急性心肌梗死

1、第三節(jié) 急性心肌梗死,,教學(xué)目的與要求,1、掌握心肌梗塞的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷。2、掌握急性心肌梗塞的搶救措施。3、熟悉心肌梗塞的發(fā)病機(jī)理。,發(fā)病機(jī)理,在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時(shí)，如該動(dòng)脈與其它冠狀動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán)原先未充分建立，即可導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重持久缺血，1小時(shí)以上即致心肌壞死。,,,,冠 心 病,病理,幾乎所有的

2、心肌梗死都是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和通常在此基礎(chǔ)上的冠狀動(dòng)脈血栓形成所致。冠狀動(dòng)脈閉塞后20～30min，被其供血的心肌即有少數(shù)壞死，開(kāi)始了急性心肌梗死的病理過(guò)程。1～12h之間大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)則充血、水腫，伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。壞死組織1～2周后開(kāi)始吸收并逐漸纖維化，在6～8周形成瘢痕愈合。,心臟冠狀動(dòng)脈供血和室壁,左前降支：左室前壁前室間隔左回旋支：左室側(cè)壁,下壁,竇房結(jié);房室交界區(qū)右冠狀動(dòng)脈：右室壁左

3、室后壁（多數(shù)）左室下壁（多數(shù)）竇房結(jié);房室交界區(qū)左主干：左室廣泛前壁,,前間壁梗塞,,,心肌梗塞幾乎都發(fā)生在左室和（或）室間隔，下壁梗塞常伴發(fā)右室梗塞?！　∏伴g壁梗塞幾乎均由左前降支阻塞所致，后壁梗塞者則90％是由右冠狀動(dòng)脈阻塞引起右室梗塞幾乎均由右冠狀動(dòng)脈的主干阻塞所致。,,,臨床表現(xiàn),一、先兆癥狀 多數(shù)患者發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、心絞痛等前去癥狀，其中以初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛最多見(jiàn)。 二、疼痛　胸痛是最突

4、出的癥狀，其特點(diǎn)與心絞痛相似，但更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間在半小時(shí)至數(shù)小時(shí)以上，硝酸甘油不能緩解；病人神情焦慮，輾轉(zhuǎn)不安，這與心絞痛發(fā)作時(shí)被迫停止活動(dòng)迥然不同。,,三、胃腸癥狀　急性心肌梗塞，尤其是下壁心肌梗塞，當(dāng)膈受刺激時(shí)可表現(xiàn)為劍突下或右上腹劇痛，伴惡心、嘔吐、腹脹，患者常誤為“胃病”，臨床上亦可能誤診為“急腹癥”。 四、心律失?！〖毙孕募」Ｈ^24～48小時(shí)心律失常發(fā)生率最高。尤其室性心律失常是早期死亡的主要原因. 某些心律失常的

5、類(lèi)型與心肌梗塞部位及預(yù)后有密切關(guān)系。五、心力衰竭主要是左心衰竭，可于急性心肌梗塞發(fā)病后數(shù)天內(nèi)或心源性休克、疼痛好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。六、低血壓和休克,,七、體征 （一）心臟體征　1、1／4病人心尖部第一心音減弱；大多數(shù)病例出現(xiàn)奔馬律。2、在急性心肌梗塞過(guò)程中，心尖部新出現(xiàn)的收縮期雜音最常見(jiàn)的原因是乳頭肌功能不全。當(dāng)乳頭肌斷裂時(shí)心尖部出現(xiàn)全收縮期雜音；室間隔破裂時(shí)在胸骨左緣出現(xiàn)全收縮期返流性雜音并有震顫。3、可有各種心律失常。,,（二

6、）血壓 大面積心肌梗塞者可發(fā)生休克。（三）其他　當(dāng)有心律失常、心衰、休克時(shí)可有相應(yīng)體征；部分病人體溫升高在38～39℃之間，持續(xù)1周左右，可能與心肌壞死物質(zhì)的吸收有關(guān)。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一、實(shí)驗(yàn)室檢查　　?。ㄒ唬┎∈?～2天白細(xì)胞可增至10.0～30.0×109／L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失；紅細(xì)胞沉降率增加。上述異?？沙掷m(xù)1～3周。 （二）血清心肌酶含量　　1．肌酸激酶（CPK）在急性心肌梗塞發(fā)生后4

7、～6小時(shí)開(kāi)始升高，24～36小時(shí)達(dá)高峰，3天左右恢復(fù)正常。,,2．血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）在急性心肌梗塞發(fā)生后6～12小時(shí)開(kāi)始升高，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～6天降至正常。 3．乳酸脫氫酶（LDH）通常于急性心肌梗塞發(fā)生后8～10小時(shí)開(kāi)始升高，2～3天達(dá)高峰，1～2周恢復(fù)至正常。 　　上述各種酶中CPK同工酶CPK-MB和LDH的同工酶LDH1，診斷的特異性最高，前者增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗塞的范圍。,,二、心電圖檢查,急性心肌梗

8、塞時(shí)心電圖有典型的表現(xiàn)及演變規(guī)律（一）典型表現(xiàn) 　1．病理性Q波　表現(xiàn)為Q波的時(shí)限、深度增加或出現(xiàn)切跡。 　2．在面向壞死區(qū)周?chē)男募p傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段呈弓背形向上抬高，或呈水平或上斜形向上；背向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則表現(xiàn)為ST段對(duì)應(yīng)性壓低。,,3．面向壞死區(qū)周?chē)娜毖獏^(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置　 心內(nèi)膜下梗塞者無(wú)病理性Q波，又稱(chēng)無(wú)Q波梗塞，表現(xiàn)為廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，但aVR，有時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)sT段則見(jiàn)抬高。 　　根據(jù)心電圖也能夠?qū)τ?/p>

9、室梗塞作出診斷。其診斷依據(jù)是①下壁梗塞伴右束支傳導(dǎo)阻滯或②V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)，至少有一個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥0.1mV。,,（二）動(dòng)態(tài)演變及分期 1．超急性損傷期　在起病數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)（大多在3小時(shí)內(nèi)）可出現(xiàn)兩支不對(duì)稱(chēng)的高尖T波。 2．急性期　　　1）病理性Q波。2）ST段呈弓背型抬高(伴T(mén)波直立)。3）T波呈對(duì)稱(chēng)性倒置，并逐漸加深。4）有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變。,,３.亞急性期 (恢復(fù)期、近期)：梗塞后數(shù)天至２周左右。1）病理

10、性Q波。2）ST-T改變逐漸恢復(fù)正常。3）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)(ST段下降，T波倒置、低平)。,,４.陳舊性期：梗塞后數(shù)周至數(shù)年。1）病理性Q波，或QS波伴挫折。2）ST段可正常。3）T波可恢復(fù)正常或倒置T波恒定不變。4）R波電壓可比梗塞前降低，或原為梗塞期q波者，可出現(xiàn)小r波。,心肌梗死動(dòng)態(tài)演變及分期,（三）定位及定范圍,1.前間壁：V1-2; 可累及V3。2.前壁：V3-4; 可累及V5。3.前側(cè)

11、壁：V5-6；可累及V4 。4.高側(cè)壁： Ⅰ、avL 。5.下壁：Ⅱ 、 Ⅲ 、avF。6.后壁：V7-9。 (V1-2出現(xiàn)R波增高，ST段壓低，T波增高）7.廣泛前壁： Ⅰ、avL 、V1-6。,心肌梗塞定位診斷,,,,,廣泛前壁心肌梗死,陳舊性下壁心肌梗死,*急性前間壁心肌梗塞*,*急性下壁心肌梗塞、陳舊前壁心肌梗塞*,,三、心臟特異性肌鈣蛋白 主要有肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T兩種，其特異性和敏感性均超過(guò)心肌酶。在急性心肌

12、梗死3小時(shí)后即有升高，可持續(xù)1～2周。 四、血和尿肌紅蛋白　 增高，其高峰時(shí)間較上述各種酶還早，而恢復(fù)則較慢。 五、超聲心動(dòng)圖　　六、放射性核素心肌顯影 七 、其他,診斷,典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖改變及血清心肌酶等三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)即可作出診斷。當(dāng)病人疑為心內(nèi)膜下心肌梗塞（即無(wú)Q梗塞），尤其臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，亦應(yīng)先按心肌梗塞處理，并及時(shí)、多次采血檢測(cè)血清心肌酶。,鑒別診斷,1. 心絞痛 　根據(jù)疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，

13、心電圖改變及實(shí)驗(yàn)室檢查可以鑒別。2. 急性心包炎 　心包炎可以有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，但疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期有心包摩擦音，心電圖ST段弓背向下抬高，無(wú)病理性Q波。3. 急性肺動(dòng)脈栓塞 　可有胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負(fù)荷增加的表現(xiàn)，如紫紺、頸靜脈充盈、肝大等，心電圖I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)Q波，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置。,,4. 急腹癥 少數(shù)急性心肌梗死患者表現(xiàn)為上腹部痛，但仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、體檢及

14、心電圖等可以鑒別。5. 主動(dòng)脈夾層 胸痛開(kāi)始即到高峰，常放射到背、腹、腰和下肢，兩上肢血壓和脈搏可有明顯差異，心電圖無(wú)特異改變，二維超聲心動(dòng)圖可以鑒別。,并發(fā)癥,1. 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：發(fā)生率高達(dá)50％，輕度者，可以逐漸恢復(fù)，如發(fā)生乳頭肌斷裂，則心衰明顯，且不易糾正。2. 心臟破裂：常在起病一周內(nèi)發(fā)生，多為心室游離壁破裂，造成心包填塞；偶有室間隔穿孔，出現(xiàn)胸骨左緣3、4肋間的收縮期雜音，可引起心衰和休克，內(nèi)科治療較難控制。,

15、,3. 栓塞：多為左室附壁血栓脫落造成，引起腦、腎、四肢動(dòng)脈等處的栓塞；下肢靜脈血栓脫落，則產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞。4. 室壁瘤：主要見(jiàn)于左室，局部室壁運(yùn)動(dòng)消失，形成矛盾運(yùn)動(dòng)；其內(nèi)容易形成血栓，易引起室性心律失常，同時(shí)對(duì)心功能影響巨大。5. 心肌梗死后綜合癥：在急性心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，可能為機(jī)體對(duì)心肌壞死物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)。,治療,原則：院前急救：如１２０急救措施。,住院治療,（一）ＳＴ段抬高型ＡＭＩ的治療

16、 1. 一般治療和護(hù)理（１）休息 臥床休息3～7天。（２）吸氧 最初幾日可間斷或持續(xù)吸氧。（３）監(jiān)護(hù) 在冠心病監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測(cè)一周左右，必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛壓。密切觀(guān)察心律、心率、血壓和心功能的變化，適時(shí)采取治療措施。（４）建立靜脈輸液通道,２、再灌注治療,（1）溶栓治療其適應(yīng)癥為：兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)≥0.2mv，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜1

17、2小時(shí)，年齡＜75歲。對(duì)年齡≥75歲，也可考慮溶栓。而發(fā)病時(shí)間在12～24小時(shí)者，如有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高者，仍可考慮溶栓。其禁忌癥包括：就診時(shí)高血壓、近期活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血、懷疑主動(dòng)脈夾層、近期創(chuàng)傷史、近期外科大手術(shù)、近期不能壓迫的大血管穿刺、妊娠、活動(dòng)性消化性潰瘍等。,,國(guó)內(nèi)常用溶栓劑有：①尿激酶，常規(guī)30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬(wàn)U。②鏈激酶，常規(guī)150萬(wàn)U60分鐘靜脈滴注。③重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）,常規(guī)靜脈注射15

18、mg，繼之30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，再60分鐘內(nèi)靜脈滴注35mg。以上三種藥物均需配合應(yīng)用肝素。前兩種藥物的再通成功率為50％～60％，而rtPA再通率為80％以上。,,臨床評(píng)價(jià)再通的標(biāo)準(zhǔn)：①溶栓開(kāi)始后2小時(shí)內(nèi)胸痛明顯減輕或消失。②開(kāi)始給藥后2小時(shí)內(nèi)心電圖ST段在抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)下降≥50%。③溶栓開(kāi)始后2～3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。④酶峰前移。具備任意兩條（1和3組合除外）可作為臨床再通標(biāo)準(zhǔn)。,,（2）介入治療：包括PT

19、CA、冠脈內(nèi)支架植入術(shù)等。溶栓治療有其限制性，即①療效隨開(kāi)始溶栓時(shí)間的延長(zhǎng)而降低。②適應(yīng)癥范圍窄，僅有1/3的就診患者適合溶栓。③梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通率低。④再閉塞和復(fù)發(fā)缺血發(fā)生率高。⑤腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高。而早期緊急冠脈介入治療，則具有治療時(shí)間窗長(zhǎng)、適應(yīng)癥范圍廣、梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通率高（＞90％）、再閉塞發(fā)生率低、出血等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，因此在有條件的醫(yī)院已廣泛開(kāi)展。,,3. 藥物治療,（1）解除疼痛 可選用嗎啡或哌替啶止痛。

20、 （2）抗凝和抗血小板治療 　 接診后，即給患者阿司匹林1５0～3００mg嚼服，以后給予每日75～100mg口服。肝素可以減低病死率及再梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率，因此，所有急性心肌梗死患者，如無(wú)抗凝治療禁忌，都應(yīng)常規(guī)應(yīng)用肝素。靜脈應(yīng)用普通肝素，應(yīng)至少每12～24小時(shí)測(cè)定一次APTT，調(diào)整其用量。近年應(yīng)用于臨床的低分子肝素，抗凝效果至少與普通肝素相同，而且不需要監(jiān)測(cè)APTT，出血并發(fā)癥較少，應(yīng)用更為安全、方便。,,（3）β－阻滯劑 根

21、據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，β－阻滯劑用于急性心肌梗死患者，可以減低心率和血壓，減輕心絞痛，平衡心肌氧供，而且可以減少惡性心律失常的發(fā)生，降低死亡率。如無(wú)低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯等禁忌，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。在急性期，應(yīng)給予靜脈制劑，之后長(zhǎng)期口服。（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 　 ACEＩ早期用于急性心梗，可以改善血流動(dòng)力學(xué)、減少心衰、改善心室重構(gòu)，降低患者死亡率，這也得到循證醫(yī)學(xué)的支持。同β－阻滯劑的應(yīng)用一樣，ACE抑制劑也應(yīng)盡早應(yīng)用，同時(shí)給予患者能耐受

22、的最大劑量。,,（5）硝酸酯類(lèi)藥物　　對(duì)急性心肌梗死患者，硝酸酯類(lèi)藥物可以降低減少心臟前后負(fù)荷，減少心肌氧耗，縮小梗死面積，同時(shí)具有抗血小板凝集作用，在急性心肌梗死的治療中具有重要意義。應(yīng)用中應(yīng)注意體位性低血壓及硝酸酯耐藥的發(fā)生。（6）鈣離子拮抗劑 　盡管鈣離子拮抗劑具有抗缺血功能，但是對(duì)急性期心梗，研究提示，常規(guī)應(yīng)用會(huì)增加死亡率。,,（７）其他藥物：降脂藥(他汀類(lèi)降脂藥)，ＧＩＫ溶液，心肌營(yíng)養(yǎng)藥等．,4、并發(fā)癥的治療,主要是對(duì)癥治