2010急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南解讀

1、2010急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中華心血管病雜志編輯委員會,目 錄,一、前言二、心肌梗死的定義、診斷和分類三、早期醫(yī)療與急診流程四、臨床和實(shí)驗(yàn)室評價、危險分層五、人院后初始處理和再灌注治療六、抗栓和抗心肌缺血治療七、特殊類型STEMI八、并發(fā)癥及處理九、出院前危險性評估十、二級預(yù)防與康復(fù)治療,一、前言,ACC/AHA 2007和2009年更新的急性ST段抬高型心肌梗死處理指南

2、的更新與補(bǔ)充ESC 2008年發(fā)表ST段抬高型心肌梗死處理指南中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會及中華心血管病雜志編輯委員會專家組在評論大量循證醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上參考我國的具體情況更新制定,本指南對治療的建議以國際通用方式表示,建議分類：Ⅰ類： 已證實(shí)和一致公認(rèn)某治療措施或操作有益、有用和有效，應(yīng) 該應(yīng)用。Ⅱ類： 某治療措施或操作的有用性和有效性的證據(jù)尚有爭論和存 在不同觀點(diǎn)。Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)（或）觀

3、點(diǎn)傾向于有用和有效，應(yīng)用該治療措施 或操作是適當(dāng)?shù)?。Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)和（或)觀點(diǎn)尚不能充分證明有用和（或)有效， 需進(jìn)一步研究，該治療措施或操作可以考慮應(yīng)用。Ⅲ類: 已證實(shí)和一致公認(rèn)某治療措施或操作無用或無效，并對某 些病例可能傷害，不推薦使用。證據(jù)級別： A: 資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。 B：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)大規(guī)模非隨機(jī)對照研究。 C：專家共識（或）

4、小型臨床試驗(yàn)、回顧性研究或注冊登記。,二、心肌梗死的定義、診斷和分類,（一）定義 AMI可從與臨床、心電圖、生物標(biāo)志物和病理特征相關(guān)的幾個不同方面定義。 按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長時間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。細(xì)胞死亡病理分類為凝固性壞死和(或)收縮帶壞死。,全球心肌梗死工作組發(fā)布MI新定義(ESC/ACC/AHA/WHF),（二）存在下列任何一項(xiàng)時，均可診斷心肌梗死,（三）心肌梗死臨床分類,STEMI的病理

5、學(xué),STEMI,,CK- MB or cTn,NSTEMI /,UAP,cTn or not,,,三、早期醫(yī)療與急診流程,(一)早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦 (二)縮短院內(nèi)時間延遲,(一)早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦,擬行再灌注治療的STEMI患者,可行直接PCI的醫(yī)院,未開展或不能獨(dú)立開展直接PCI的醫(yī)院,開始溶栓治療,非高?；颊呓ㄗh轉(zhuǎn)診至可行直接PCI的醫(yī)院，尤其缺血癥狀持續(xù)存在，懷疑溶栓失敗患者（Ⅱb,C）,高危患者應(yīng)及

6、時轉(zhuǎn)診至可行直接PCI的醫(yī)院進(jìn)行冠脈造影，PCI,CABG（Ⅱa,B）,在可行直接PCI的醫(yī)院評估冠脈造影的時機(jī),轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI醫(yī)院（Ⅰ，A）請有資質(zhì)的醫(yī)生到有硬件但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院行直接PCI（Ⅱb,C）,送導(dǎo)管室行直接PCI（Ⅰ，A）,,,,,,,,,,癥狀識別,呼叫120,入院后,導(dǎo)管室,入院前,,,心肌細(xì)胞喪失增加,PCI治療時間的延遲,時間就是生命,時間就是心肌,(二)縮短院內(nèi)時間延

7、遲10min內(nèi)完成首份心電圖，30 min內(nèi)開始溶栓治療，90min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張(即從就診至球囊擴(kuò)張時間<90 min)。不具備PCI條件且不能在90min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院，應(yīng)立刻進(jìn)行溶栓治療(I，A)。對懷疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建議院前使用抗栓治療，包括強(qiáng)化抗血小板藥物(水溶性阿司匹林150-300mg。氯吡格雷300mg)和抗凝藥物(普通肝素或低分子肝素)(I，C)進(jìn)行CABG者，不用抗血

8、小板藥物,四、臨床和實(shí)驗(yàn)室評價、危險分層,,臨床評估,病史采集體格檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,鑒別診斷,危險分層,,,,,心電圖心肌標(biāo)志物超聲心動圖,主動脈夾層心包炎急性肺動脈栓塞氣胸和消化道疾病,高齡、女性、killip分級II-Ⅳ級、既往心肌梗死史、房顫、前壁心肌梗死、肺部羅音、血壓100次/min、糖尿病、肌鈣蛋白明顯升高溶栓治療失敗新發(fā)生心臟雜音,,,,,AMI診斷至少具備以下兩條,A：缺血性胸痛的臨床病史B：心電圖的

9、動態(tài)演變C：心肌壞死標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變 應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型的 表現(xiàn)，特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者。,血清生化標(biāo)志物,A：建議于入院即刻、2-4小時、6-9小時、12-24小時 測定。B：肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的標(biāo)志物， AMI癥狀發(fā)生后2-4小時開始升高，10-24小時達(dá)到 峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即

10、可診斷AMI。C：肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死的臨床 特異性較高，AMI時其測值超過正常上限并有動態(tài) 變化。 由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時間（7- 14d），CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。,血清生化標(biāo)志物,磷酸肌酸激酶（CK）廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性， 因此不再推薦用于診斷AMI。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)和乳酸 脫氨酶同工酶對診斷AM

11、I特異性差，也不再推薦用于診 斷AMI。肌紅蛋白測定有助于早期診斷，但特異性較差。,鑒別診斷,STEMI應(yīng)與主動脈夾層、心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病等引起的胸痛相鑒別。主動脈夾層：撕裂樣疼痛伴呼吸困難或暈厥，無心電圖動態(tài)變化。急性肺動脈栓塞：突發(fā)呼吸困難，可伴胸痛、咳血及嚴(yán)重低氧血癥，心電圖、D-二聚體及CTA有助鑒別。急性心包炎：胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位可減輕，可聞及心包摩擦音，心電圖除aVR導(dǎo)聯(lián)外

12、其余導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。氣胸：呼吸困難、胸痛、患側(cè)呼吸音減弱，胸片明確。消化道疾?。河邢腊Y狀、體征。,危險分層,危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況下不 斷更新最初的評估。1、獨(dú)立危險因素：高齡、女性、killip分級Ⅱ-Ⅳ級 既往心肌梗死、心房顫動（房顫）前壁心肌梗死、 肺部啰音、血壓＜100mmHg、心率＞100/min、糖尿 病、肌鈣蛋白明顯升高。2、溶栓治療失

13、?。ㄐ赝床痪徑?、ST段持續(xù)抬高）3、血液動力學(xué)異常的下壁STEMI4、STEMI新發(fā)生心臟雜音時，提示可能有室間隔穿孔 或二尖瓣反流，超聲心動圖檢查有助于確診,五、人院后初始處理和再灌注治療,(一)住院后初始處理(二)溶栓治療(三)PCI治療,（一）住院后初始處理,一般處理,吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學(xué)異常和低氧血癥,,血液動力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者臥床休息1-3d，第2天

14、可允許坐在床旁大便，高危患者臥床時間可適當(dāng)延長。,迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，靜脈注射嗎啡3mg，必要時5min重復(fù)I次，總量不宜超過15mg,STEMI患者需禁食至胸痛消失，流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。必要時使用緩瀉劑,糾正缺氧,嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣,臥床休息,劇烈胸痛,飲食問題,,,,,,(二)溶栓治療,1.溶栓獲益2.適應(yīng)證3.禁忌證4.溶栓劑選擇5.劑量和用法6.出血并發(fā)癥及其處理

15、7.療效評估,1.溶栓獲益溶栓治療是通過溶解動脈中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注。STEMI時，不論選用何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時間和達(dá)到的TIMI血流。發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)。發(fā)病3-12h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12-24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶

16、栓治療仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存獲益可維持長達(dá)5年。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死患者，溶栓獲益最大。院前溶栓獲益更大，但條件難以達(dá)到,2,溶栓適應(yīng)證,3.溶栓禁忌證（一）既往任何時間腦出血病史。腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動靜脈畸形)。顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)。6個月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內(nèi)的缺血性卒中)。可疑主動脈夾層。活動性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)3個月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷

17、或面部創(chuàng)傷慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良(收縮壓大于等于 180mmHg或者舒張壓大于等于110mmHg。癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。,3.溶栓禁忌證（二）創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)>10min的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血。近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺。感染性心內(nèi)膜炎。5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶

18、)。妊娠?；顒有韵詽?。目前正在應(yīng)用抗凝劑[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平越高，出血風(fēng)險越大]。 另外，根據(jù)綜合臨床判斷，患者的風(fēng)險/效益比不利于溶栓治療，尤其是有出血傾向者，包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等。年齡大于等于75歲患者應(yīng)首選PCI，若選擇溶栓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，酌情減少溶栓藥物劑量。,4.溶栓劑選擇非特異性纖溶酶原激活劑: ——常用的有鏈激酶和尿激酶特異性纖溶酶原激活劑: ——人重組

19、組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） ——基因工程改良的組織型纖溶酶原激活劑衍 生物：瑞替普酶(r-PA)、蘭替普酶 （n-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）等,選擇 性更高，半衰期延長，適合彈丸式靜脈推 注,可院前使用。 纖維蛋白特異性溶栓劑均需要聯(lián)合肝素(48h)，以 防止再閉塞。,5.劑量和用法,6.出血并發(fā)癥及其處理,7.療效評估,(三)PCI治療,1.直接PCI

20、2.轉(zhuǎn)運(yùn)PCI3.溶栓后緊急PCI4.早期溶栓成功或未溶栓患者（﹥24h）PCI,1.直接PCI,I級推薦,II級推薦,III級推薦,2.轉(zhuǎn)運(yùn)PCI,3.溶栓后緊急PCI,I級推薦,II級推薦,III級推薦,4.早期溶栓成功或未溶栓患者(>24h)PCI,I級推薦,II級推薦,III級推薦,溶栓有時間優(yōu)勢/直接PCI高開通率優(yōu)勢,0h 1h 2h 3h

21、 4h 5h 6h,TIMI III級開通率,,發(fā)病時間,,,,直接PCI院內(nèi)溶栓治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100%,,溶栓治療的時間優(yōu)勢,直接PCI的高開通率優(yōu)勢,再灌注治療的獲益是與時間延遲相關(guān)的,2024/3/16,,溶栓治療D-to-N,直接PCID-to-B,GRACE 注冊研究的資料,六、抗

22、栓和抗心肌缺血治療,(一)抗栓治療1，抗血小板治療2，抗凝治療(二)抗心肌缺血和其他治療1.硝酸酯類2.B受體阻滯劑3.ACEI和ARB4.醛固酮受體拮抗劑5.鈣拮抗劑6.他汀類藥物,(二)抗心肌缺血和其他治療,七、特殊類型STEMI,八、并發(fā)癥及處理,(一)心力衰竭和心原性休克(二)心律失常 ——室性心律失常 ——室上性心律失常 ——竇性心律失常,1.心力衰竭的處理,2.心源性休克,表：心

23、原性休克的處理原則,（二）心律失常,STEMI后起搏器置入指征,臨時起搏術(shù)： 新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯通常表明廣泛的前壁心肌梗死，發(fā)展至完全性 AVB可能性較大，需要預(yù)防性臨時起搏術(shù)。永久性起搏器置入指征：發(fā)生希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)二度AVB，或希氏一浦 肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的三度AVB(l，B);一過性房室結(jié)下二度或三度AVB患者，合并相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯，如果阻滯 部位不明確，應(yīng)行電生理

24、檢查(I，B);持續(xù)性、癥狀性二度或三度AVB患者(I，C);沒有癥狀的房室結(jié)水平的持續(xù)二度或三度AVB患者(IIb,B)溶栓后或抗栓治療時，應(yīng)避免經(jīng)鎖骨下途徑臨時起搏術(shù),九,出院前危險性評估,十、二級預(yù)防與康復(fù)治療,(一)非藥物干預(yù) 1、戒煙 2、運(yùn)動 3、控制體重(二)藥物治療 1、抗血小板治療 2、CEI和ARB類藥物 3、B受體阻滯劑 4、醛固酮拮抗劑(三)控制

25、心血管危險因素 1、控制血壓 2、調(diào)脂治療 3、血糖管理 4、置人式心臟除顫器(ICD)的應(yīng)用 5、康復(fù)治療,(一)非藥物干預(yù),1.戒煙 徹底戒煙，避免被動吸煙2.運(yùn)動 出院前應(yīng)作運(yùn)動耐量評估，病情穩(wěn)定的患者，建議每日進(jìn)行30-60min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，每周至少堅持5d。此外，還可建議每周進(jìn)行I-2次阻力訓(xùn)練。體力運(yùn)動應(yīng)循序漸進(jìn)3.控制體重 建議其通過控制飲