急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展

1、急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展,青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 安 毅,一、急性心肌梗死診斷新概念,歐洲心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)提出了心肌梗死新的定義，急性（AMI）或近期心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)有下列任何一項(xiàng)之一存在，就可以診斷為心肌梗死（MI）：,1）典型血肌鈣蛋白（tropotin）升高和降低過程，或加上心梗系列標(biāo)記物CK-MB迅速升高和降低動(dòng)態(tài)變化過程，并伴有至少一項(xiàng)：A 缺血癥狀B 心電圖出現(xiàn)病理性 Q 波；C 缺血性心電圖改變

2、（ST段抬高或下 移）；D 冠狀動(dòng)脈介入治療（冠狀成形術(shù)）。2）急性心肌梗死的病理學(xué)改變,急性心肌梗死診斷,1、心肌梗死概念及定義,①WHO定義心肌梗死：（1）典型臨床癥狀（如胸部不適）：（2）酶學(xué)升高；（3）典型心電圖出現(xiàn)，包括出現(xiàn)病理性Q波的出現(xiàn)②敏感血清生物標(biāo)志物和現(xiàn)代影像技術(shù)的出現(xiàn)，更有必要對(duì)心肌梗死定義重新評(píng)價(jià)。如小于1.0克的小面積心梗③任何由缺血引起的心肌壞死都應(yīng)該稱為梗死，如果我們接受這個(gè)概念

3、，那么，部分以往穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛的病人就可能被確定為小灶梗死,2、臨床表現(xiàn),我們必須接受這個(gè)概念，“梗死”一詞反映了長期缺血導(dǎo)致的心肌壞死。難以解釋的惡心嘔吐，繼發(fā)于左心功能不全的持續(xù)性呼吸困難以及難以解釋的乏力、思睡、輕度頭暈、暈厥，都可以是心梗的癥狀,3、壞死心肌細(xì)胞的檢出,檢查技術(shù)可將心肌壞死分為微小、小灶及大面積三個(gè)等級(jí)，即輕、中、重

4、 表1 不同技術(shù)對(duì)心梗的診斷,3．1病理學(xué)①心肌梗死發(fā)生之后，細(xì)胞壞死并非即刻發(fā)生（動(dòng)物模型至少需要15分鐘）。肉眼或顯微鏡下的心肌壞死需要6小時(shí)，心肌細(xì)胞完全壞死需要4-6小進(jìn)或更長，取決于側(cè)枝循環(huán)情況及冠狀動(dòng)脈是持續(xù)性還是間歇性阻塞②按梗塞面積分類:微小灶壞死（點(diǎn)狀壞死）、小灶壞死（面積不足左室10%）中度壞死（左室10%-30%）或大面積壞死（大于左室30%）③按梗死位置分類:前壁、側(cè)壁、下壁、后壁或間隔梗塞

5、,壞死心肌細(xì)胞的檢出,④病理學(xué)心梗分類急性心梗以多形白細(xì)胞出現(xiàn)為特點(diǎn)近期心梗即愈合中的心梗,可見單核細(xì)胞和纖維細(xì)胞；而不是多形白細(xì)胞陳舊心肌梗則只見瘢痕組織而無細(xì)胞浸潤，心梗愈合過程通常需要5-6周或更長時(shí)間。⑤病理學(xué)心梗分期急性期（6h-7天）、近期（7-28天）、陳舊性（30天以上）。⑥心電圖心肌缺血事件的時(shí)間概念與急性心梗的病理學(xué)時(shí)間可能并不一樣。,3．2心肌壞死的生物標(biāo)志①由于心肌細(xì)胞壞死，會(huì)有不同的蛋白物質(zhì)釋放

6、入血循環(huán)中，如肌紅蛋白、肌鈣蛋白T和I，肌酸激酶，乳酸脫氫酶及其他蛋白物質(zhì)②臨床上有急性缺血時(shí)，血中肌鈣蛋白和 CK- MB 等敏感性和特異性生化標(biāo)志物升高，則診斷為心肌梗死③這些生物標(biāo)志物反映了心肌損傷，但不能說明其損傷的機(jī)制④首選心肌損傷標(biāo)志物是肌鈣蛋白（I或T）肌鈣蛋白是具有心肌組織高度特異性和敏感性?？沙掷m(xù)增高7-10天或更長時(shí)間,壞死心肌細(xì)胞的檢出,⑤最佳的替代是CK-MB，它比肌鈣蛋白的組織特異性低。但數(shù)據(jù)表明其對(duì)不可

7、逆損傷的特異性卻很強(qiáng)。CK廣泛存在于許多組織中，不作為AMI常規(guī)診斷項(xiàng)目,CK必須與其他更敏感的生物標(biāo)志物一起化驗(yàn)。早期血標(biāo)本正常，而臨床高度可疑，應(yīng)該于入院時(shí)，入院后6、9、12、24小時(shí)分別化驗(yàn)。再發(fā)性心肌梗死 使患者危險(xiǎn)增高，如果第一份血樣肌鈣蛋白增高，那么每隔一段時(shí)間，要測(cè)CK-MB或肌紅蛋白，以明確心梗發(fā)生時(shí)間。,3．3 ECG RBBB不干擾Q波診斷，LBBB通常會(huì)掩蓋Q波；LBBB出現(xiàn)新Q波應(yīng)考慮病理性的。,壞死心

8、肌細(xì)胞的檢出,3．4影像學(xué)影像學(xué)技術(shù)目前被用于以下幾方面：（1）在急診室，幫助我們排除或證實(shí)AMI或缺血；（2）鑒別導(dǎo)致胸痛的非缺血性情況；（3）明確近期及遠(yuǎn)期預(yù)后情況；（4）明確AMI機(jī)械性并發(fā)癥間隔等等。 心臟超聲優(yōu)點(diǎn):能評(píng)估急性胸痛的大多數(shù)非缺血原因，如心包心肌炎、并膜疾?。ㄖ鲃?dòng)脈狹窄），肺梗塞及主動(dòng)脈夾層,心肌壁厚度損傷>20%時(shí)，超聲可查出節(jié)段性異常。,壞死心肌細(xì)胞的檢出,4、特殊治療所致 MI,4．1 P

9、TCA① PTCA或STENT（支架術(shù)后）后心肌生物標(biāo)志物增高，說明有細(xì)胞壞死。根據(jù)急性心梗新標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)診斷為心梗。②PTCA后，小灶梗死可通過采血標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)證實(shí)，術(shù)前、術(shù)后6-8小時(shí)、24小時(shí)，分別采血。③PTCA后生化標(biāo)志物上升程度與將來心臟事件（死亡或MI）發(fā)生率呈正相關(guān)。,4．2 心臟外科手術(shù)外科手術(shù)后心肌損傷機(jī)制有許多,包括縫針直接損傷、心臟移植損傷、再灌注損傷，心肌細(xì)胞缺氧、冠脈或橋血管栓及其他情況。,特殊治療所致

10、 MI,5、冠心病演變過程心梗的含義,直到目前，心梗被認(rèn)為是一個(gè)主要事件，并且通常是致命的，對(duì)生存者來說有重大意義。目前分析表明，只要有肌鈣蛋白增高，就對(duì)患者有害，對(duì)患者有陽性預(yù)測(cè)價(jià)值認(rèn)定還是心梗型冠心病。,二、急性心肌梗死治療新概念,急性心肌梗死（AMl）治療進(jìn)步1）急性心肌梗死的早期診斷和早期治療。2）對(duì)心肌頻發(fā)缺血和心衰等并發(fā)癥的處理。3）藥物的廣泛應(yīng)用（阿斯匹林、p-受體阻滯劑、ACEI、GPⅡb/Ⅲ2受體拮抗劑，低分子肝

11、素等藥物的應(yīng)用）。4）最重要的是心梗“罪犯”血管重新開放，心肌恢復(fù)前向血流（溶栓治療，PTCA及置入血管內(nèi)支架）。,1、急診PTCA與靜脈溶栓治療比較分析10項(xiàng)隨機(jī)使用兩種治療手段治療急性心肌梗死短期療效，急診直接PTCA和靜脈溶栓相比死亡率（4.4%：6.5%）。治療后死亡和非致死再梗死發(fā)生（7.2%：11.9%）,腦卒中的發(fā)生率（0.7%：2%）

12、 （JAMA1997：278：2093-8）,長期隨診結(jié)果395例患者隨診5±2年,PTCA組死亡率13%，溶栓組死亡率24%，前者和后者相比死亡率下降46%，而非致死性心梗下降73%。在30天內(nèi)死亡和非致死性心梗發(fā)生率下降13%。30天以后隨訪中死亡率和非致死性心梗發(fā)生率下降62%（NengLJMed1999：341：1413-9）。,2、急性冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)和急診PTCA比較,（1）急診PTCA相比，急診支架置

13、入術(shù)再狹窄發(fā)生率低，也使PTCA更加安全和有效。（2）Mahdi報(bào)道147例急診導(dǎo)管血運(yùn)重建的AMI患者，其中94例直接PTCA繼發(fā)植入支架，53例原發(fā)性植入支架，分別隨訪8.1±4.5月。原發(fā)性支架植入組與直接PTCA比較：住院病死率（0%：11%）；住院期、遠(yuǎn)期缺血事件（包括死亡、再梗死和重復(fù)血運(yùn)重建）的發(fā)生率（0%，25%：23%、42%）。6個(gè)月累積靶血管血運(yùn)重建的率（18%：47%）；6個(gè)月后累積無事件生存率（80

14、%：44%）等，原發(fā)性支架植入顯著優(yōu)于直接PTCA。,(3)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：①支架術(shù)后血管腔較大，血管壁平滑，可減少渦流，減少血小板聚集，減少血栓形成②提高冠脈儲(chǔ)備能力③降低再狹窄率。冠脈內(nèi)支架除上述優(yōu)點(diǎn)外，近年一用的高壓氣囊擴(kuò)張合并使用阿斯匹林和Ticlid 抗血小板治療，明顯減少了亞急性血栓形成和出血并發(fā)癥。因此，可安全地用急性心肌梗死的病人。,3、急性心梗的聯(lián)合治療（溶栓加PTCA）,TMI—5研究證明，補(bǔ)救性

15、PTCA可改善梗死區(qū)節(jié)段功能、并減少缺血復(fù)發(fā)。 RESCUE研究對(duì)151全部前壁梗死溶栓治療后TIMI0-1級(jí) 分為補(bǔ)救性PTCA和內(nèi)科治療組，30日時(shí)PTCA組運(yùn)動(dòng)EF較內(nèi)科治療組（45%：40%），死亡及心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)者減少（6.4%：16.6%）雖然補(bǔ)救性PTCA術(shù)后左室外功能改善不理想，但其長期預(yù)后卻相對(duì)好。這可能與補(bǔ)救性PTCA使冠脈再通，減輕左室重構(gòu)，并為其他血管提供了側(cè)支循環(huán)通路,Ellis等對(duì)于9項(xiàng)（1456例病人

16、）實(shí)施PTCA的對(duì)照研究和4項(xiàng)溶栓治療后介入治療研究（977例病人）結(jié)果顯示，溶栓治療失敗后（TIMI血流0-1級(jí)）進(jìn)行PTCA減少早期嚴(yán)重心衰的發(fā)生率（3.8%對(duì)11.7%，P<0.04）大面積心梗1年生存率（92%對(duì)87%，P<0.01），降低早期再梗（4.3%對(duì)11.3%，P<0.08）。由于病人數(shù)少，但必須指出，多年進(jìn)行的隨機(jī)研究指示，溶檢治療恢復(fù)TIMI血流2-3級(jí)后，PTCA會(huì)增加死亡率。,80年代進(jìn)行

17、的幾項(xiàng)研究提示，溶栓治療后進(jìn)行PICA既無害也無益，在這種情況下介入治療的作用，應(yīng)該重新評(píng)價(jià)。①用tPA預(yù)先治療病人，如血管未能獲得充分于灌注再用血管成形術(shù)治療梗塞血管，比單純血管成形術(shù)產(chǎn)生明顯的早期期開通效果。②早期開通并伴有可測(cè)出的心室功能改善為該試驗(yàn)的主要有效標(biāo)志。③血管成形術(shù)成功不因存在tPA而受影響，而且聯(lián)合治療并不增加并發(fā)病。,tPA 溶栓恢復(fù)正常血流的患者，比等待接受血管成形術(shù)而使治療延遲的患者具有迅速的早

18、期再灌注血流，出院時(shí)射血分?jǐn)?shù)也較高，約62.4%由于直接PTCA仍有時(shí)間延誤大約60分鐘左右。目前主張小劑量溶栓藥物加用ReoPro（血小板ⅡbⅢa拮抗劑），使血管早期開通，并盡早進(jìn)行冠脈造影，對(duì)梗死相關(guān)血管（IRA）行PTCA及支架術(shù)，如仍有>70%的殘余狹窄，亦可行PTCA及支架術(shù)即所謂“加快的經(jīng)皮腔因冠狀成形術(shù)”（facilitated PTCA）。,在近2000例AMI的溶栓基礎(chǔ)上，近年來開展了AMI溶栓療法（tPA）加

19、立即PTCA和補(bǔ)救性PTCA（包括血管內(nèi)支架），也取得初步結(jié)果，但與以往幾個(gè)大規(guī)模試驗(yàn)有所不同：① 所有病人都是發(fā)病癥狀6小時(shí)內(nèi)接受治療，溶栓加PTCA；② 以快速“首次沖擊量方案”給藥，于最初5分鐘內(nèi)給予1/5劑量tPA（20mg），其余劑量于30分鐘內(nèi)給予（總量為100rug）；③ 早期持續(xù)給予靜脈肝素治療；,④以心血管造影測(cè)定梗死相關(guān)動(dòng)脈的再通和左室功能；⑤無論血管有、無再通，只要梗死相關(guān)血管有≥50%的狹窄，均行PTCA

20、及血管內(nèi)支架術(shù)。結(jié)果是和直接PTCA相比，早期再通率高達(dá)88%左右（到達(dá)導(dǎo)管室進(jìn)行血管造影時(shí)間），隨后的PTCA成功率較高（95%）；tPA并不增加PTCA的并發(fā)癥；死亡率低于單純PTCA。⑥兩組住院期間不良事件發(fā)生率（大出血，及卒中，再閉塞和死亡）無顯著差異。,4．AMI治療 開始注意微循環(huán)灌注,根據(jù)多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)的觀察，心外膜冠脈雖已再通，生存率并未提高。原因在于大冠脈雖已再通，微循環(huán)仍未得到組織水平的再灌注。從血栓形成的機(jī)制

21、:r-PA（組織型纖維溶酶激活劑）的局限性（只溶解血栓中的“紅”的成分;ASA處理“白”的成分力度不夠解釋上述的結(jié)果。因而試用半量 rPA 制劑與 Abeix – imab (Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑)合用，以期針對(duì)血栓中“紅”“白”兩種成分，達(dá)到更“全面”的溶栓，減少微循環(huán)阻塞,視為現(xiàn)代心肌梗死治療學(xué)的進(jìn)步。,中藥改變微循環(huán)、建立側(cè)枝循環(huán)中的應(yīng)用,步長腦心通能有效促進(jìn)缺血心肌側(cè)枝循環(huán)的建立.在心肌梗塞區(qū)和邊緣血管密度明顯增加.還能有效

22、減少心肌細(xì)胞損傷,保護(hù)心肌細(xì)胞.間有保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、抑制神經(jīng)細(xì)胞調(diào)亡、降低心腦血管發(fā)病危險(xiǎn)因素等作用。安全、無毒副作用。 綜上所述：中藥步長腦心通也是一種有效的改變微循環(huán)、建立側(cè)枝循環(huán)的好藥。,上述的微循環(huán)灌注的認(rèn)識(shí)，只是根據(jù)實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?、觀察性研究或推論。還需開展臨床試驗(yàn)，驗(yàn)證微循環(huán)灌注的意義。缺血時(shí)間的長短和/或再通時(shí)間是決定微循環(huán)功能最強(qiáng)因子。心肌梗死病人的再灌注量取決于許多其他復(fù)雜、相互相關(guān)的因子，包括再通前的側(cè)枝循

23、環(huán)范圍、罪犯動(dòng)脈的殘余狹窄的程度、梗死區(qū)域的血管擴(kuò)張儲(chǔ)備、再灌注損傷的程度以及壓力情況。長期缺血后心肌存活的基本條件是保全完好的微循環(huán)。,因此，成功的再灌注治療的最終目的是保全滿意的毛細(xì)血管血流量。在臨床常用以反映是否有再灌注的標(biāo)志計(jì)有室壁活動(dòng)異常的范圍、心電圖改變、AMI后心臟酶的釋放，還有些不十分特異的再灌注、梗死范圍的標(biāo)志。決定微循環(huán)功能低下的因子：冠脈閉塞的短時(shí)間內(nèi)，多少不一的心肌細(xì)胞壞死而微循環(huán)網(wǎng)絡(luò)仍保全完好。缺血時(shí)間延長

24、，梗死節(jié)段中心的心肌細(xì)胞和毛細(xì)血管開始同時(shí)壞死。毛細(xì)血管為死亡血細(xì)胞及碎片閉塞，毛細(xì)血管丟失其解剖學(xué)的完整性。,TIMI2級(jí)流量病人的微循環(huán)功能低下比TIMI3分流量廣泛（無論所謂的再灌注為保何方案）。但最重要的發(fā)現(xiàn)是，盡管使用tPA病人梗塞相關(guān)血管血流恢復(fù)正常，但72%病人有微循環(huán)功能不良，而PTCA級(jí)僅有31%。這樣，即使再通血流量達(dá)到TIMI 3級(jí)，保守治療病人的大多數(shù)一個(gè)月后在缺血區(qū)至少有一個(gè)無灌注的節(jié)段。最近研究反映顯影劑強(qiáng)

25、化MRI資料證明，梗塞區(qū)的進(jìn)行性微循環(huán)阻塞見于冠脈再通48小時(shí)后，這種損傷的進(jìn)展機(jī)制還未完全明了。可能是再通后其他機(jī)制的活化（如心肌細(xì)胞收縮、組織水腫、微血管痙攣）。,5、急性心肌梗死的治療：從再通到灌注、從灌注到預(yù)后預(yù)防復(fù)發(fā),（1）冠狀動(dòng)脈再通后的血液分級(jí)常用心肌梗死溶栓療法（TIMI）并評(píng)估，從0級(jí)（完合閉塞）到3級(jí)（正常血流）共分4級(jí)。（2）研究表明,只有TIMI3級(jí)的治療才是有效的。梗死相關(guān)動(dòng)脈早期完全開通已成為溶栓治療目標(biāo)

26、之一。通常在溶栓開始后90分鐘（溶栓藥物作用時(shí)間）行冠脈造影以評(píng)價(jià)血管開通情況（3）近來越來越多的中藥應(yīng)用,預(yù)防復(fù)發(fā)起到很好的作用,冠脈造影的局限性冠狀脈造影局限性：首先，它僅能提供冠狀開通的“瞬時(shí)”影像而在AMI的最初幾小時(shí)，冠脈開通仍有“波動(dòng)”，即有可能再閉塞，抵消早期冠脈開通帶來的益處；其次，高壓注射造影劑對(duì)血管的開通也會(huì)造成一定的影響。再次，溶栓后冠脈造影使出血危險(xiǎn)進(jìn)一步增加，此外，急診冠脈造影通常只能在有限的醫(yī)療單位開展。

27、傳統(tǒng)的冠狀造影作為判定溶栓成功與否的“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位已逐漸削弱，目前正在嘗試通過評(píng)估血液流速來改進(jìn)TIMI計(jì)分法的局限性。,治療前景由于心肌灌注是再灌注治療的“目標(biāo)”，它將取代血管開通成為再灌注治療的標(biāo)志。此外，治療或與預(yù)防性處理心肌無復(fù)流將成為溶栓或血管成形術(shù)的輔助治療措施近年研究表明:1-6二鱗酸果糖、腺苷、尼可地爾（micoradil）及維拉帕米在動(dòng)物試驗(yàn)及臨床研究中均可減輕再灌注后心肌及微血管再灌注損傷,抗血小板治療在微血