急性st段抬高心肌梗死stemi患者

1、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者醫(yī)療救治技術(shù)方案,誠信醫(yī)院急救站 馬家軍,全球心肌梗死通用定義,歷史演變,2000年 第一版“全球心肌梗死新定義”問世:強調(diào)心肌缺血情況 下任何的心肌壞死均應(yīng)定義為心梗； 2007年 心肌梗死再定義：進(jìn)一步明確了心梗的基本概念， 同時強調(diào)心?？捎刹煌R床情況所致； 2012年 在ESC年會公布第三次全球心肌梗死通用定義,提出推薦,201

2、2年8月 全球四大組織AHA、ACCF、ESC和WHF專家共識文件—心肌梗死的再定義,,2012年9月 中國醫(yī)師協(xié)會—推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一新定義,血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過第99百分位值參考值上限），并至少伴有以下一項臨 ◆ 心肌缺血癥狀； ◆ 新發(fā)生的缺血性ECG改變[新的ST-T改變或左束支傳 導(dǎo)阻滯（LBBB）]； ◆ ECG病理性Q波形成； ◆

3、 影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部 室壁運動異常； ◆ 冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)有血栓。,通用定義,臨床分型,1型 自發(fā)性MI2型 繼發(fā)于缺血的MI3型 突發(fā)意外性心源性死亡4型 PCI相關(guān)的MI（a.b） 5型 CABG相關(guān)的MI,1型 (自發(fā)性MI),由原發(fā)性冠狀動脈事件引起◆ 斑塊侵蝕和/或破裂◆ 裂隙或夾層,,2型 (繼發(fā)缺血的MI),由心肌氧供減少

4、或耗氧增加引起◆ 冠狀動脈痙攣◆ 冠狀動脈栓塞◆ 貧血◆ 心律失?！?高血壓或低血壓,,3型 (突發(fā)心源性死亡),◆ 常伴心肌缺血癥狀◆ 新發(fā)ST段抬高或LBBB◆ 冠脈造影或病理證實的新鮮血栓證據(jù),4型 (PCI相關(guān)的MI)術(shù)后48小時,4a型： 伴發(fā)于PCI的心肌梗死 4b型： 冠脈造影或尸檢證實的伴發(fā) 于支架血栓形成的心肌梗死,cTn≥5X肌鈣蛋白基線水平升高大于20%,◆ 心肌缺血癥狀

5、；◆ ECG新發(fā)缺血性變化或新發(fā)LBBB；◆ 冠脈造影證實冠狀動脈或邊支血管閉塞、 慢血流、無復(fù)流、栓塞；◆ 影像學(xué)新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部 室壁運動異常。,4型 (PCI相關(guān)的MI)術(shù)后48小時,4a型： 伴發(fā)于PCI的心肌梗死 4b型： 冠脈造影或尸檢證實的伴發(fā) 于支架血栓形成的心肌梗死,cTn≥5X肌鈣蛋白基線水平升高大于20%,支架內(nèi)血栓相關(guān)性MI臨時分類法 （根據(jù)學(xué)術(shù)

6、委員會的建議推薦） 早 期 0 ～ 30 d 晚 期 31 d 至1 年極晚期 1 年以上,,5型 (CABG相關(guān)的MI) 術(shù)后48小時,伴發(fā)于CABG的心肌梗死,cTn≥10X,◆ 新發(fā)病理性Q波◆ 新發(fā)LBBB◆ 冠脈造影證實新發(fā)橋血管 或冠狀動脈閉塞◆ 新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常,與手術(shù)操作相關(guān)的心梗；非心臟手術(shù)所致的心梗；ICU內(nèi)發(fā)生的心梗；心衰相

7、關(guān)心肌缺血或心梗。,再梗（Reinfarction）：心梗后28天內(nèi)再次發(fā)生的急性心肌梗死；心梗復(fù)發(fā)（Recurrent MI）：急性心梗28天后再次發(fā)生的心肌梗死；隱匿性心梗（Silent MI）：病人的ECG出現(xiàn)了符合心梗診斷的病理性 Q波或影像學(xué)證實為心梗，但無臨床癥狀；,心肌梗死特殊分類,五大亮點,,,強調(diào)肌鈣蛋白升高要素,肌酸激酶同工酶和cTn 可以作為心肌梗死診斷的生物標(biāo)志物，特別強調(diào)cTn 的高敏感性和特異性。

8、 在臨床狀態(tài)下，除心肌梗死外，還有多種情況可導(dǎo)致cTn 升高。,增補心電圖診斷內(nèi)容,增加了男性ST-T 變化的年齡分層診斷標(biāo)準(zhǔn),增補心電圖診斷內(nèi)容,影響心肌梗死心電圖診斷的情形,拓寬影像學(xué)診斷技術(shù),超聲心動圖組織多普勒： 梗死部位的定位診斷，估 測心肌梗死的范圍與程度 ，了解左心室重構(gòu)和心功 能，動態(tài)觀察病情進(jìn)展， 心梗并發(fā)癥，實時評估藥

9、 物或介入療效。三維成像技術(shù)： 測定局部射血分?jǐn)?shù)，提高 對局部心肌收縮運動評判 的準(zhǔn)確性。,三維斑點追蹤技術(shù)： 測定心肌應(yīng)變、應(yīng)變率 ，有望成為今后評估 心 肌梗死范圍與程度的 新 手段。心臟核磁共振： 提高對陳舊性心肌梗死 心肌纖維化的判別。具有前景發(fā)展影像技術(shù)

10、 如通過血管內(nèi)超聲進(jìn)行 分子靶向檢測。,闡述特殊心肌梗死特點,與手術(shù)操作相關(guān)的心梗： 在實施手術(shù)如TAVI（經(jīng)皮穿刺瓣膜成形術(shù)）、二尖瓣抓捕（Mitral clip）術(shù)或心律失常射頻過程中，來自直接的心肌損傷和冠狀動脈閉塞所致；非心臟手術(shù)圍手術(shù)期所致心梗： 由于心肌血供供需不平衡，這類心?；颊叱３]有癥狀，對于心肌梗死高?；颊?，推薦術(shù)前和術(shù)后48 ～ 72

11、h 監(jiān)測心肌生物標(biāo)志物的變化。,ICU內(nèi)發(fā)生的心梗: 原發(fā)動脈粥樣硬化； 血供不平衡； 兒茶酚胺以及毒素所致；心衰相關(guān)的心肌缺血或心梗： 心衰患者的體內(nèi)存在高濃度的兒茶酚胺和其他神經(jīng)體液激素，直接損害心肌，導(dǎo)致cTn 升高，具有明顯的動態(tài)變化，但是升高多少作為心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一規(guī)定。,,在診斷和處理心梗時,弄清誘發(fā)心梗的原因，才能達(dá)到正確治療的目的。,早期醫(yī)療與急診流程,(一)早期分診

12、和轉(zhuǎn)運推薦 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性STEMI死亡患者中，約50％在發(fā)病后l h內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常[如心室顫動(室顫)]所致。STEMI發(fā)病12 h內(nèi)、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期藥物或機械性再灌注治療獲益明確(I，A)。而且，應(yīng)該強調(diào)“時間就是心肌，時間就是生命”，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時間。院前延遲占總時間延遲的主要部分，取決于公眾的健康意識和院前急救醫(yī)療服務(wù)。,早期醫(yī)療與

13、急診流程,大力開展有關(guān)STEMI早期典型和非典型癥狀的公眾教育，使患者在發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀后，盡早向急救中心呼救，避免因自行用藥和長時間多次評估癥狀而導(dǎo)致就診延誤。急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)合理布局、規(guī)范管理，救護(hù)車人員應(yīng)根據(jù)患者的病史、體檢和心電圖結(jié)果做出初步診斷和分診(I，C)。對有適應(yīng)證的STEMI患者，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。,早期醫(yī)療與急診流程,對發(fā)病3 h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似，有條件時可在救護(hù)

14、車上開始溶栓治療(II a，A)。 對于不能急診PCI的醫(yī)院，應(yīng)將適于轉(zhuǎn)運的高危STEMI患者，溶栓治療出血風(fēng)險高、癥狀發(fā)作4 h后就診的患者，低危但溶栓后癥狀持續(xù)、懷疑溶栓失敗的患者，在靜脈溶栓后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院，必要時行PCI或采取相應(yīng)的藥物治療(II a，B)。,早期醫(yī)療與急診流程,在轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室之前，可進(jìn)行抗血小板和抗凝治療(II b，C)。也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件設(shè)備但不能獨立進(jìn)行PCI的醫(yī)

15、院，進(jìn)行直接PCI(Ⅱb，C)。急救人員要掌握急救處理方法，包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物，必要時給予除顫和心肺復(fù)蘇。在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)同意書時的猶豫和延誤(圖1)。,早期醫(yī)療與急診流程,,縮短院內(nèi)時間延遲,建立急診科與心血管?？频拿芮袇f(xié)作，配備24 h待命的急診PCI團(tuán)隊，力爭在STEMI患者到達(dá)醫(yī)院10 min內(nèi)完成首份心電圖，30 min內(nèi)開始溶栓治療，90 min內(nèi)完成球囊

16、擴張(即從就診至球囊擴張時間<90 min)。通過與接收醫(yī)院進(jìn)行密切配合，形成院前和院內(nèi)緊密銜接的綠色通道；提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線傳輸系統(tǒng)將12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸?shù)结t(yī)院內(nèi)，提前啟動STEMI治療措施。不具備PCI條件且不能在90 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運的醫(yī)院，應(yīng)立刻進(jìn)行溶栓治療(I，A)。對懷疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建議院前使用抗栓治療，包括強化抗血小板藥物(水溶性阿司匹林150～300 mg，氯吡格雷300mg)和抗凝

17、藥物(普通肝素或低分子肝素)(I，C)。對計劃進(jìn)行CABG者，不用抗血小板藥物。,,急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者醫(yī)療救治技術(shù)方案,,,一、救護(hù)車轉(zhuǎn)運流程,（一）目標(biāo)。1.在患者知情同意下，快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，首選轉(zhuǎn)運至可以開展急診冠狀動脈介入治療（PCI）的醫(yī)院；2.進(jìn)行院前急救處理；3.傳遞院前信息（包括心電圖）給目標(biāo)醫(yī)院。,Q波型心肌梗死的圖形演變過程,Qr型,,,,,A. 梗死前 B. 梗死發(fā)生

18、 （min-h）,QS型,C. 梗死發(fā)生 D. 梗死發(fā)生（h-1day） （1week）,,返回,,,一、救護(hù)車轉(zhuǎn)運流程,（二）技術(shù)要點。1.根據(jù)癥狀描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）急救要求的救護(hù)車；2.指導(dǎo)患者自救，救護(hù)車盡快到達(dá)；3.評估生命體征，施行現(xiàn)場急救；4.到達(dá)后10分鐘內(nèi)完成心電圖

19、檢查；5.維持生命體征穩(wěn)定，包括吸氧、心電監(jiān)護(hù)、開放靜脈、硝酸甘油等；6.對持續(xù)胸痛＞15分鐘和心電圖ST段抬高無禁忌癥的患者，即刻給予阿司匹林300mg頓服，如可能加服氯吡格雷300mg；,一、救護(hù)車轉(zhuǎn)運流程,7.優(yōu)先轉(zhuǎn)運至最近的、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院；8.利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖等院前信息至目標(biāo)醫(yī)院；9.撥打醫(yī)院專用電話，聯(lián)系進(jìn)行確認(rèn)，轉(zhuǎn)運患者至急診科；10.如條件允許，將患者直接送至導(dǎo)管室，續(xù)接

20、流程五（救護(hù)車轉(zhuǎn)運直達(dá)導(dǎo)管室流程）；11.完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)。,一、救護(hù)車轉(zhuǎn)運流程,（三）考核要點。1.患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽電話的時間；2.急救系統(tǒng)接聽呼叫電話至派出救護(hù)車輛的時間；3.救護(hù)車組收到出車指令至出發(fā)的時間。4.患者呼叫至救護(hù)車到達(dá)時間；5.院前心電圖完成的比例，10分鐘內(nèi)完成心電圖的比例；6.傳送心電圖等資料到目標(biāo)醫(yī)院的比例；7.送至可行急診PCI治療醫(yī)院的比例。,二、可行PCI醫(yī)院急診

21、科處理流程,（一）目標(biāo)。1.建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道；2.確認(rèn)/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）診斷；3.及早啟動早期再灌注治療和完善前期準(zhǔn)備。,二、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程,（二）技術(shù)要點。1.完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息；2. 10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，盡快采血進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)果可以啟動心內(nèi)科會診、再灌注治療；3.核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物

22、等用藥情況，避免用藥過量及重復(fù)。無禁忌STEMI確診患者，補充給予負(fù)荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方式確定；,二、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程,4.吸氧、心電監(jiān)護(hù)、藥物等其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定；5.迅速評估早期再灌注治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，心內(nèi)科會診確定再灌注治療方案；6.簽署知情同意書，一鍵啟動導(dǎo)管室，按照轉(zhuǎn)運預(yù)案轉(zhuǎn)運患者至導(dǎo)管室行急診

23、PCI治療，或送至重癥監(jiān)護(hù)室溶栓治療；7.避免在家屬談話和知情同意書簽署、辦理住院手續(xù)方面延誤手術(shù)時機，手術(shù)及住院手續(xù)同時辦理；8.保守治療患者送至重癥監(jiān)護(hù)室。,二、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程,（三）考核要點。1.STEMI患者就診途徑及比例；2.入院到首份心電圖時間，及首份心電圖小于10分鐘的比例；3.無禁忌STEMI確診患者早期給予合理抗血小板/抗凝治療比例；4.心血管內(nèi)科會診到達(dá)時間；5.急診科救治時間。6.平均

24、啟動再灌注治療的時間。,三、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程,（一）目標(biāo)。1.建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道；2.確認(rèn)/排除STEMI診斷；3.及早啟動轉(zhuǎn)運PCI、院內(nèi)溶栓加轉(zhuǎn)運PCI的早期再灌注治療，并完善前期準(zhǔn)備。,三、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程,（二）技術(shù)要點。1.完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息；2.10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，盡快采血進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)果可啟動心內(nèi)科會診、再灌注

25、治療；3.核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過量及重復(fù)。無禁忌STEMI確診患者，補充給予負(fù)荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方式確定；,三、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程,4.吸氧、心電監(jiān)護(hù)、藥物等其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定；5.根據(jù)患者病情，擇機轉(zhuǎn)運患者至可行PCI醫(yī)院： （1）如預(yù)計首次醫(yī)療接觸時間（FM

26、C）至PCI靶血管開通的時間延遲≤120分鐘時，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院；（2）如預(yù)計FMC至PCI靶血管開通的時間延遲大于120分鐘，迅速評估溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥：有指征的患者簽署知情同意書，在急診或按照轉(zhuǎn)運預(yù)案轉(zhuǎn)運患者至重癥醫(yī)學(xué)科溶栓治療后，將患者轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院；有溶栓禁忌的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院。（3）合并心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭的患者、無論時間延誤，盡早轉(zhuǎn)運PCI。,三、不可行PCI醫(yī)

27、院急診科處理流程,（三）考核要點。1.STEMI患者就診途徑及比例；2.入院到首份心電圖時間，及首份心電圖<10分鐘的比例；3.有適應(yīng)癥患者溶栓治療的比例；4.將患者轉(zhuǎn)運到可行急診PCI醫(yī)院的比例；5.到醫(yī)院就診至轉(zhuǎn)出時間（DI-DO）小于30分鐘的比例。,四、急診PCI流程,（一）目標(biāo)。1.為導(dǎo)管室提供各型急診PCI治療的規(guī)范、技術(shù)指導(dǎo)；2.改善再灌注治療效果。,四、急診PCI流程,（二）急診PCI 類型及適應(yīng)癥：

28、急診PCI包括直接PCI，轉(zhuǎn)運PCI，及溶栓后PCI，包括補救PCI和溶栓3-24小時造影后的PCI等。1.直接PCI適用于：發(fā)病12小時內(nèi)(包括正后壁心肌梗死)的STEMI患者，包含伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；伴心源性休克或嚴(yán)重的急性心力衰竭的患者，不用考慮時間延誤；發(fā)病12-24小時內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)的患者。,四、急診PCI流程,2.轉(zhuǎn)運PCI。STEMI患者首診于不可行PCI醫(yī)院，需將患者盡快轉(zhuǎn)至可行PC

29、I醫(yī)院接受進(jìn)一步血運重建治療：如預(yù)計FMC至PCI靶血管開通的時間延遲≤120分鐘時，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院；如預(yù)計FMC至PCI靶血管開通的時間延遲>120分鐘，則應(yīng)于溶栓治療后，將患者轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院；合并心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院，無需考慮時間延誤；溶栓禁忌的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院，無需考慮時間延誤。,四、急診PCI流程,3.溶栓后PCI。STEMI患者

30、溶栓后盡快準(zhǔn)備冠脈造影和PCI，根據(jù)溶栓是否成功，決定溶栓后PCI的類型： （1）血管再通的間接判斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下述任意2項（①+③除外）支持溶栓成功，包括：①開始溶栓后60-90 分鐘，抬高的ST段至少回落50%；②cTn峰值提前至發(fā)病12小時內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14小時內(nèi)；③開始溶栓后2小時內(nèi)，胸痛癥狀明顯緩解；④開始溶栓后2-3小時內(nèi)，出現(xiàn)再灌注心律失常。 （2）可行PCI醫(yī)院可以采用冠狀動脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗

31、死溶栓（TIMI）2或3級血流表示再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI0～1級）。,四、急診PCI流程,（3）處理原則。對溶栓失敗者盡早實施補救性PCI；對溶栓成功者于3-24小時進(jìn)行冠狀動脈造影和必要時行PCI治療。,四、急診PCI流程,（三）考核指標(biāo)1.急診PCI占全部STEMI患者的比例，各類型急診PCI比例；2.到達(dá)醫(yī)院至球囊擴張時間（D2B）小于90分鐘的患者比例；3.首次醫(yī)療接觸時間

32、至器械時間（FMC2D）小于120分鐘的患者比例；4.患者總?cè)毖獣r間。,五、救護(hù)車轉(zhuǎn)運直達(dá)導(dǎo)管室流程,（一）目標(biāo)：在具備條件的情況下，由救護(hù)車直接送達(dá)可行PCI醫(yī)院的導(dǎo)管室，以最大限度縮短患者總?cè)毖獣r間。,五、救護(hù)車轉(zhuǎn)運直達(dá)導(dǎo)管室流程,（二）技術(shù)要點。1.救護(hù)車具備較完善的STEMI轉(zhuǎn)運救治條件2.到達(dá)目標(biāo)醫(yī)院前，已初步確認(rèn)STEMI診斷：持續(xù)胸痛≥15分鐘，（2）相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv；3.院前信息

33、（包括心電圖）可傳至目標(biāo)醫(yī)院；4.與目標(biāo)醫(yī)院確認(rèn)可收治患者；5.目標(biāo)醫(yī)院已安排人員、設(shè)備和地點接收患者；6.如可能，完成急診PCI知情同意；7.如可能，提前給予抗血小板藥物或確認(rèn)至：阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg；8.轉(zhuǎn)運過程中，維持患者生命體征穩(wěn)定。,五、救護(hù)車轉(zhuǎn)運直達(dá)導(dǎo)管室流程,（三）考核指標(biāo)。1.院前心電圖傳輸比例；2.直達(dá)導(dǎo)管室患者的比例；3.直達(dá)導(dǎo)管室患者中確診STEMI患者比例。,六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和

34、禁忌癥確認(rèn)流程,（一）目標(biāo)：確認(rèn)STEMI患者是否具有靜脈溶栓的時機和指征。 1.在可行PCI醫(yī)院中，確認(rèn)預(yù)計FMC2D延誤>120分鐘的STEMI患者是否適宜溶栓治療；2.在不可行PCI醫(yī)院中，確認(rèn)預(yù)計FMC2D延誤>120分鐘及DIDO時間>30分鐘的STEMI患者是否適宜溶栓治療。,六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程,（二）技術(shù)要點。1.根據(jù)適應(yīng)癥與禁忌癥設(shè)計溶栓治療篩查表；2.通過詢問病史及體格檢

35、查的信息，填寫溶栓治療篩查表，確認(rèn)患者是否具備溶栓指征；3.根據(jù)時間延誤，確定適宜患者是否即刻行溶栓治療； 4.溶栓適應(yīng)癥，包括：發(fā)病≤3小時的STEMI患者，在不能行PCI醫(yī)院，優(yōu)先考慮溶栓；發(fā)病12 小時以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120分鐘的STEMI患者，可考慮溶栓；無急診PCI條件，發(fā)病12-24 小時仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，仍可考慮溶

36、栓。,六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程,5.溶栓禁忌癥，包括： （1）絕對禁忌癥：a.既往任何時間的腦出血史或不明原因的卒中；b.腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動靜脈畸形）；c.顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；d.6個月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史（不包括4.5小時5 內(nèi)急性缺血性卒中）；e.可疑或確診主動脈夾層；f.活動性出血或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；g.3個月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；h.2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外

37、科手術(shù)。,六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程,（2）相對禁忌癥：a高齡≥75歲；b.慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg），需在控制了血壓的基礎(chǔ)上（收縮壓＜160mmHg）開始溶栓治療；c.心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時間＞10分鐘或有創(chuàng)性心肺復(fù)蘇操作（肋骨骨折、心包積血）；d.癡呆或已知其他顱內(nèi)病變；e.3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過大手術(shù)；f.4周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血；g.2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺

38、；h.感染性心內(nèi)膜炎；i.妊娠；j.活動性消化性潰瘍；正在應(yīng)用抗凝劑 [國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險越大]；k.終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾??；l.2年內(nèi)應(yīng)用鏈激酶或既往有此類藥物過敏史者，不能重復(fù)使用鏈激酶。,六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程,（三）考核指標(biāo)：正確判斷靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥的比例。,七、靜脈溶栓流程,（一）目標(biāo)：規(guī)范靜脈溶栓及輔助抗栓治療的流程。,七、靜脈溶栓流程,（二）技術(shù)要點。1.確定STEMI患者具有

39、溶栓治療的指征后，簽署知情同意書。2.選擇適宜的靜脈溶栓藥物治療，盡快啟動溶栓治療。（1）首選特異性纖溶酶原激活劑。阿替普酶（rt-PA）：全量90 分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75 mg/kg在30 分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過50mg），繼之0.5mg/kg于60 分鐘持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過35mg），總劑量不超過100mg；半量給藥法：對低體重、有高危出血風(fēng)險的老年患者，可采用50mg溶于50ml

40、專用溶劑，首先靜脈推注8mg，之后42mg于90 分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。,七、靜脈溶栓流程,（2）尿激酶原: 一次用量50 mg，先將20 mg用10 ml生理鹽水溶解后，3分鐘內(nèi)靜脈推注完畢，其余30 mg溶于90 ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。（3）沒有特異性纖溶酶原激活劑，可以選用非特異性纖溶酶原激活劑，代表藥物用量用法：尿激酶（UK）：150萬U溶于100 ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激酶（SK）：150萬U，6

41、0 分鐘內(nèi)靜脈滴注。,七、靜脈溶栓流程,（4）根據(jù)溶栓藥物選擇不同的抗凝治療：溶栓治療必須在有效的抗凝/抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，應(yīng)至少接受48小時抗凝治療，最多8天或至血運重建。使用肝素期間應(yīng)檢測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。具體用法：①根據(jù)年齡、體重、肌酐清除率給予依諾肝素：如果<75歲，則靜脈推注30 mg，繼以每12小時皮下注射1mg/kg （前2次劑量最大100 mg）；如果≥75歲，則無首劑靜脈推注，僅需每12小

42、時皮下注射0.75 mg/kg （前2次劑量最大75 mg）；如肌酐清除率<30 mL/分鐘，則不論年齡，每24小時皮下注射1mg/kg。②靜脈推注普通肝素4000 U，繼以12 U/kg/小時（最大1000 U/小時）滴注，維持APTT在正常的1.5-2.0倍。,七、靜脈溶栓流程,（5）輔助抗血小板治療：核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物用藥情況，避免用藥過量及重復(fù)。阿司匹林：無禁忌證，STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司

43、匹林300 mg；P2Y12受體抑制劑：年齡≤75歲，則用氯吡格雷300mg負(fù)荷量。年齡>75歲，則用氯吡格雷75mg。3.判斷溶栓是否成功，參見“溶栓后PCI流程”。4.監(jiān)測出血風(fēng)險等情況。溶栓治療的主要副反應(yīng)是出血，尤其是顱內(nèi)出血，積極對癥處理；再灌注心律失常等其他對癥處理。5.溶栓后處理：參見“溶栓后PCI流程”。,七、靜脈溶栓流程,（三）考核指標(biāo)?？尚蠵CI醫(yī)院和不可行PCI醫(yī)院，分別考核： 1.溶栓治療占全

44、部STEMI患者的比例； 2.溶栓藥物種類及使用比例； 3.到達(dá)醫(yī)院至溶栓時間（D2N）小于30分鐘的比例。,八、溶栓后PCI流程,（一）目標(biāo)。1.對溶栓后的患者評估是否需要急診PCI治療；2.進(jìn)一步提高溶栓患者的再灌注治療成功率。,八、溶栓后PCI流程,（二）技術(shù)要點。 1.就診于不可行PCI醫(yī)院的患者，溶栓后盡早轉(zhuǎn)運到可行PCI醫(yī)院：60分鐘內(nèi)溶栓效果初步判斷，盡早啟動溶栓后轉(zhuǎn)運；根據(jù)交通情況、地理位置、

45、PCI資質(zhì)醫(yī)院分級列表并結(jié)合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運；人工撥打目標(biāo)醫(yī)院STEMI急救專用電話聯(lián)系確認(rèn)；利用STEMI微信公眾平臺，Internet等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標(biāo)醫(yī)院；聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護(hù)車轉(zhuǎn)運患者；根據(jù)目標(biāo)醫(yī)院準(zhǔn)備情況及患者病情，轉(zhuǎn)運患者至急診/胸痛中心或直接送至導(dǎo)管室/重癥監(jiān)護(hù)室；轉(zhuǎn)運途中維持患者生命體征穩(wěn)定，對癥處理；完成患者及相關(guān)資料交接手續(xù)，并簽字確

46、認(rèn)。,八、溶栓后PCI流程,2.就診于可行PCI醫(yī)院的患者，因PCI延誤行溶栓治療后，如導(dǎo)管室完成術(shù)前準(zhǔn)備留院處理。如果導(dǎo)管室仍不能就位，轉(zhuǎn)運至其他可行PCI醫(yī)院，轉(zhuǎn)運流程見上。,八、溶栓后PCI流程,（三）考核指標(biāo)。1.不可行PCI醫(yī)院溶栓后將患者轉(zhuǎn)運到可行PCI醫(yī)院的比例；2.溶栓成功者于3-24小時進(jìn)行冠狀動脈造影后和立即PCI的比例；3.溶栓失敗實施挽救性PCI的比例。,九、從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院流程,（一）

47、目標(biāo)。1.將患者盡快從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院；2.建立院間轉(zhuǎn)運的規(guī)范；3.進(jìn)一步提高早期再灌注治療率及成功率。,九、從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院流程,（二）技術(shù)要點。1.確認(rèn)首診醫(yī)院的診斷、治療和轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院的指征，尤其對癥狀發(fā)作大于3小時患者盡可能轉(zhuǎn)運；2.根據(jù)交通情況、地理位置、PCI資質(zhì)醫(yī)院分級列表并結(jié)合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運；3.人工撥打目標(biāo)醫(yī)院STEM

48、I急救專用電話聯(lián)系確認(rèn)；4.利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標(biāo)醫(yī)院；,九、從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院流程,5.聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護(hù)車轉(zhuǎn)運患者；6.根據(jù)目標(biāo)醫(yī)院準(zhǔn)備情況及患者病情，轉(zhuǎn)運患者至急診、胸痛中心或直接送至導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護(hù)室； 7.轉(zhuǎn)運途中維持患者生命體征穩(wěn)定，對癥處理；8.完成患者及相關(guān)資料交接手續(xù)，并簽字,九、從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院流程,

49、（三）考核指標(biāo)。1.就診于不可行PCI醫(yī)院的患者向可行PCI醫(yī)院的轉(zhuǎn)運比例；2.DI-DO時間小于30分鐘的比例。,十、確認(rèn)未行早期再灌注治療/轉(zhuǎn)運患者原因,（一）目標(biāo)。1.分析未行早期再灌注治療的原因；2.不可行PCI醫(yī)院未行轉(zhuǎn)運的原因；3.改進(jìn)流程以提高早期再灌注治療率。,十、確認(rèn)未行早期再灌注治療/轉(zhuǎn)運患者原因,（二）技術(shù)要點。1.可行PCI醫(yī)院填報數(shù)據(jù)庫，確認(rèn)患者發(fā)病，就診時間和未行早期再灌注治療的原因；2.不可行

50、PCI醫(yī)院填報數(shù)據(jù)庫：確認(rèn)患者發(fā)病，就診時間和未行的溶栓和或未行轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院的原因；3.統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)問題，針對性改進(jìn)。,十、確認(rèn)未行早期再灌注治療/轉(zhuǎn)運患者原因,（三）考核指標(biāo)。1.可行PCI醫(yī)院未行早期再灌注治療的比例及原因；2.不可行PCI醫(yī)院未行早期再灌注治療的比例及原因；3.不可行PCI醫(yī)院未行轉(zhuǎn)運患者的比例及原因。,十一、出院前評估、二級預(yù)防及隨訪,（一）目標(biāo)。1.積極控制心血管危險因素;2.規(guī)范冠心病二

51、級預(yù)防;3.改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。,十一、出院前評估、二級預(yù)防及隨訪,（二）技術(shù)要點。1.出院前病情評估：患者出院前評估冠狀動脈病變嚴(yán)重性、心肌缺血、存活心肌、左心室功能、和心律失常等情況制定個體化的治療方案。2.非藥物干預(yù)：患者教育；戒煙；控制飲食與增加運動方式控制體重；規(guī)律運動：病情穩(wěn)定患者，建議每日進(jìn)行30-60min中等強度有氧運動，每周至少5天。,十一、出院前評估、二級預(yù)防及隨訪,3.藥物治療：（1）抗血小板藥物：雙

52、聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林75-150mg Qd+氯吡格雷75mg Qd或阿司匹林75-150mg Qd+替格瑞洛90mg Bid）使用1年,1年后酌情停用氯吡格雷或替格瑞洛，阿司匹林長期口服75-150mg Qd。有禁忌證者，可改用氯吡格雷75mg/d替代。（2）b-受體阻滯劑無禁忌證時，應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)使用，劑量個體化并長期服用。（3）如無禁忌證，所有患者均應(yīng)給予個體化的ACEI長期治療。如不能耐受咳嗽副作用，可以換用ARB類藥

53、物。（4）長期使用他汀類藥物。（5）對癥治療。,十一、出院前評估、二級預(yù)防及隨訪,4.定期隨訪：制定個體化隨訪計劃，定期評估心血管危險因素、心功能及心肌缺血情況,十一、出院前評估、二級預(yù)防及隨訪,（三）考核指標(biāo)。1.抗血小板藥物、b-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物的使用比例及未用原因2.血壓、血脂、血糖、吸煙等心血管危險因素達(dá)標(biāo)率3.死亡、非致死性心肌梗死、卒中、再次血運重建、心力衰竭等心血管事件發(fā)生率,急性ST段抬

54、高心肌梗死患者醫(yī)療救治流程圖,,流程圖注釋： ①救護(hù)車轉(zhuǎn)運流程 ②可行PCI醫(yī)院急診科處理流程 ③不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程 ④急診PCI流程（直接PCI、溶栓后PCI） ⑤救護(hù)車轉(zhuǎn)運繞行急診科流程 ⑥靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程 ⑦靜脈溶栓流程 ⑧溶栓后PCI流程（3-24小時緊急PCI、補救PCI） ⑨從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院流程 ⑩確

55、認(rèn)未行早期再灌注治療/轉(zhuǎn)運患者原因 ?出院前評估、二級預(yù)防及隨訪,,英文注釋： FMC：首次醫(yī)療接觸時間，對于救護(hù)車轉(zhuǎn)運患者，是指院前急救人員到達(dá)患者身邊的時間；對于直接就診患者，是指患者到達(dá)醫(yī)院分診或掛號的時間（時間較早者）。 FMC2D：首次醫(yī)療接觸時間至器械時間，對于PCI治療，器械時間是指球囊擴張或抽吸導(dǎo)管抽吸開通靶管時間（時間較早者）；對于溶栓治療，器械時間是指開始溶栓時間。 D2B：到達(dá)醫(yī)院至

56、球囊擴張時間，是指患者到達(dá)醫(yī)院分診或掛號的時間（時間較早者）到球囊擴張或抽吸導(dǎo)管抽吸開通血管時間（時間較早者）。,,D2N：到達(dá)醫(yī)院至溶栓時間，是指患者到達(dá)醫(yī)院分診或掛號的時間（時間較早者）到開始溶栓時間。 DI-DO：到醫(yī)院就診至轉(zhuǎn)出時間，是指患者到達(dá)初診醫(yī)院分診或掛號的時間（時間較早者）到轉(zhuǎn)診離開醫(yī)院的時間。,,,,,謝謝聆聽,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,