尖瓣反流速度增快 下腔靜脈擴張 外周血管超聲,39,螺 旋 CT、電 子 束 CT,40,螺 旋 CT、電 子 束 CT,敏感性70-100%，特異性76-100% 可顯示肺血管和栓子 對段以下PE檢出率低 --- 直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動脈纖細，腔內(nèi)灌注減低，

17、不均勻（縱隔窗）。 --- 間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全,,41,肺栓塞后CT示多發(fā)契形陰影，尖端指向肺門,,42,CT肺動脈造影（CTPA）,,43,主肺動脈內(nèi)騎跨血栓,44,左肺動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸,45,完全型充盈缺損,46,軌道征,47,肺 動 脈 造 影 （PAA）,48,肺 動 脈 造 影 （PAA）,敏感性98%，特異性95-98% 主要征象血管內(nèi)不

18、規(guī)則充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲肺動脈截斷現(xiàn)象 間接征象造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲肺動脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標準）常見征象為肺動脈及其分支充盈缺損，診斷價值最高；,,49,肺動脈造影,50,核 磁 共 振 MRI,51,核磁共振 MRI,對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高；適用于碘造影劑過敏的患者■ 對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達90%-100%,部分研究提

19、示ＭＲＩ可用于檢測無癥狀的下肢ＤＶＴ,52,核素肺通氣/灌注顯像,53,核素肺通氣/灌注顯像,主要特征：肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配；,54,肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）,肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）,肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖,肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ?55,肺血栓栓塞癥診斷,56,中華醫(yī)學會呼吸病學分會推薦的診斷步驟：,臨床疑似診斷（疑診）確定診斷（確診）致

20、病因素的診斷（求因）,57,肺血栓栓塞癥診斷,診斷標準：滿足以下四項標準之一者即可確診（1）肺血管造影陽性即肺動脈造影陽性或CTPA陽性；（2）肺核素通氣灌注顯像高度可疑；（3）肺核素通氣灌注顯像中度可疑＋脈彩色 Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT；（4）臨床表現(xiàn)高度可疑＋彩色Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT； 肺動脈造影目前仍為PTE診斷的“金標準”,58,危險因素,高齡

21、 惡性腫瘤 血栓性靜脈炎 制動靜脈曲張 妊娠和避孕藥 外科手術(shù) 結(jié)締組織病

22、 骨折和創(chuàng)傷 肥胖 心肺腦血管疾病 吸煙

23、 腎病綜合癥 糖尿病 長途旅行 植入人工假體等,59,（一）根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）,如患者出現(xiàn)前述的臨床癥狀、體征，特別是存在危險因素者，應(yīng)進行如下檢查：1．血漿D-二聚體（D-dimer） 2．動脈血氣分析 3.心電圖4. X線胸片

24、5．超聲心動圖6．下肢深靜脈超聲檢查,60,（二）對疑診病例進一步明確診斷（確診）,1．螺旋CT 2．放射性核素肺通氣/血流灌注掃描 3．磁共振顯像（MRI） 4．肺動脈造影 （4項中，其中1項陽性即可明確診斷）,61,,（三）尋找PTE的成因和危險因素 1、深靜脈血栓超聲2、尋找誘發(fā)因素,62,鑒別診斷,1. 根據(jù)“誘因”進行鑒別 2. 根據(jù)“突發(fā)性呼吸困難”的主訴進行鑒別 3. 區(qū)分患

25、者“胸憋悶”的主訴 4. 根據(jù)“胸痛”性質(zhì)進行鑒別5. 根據(jù)“暈厥”的原因進行鑒別 6. 根據(jù)“頸靜脈充盈和搏動”程度鑒別重癥PTE 7. 根據(jù)心電圖表現(xiàn)進行鑒別8. 根據(jù)X線胸片進行鑒別 9. 根據(jù)超聲心動圖進行鑒別10. 根據(jù)動脈血氣檢查進行鑒別,63,肺血栓栓塞癥治療,64,肺血栓栓塞癥治療,治療原則 一、渡過危急期 二、消除血栓(深靜脈血栓和肺栓塞) 三、緩解栓塞引起的心肺功能

26、紊亂 四、防止再發(fā)。,65,急性PET的治療,一般處理嚴密監(jiān)測絕對臥床鎮(zhèn)靜對癥處理 呼吸循環(huán)支持吸氧擴容問題正性肌力藥物的應(yīng)用溶栓治療其他,66,,（一）一般處理： 1.監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣等變化。 2.使患者安靜，可給鎮(zhèn)靜劑，絕對臥床2-3周。 3.吸氧，胸痛重者可給止痛劑。 4.保持大便通暢，勿排便用力。 5.應(yīng)用抗生素防止下肢血栓性靜脈炎及肺栓塞并發(fā)感染。 （

27、二）急救措施： 1.合并體克者給予多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素 2.迅速糾正心律失常，如房撲、房顫等。 3.維持平均動脈血壓>80mmHg，心臟指數(shù)>2.0L/min。 4.同時積極進行溶栓、抗凝治療，爭取病情迅速緩解。,67,PTE 溶 栓 治 療,68,溶栓治療優(yōu)點,1.溶栓迅速，血液動力學和氣體交換迅速改善 2.清除靜脈血栓，減少復(fù)發(fā)； 3.可防止肺動脈高壓的發(fā)生； 4.減

28、少或消除血栓負荷，減少不良體液反 應(yīng)對肺血管和氣道的作用。,,69,溶栓藥物與用法：,1.尿激酶(UrokinaseUK)用法 2萬u/kg+0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小時內(nèi)滴完。 2.鏈激酶(SK):25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù)24h。 3.rt—PA成人用50~100 mg+0.9N．S100ml或5％GSl00ml中，2小時內(nèi)滴完。 ——同時應(yīng)用肝素。,70,抗 凝

29、治 療,71,1、溶栓結(jié)束后，2~4小時測APTT。2、當其恢復(fù)至正常對照值的2倍時，給予抗凝治療。3、根據(jù)活化的部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整劑量連用5—10天。,抗凝治療時機,72,抗凝治療,（一）低分子肝素推薦用法：靜脈：負荷量：2000～5000IU或80IU/kg靜注。 維持量：繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴。皮下：負荷量：2000～5000IU。 維持量：繼以250IU/kg/1

30、2h。 每一個肝素治療的醫(yī)囑，都需要有輸液速度和每小時的劑量。20000U肝素溶于5%的葡萄糖液500ml中。如果患者沒有心臟疾病，可稀釋于0.9%的鹽水中。1毫升等于40U。,73,（二）華法林長期抗凝治療,1、肝素應(yīng)用后第1－3天內(nèi)開始口服華法林。2、初始劑量 3-5mg，qd．3-4天后開始測定INR，目標INR 2.0-3.0。達標48小時后停用低分子肝素，繼續(xù)華法林治療《2010..專家共識》。3、華法林/低分子肝素

31、重疊至少4～5d。4、按照INR，PT的測定結(jié)果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對照延長1.5—2.5倍。5、一般口服抗凝劑需持續(xù) 3月－6個月不等，如果栓塞危險因素繼續(xù)存在，則需長期使用抗凝治療,74,溶栓療法的并發(fā)癥,75,溶栓療法的并發(fā)癥,（一）出血：是溶栓治療最重要的并發(fā)癥。 1）3種溶栓藥大出血的發(fā)生率相似，大約為5%- 7%，致死性出血約為l%。 2）最嚴重的是顱內(nèi)出血，為1 .2%，約半

32、數(shù)死亡，舒張壓升高是顱內(nèi)出血的危險因素。 3）腹膜后出血癥狀不多，比較隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克，應(yīng)注意觀察。（二）溶栓藥其他副作用： 發(fā)熱、過敏反應(yīng)低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。,76,溶栓治療特別提示1.治療中應(yīng)避免創(chuàng)傷性監(jiān)測。2.動、靜脈穿刺必須用小號穿刺針，穿刺后局部應(yīng)壓迫。3.治療前及治療中應(yīng)監(jiān)測血小板、凝血系列及血漿纖維蛋白原濃度。當有顯著改變時，應(yīng)警惕出血的危險，4.嚴重出血時可予 10％

33、 6-氨基已酸 20～50 ml，以對抗纖維蛋白溶解劑的作用。5.嚴重者可補充纖維蛋白原或新鮮全血。6.溶栓療法結(jié)束后2～4小時，纖維蛋白溶酶作用才消失，此后再繼續(xù)肝素抗凝治療。,77,溶栓治療適應(yīng)證,1.大面積PTE：休克和(或)低血壓者。2.次大面積PTE：血壓正常,但超聲心動圖顯示右室運動功能減退或有右心衰竭者。 ——若無禁忌證可以進行溶栓。3.血壓和右室運動均正常者不推薦進行溶栓。,78,溶栓絕對禁忌癥,活動性內(nèi)出

34、血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血,79,溶栓相對禁忌證,二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺二個月內(nèi)的缺血性中風10天內(nèi)的胃腸道出血15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180ｍｍＨｇ,舒張壓>110ｍｍＨｇ),80,溶栓相對禁忌證,近期曾行心肺復(fù)蘇血小板計數(shù)低于100000/ｍｍ3妊娠;細菌性心內(nèi)膜炎嚴重肝腎功能不全糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變;出血性疾病等

35、對于大面積PTE,因其對生命的威脅極大,上述絕對禁忌證亦應(yīng)被視為相對禁忌證,81,其他治療,（1）導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓治療 （2）開放外科血栓切除術(shù) （3）經(jīng)皮機械血栓切除術(shù) （4）腔靜脈血栓阻斷術(shù),82,預(yù) 防,83,預(yù)防,1.一級預(yù)防:是指正常人群的預(yù)防: 2.二級預(yù)防:是指高危人群的預(yù)防。 3.三級預(yù)防:是指PTE患者復(fù)發(fā)的預(yù)防。,84,,Thank you for your attenti