急性st段心肌梗死救治方案

1、急性ST段抬高心肌梗死患者醫(yī)療救治技術(shù)方案介紹,霍勇 MD PhD 北京大學(xué)第一醫(yī)院2015年3月31日,目錄 /內(nèi)容,Mortality (1/100,000),我國每年新發(fā)心梗約70萬人，死亡率逐年增加,死亡率,（年）,1960s 之前 保守治療院內(nèi)死亡率 30％,1960s CCU監(jiān)護(hù)院內(nèi)死亡率 15％,1980s 溶栓治療院內(nèi)死亡率 <10%,1990s 直接PCI院內(nèi)死亡率 < 5％,有

2、效的藥物治療（抗栓、他汀、ACEI/ARB、b-受體阻滯劑）,ST-段抬高心肌梗死的專業(yè)救治,現(xiàn)實(shí),救治少,無體系,救治慢,,,,北京市多中心注冊研究結(jié)果到達(dá)醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間（D2B）時(shí)間達(dá)標(biāo)僅22%,宋莉等. 中華心血管病雜志, 2010. 38: 301,1,2,3,我國急性心肌梗死救治現(xiàn)實(shí),,一、加強(qiáng)急診急救體系建設(shè)二、提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治相關(guān)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力三、提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治質(zhì)量四、加強(qiáng)專業(yè)人員培

3、訓(xùn)和公眾健康教育 從技術(shù)和體系建設(shè)層面上提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力,實(shí)施內(nèi)容,國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知,技術(shù)方案介紹,急性ST段抬高性心肌梗死患者醫(yī)療救治流程圖,針對2種類型醫(yī)院,癥狀發(fā)作,撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院①,可行PCI醫(yī)院,急診科②,救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室④,導(dǎo)管室,出院前評估、二級預(yù)防及隨訪?,急診PCI⑤,溶栓后PCI ⑧,靜脈溶栓⑦,確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患

4、者的原因⑩,不可行PCI醫(yī)院,急診科③,溶栓適應(yīng)癥⑥,,溶栓禁忌癥⑥,轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院⑨,溶栓適應(yīng)癥⑥,溶栓禁忌癥⑥,急診PCI延遲≥120min,依靠3類轉(zhuǎn)運(yùn),癥狀發(fā)作,撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院①,可行PCI醫(yī)院,急診科②,救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室④,導(dǎo)管室,出院前評估、二級預(yù)防及隨訪?,急診PCI⑤,溶栓后PCI ⑧,靜脈溶栓⑦,確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因⑩,不可行PCI醫(yī)院,急診科③,溶栓適應(yīng)癥⑥,,溶栓禁

5、忌癥⑥,轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院⑨,溶栓適應(yīng)癥⑥,溶栓禁忌癥⑥,急診PCI延遲≥120min,圍繞2類技術(shù),癥狀發(fā)作,撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院①,可行PCI醫(yī)院,急診科②,救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室④,導(dǎo)管室,出院前評估、二級預(yù)防及隨訪?,急診PCI⑤,溶栓后PCI ⑧,靜脈溶栓⑦,確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因⑩,不可行PCI醫(yī)院,急診科③,溶栓適應(yīng)癥⑥,,溶栓禁忌癥⑥,轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院⑨,溶栓適應(yīng)癥⑥,溶栓禁忌癥⑥,急

6、診PCI延遲≥120min,癥狀發(fā)作,撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院①,可行PCI醫(yī)院,急診科②,救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室④,導(dǎo)管室,出院前評估、二級預(yù)防及隨訪?,急診PCI⑤,溶栓后PCI ⑧,靜脈溶栓⑦,確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因⑩,不可行PCI醫(yī)院,急診科③,溶栓適應(yīng)癥⑥,,溶栓禁忌癥⑥,轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院⑨,溶栓適應(yīng)癥⑥,溶栓禁忌癥⑥,急診PCI延遲≥120min,實(shí)現(xiàn)3個(gè)有效聯(lián)動,技術(shù)路線特點(diǎn),11個(gè)流程即是獨(dú)

7、立體系，又能相互有機(jī)的聯(lián)系,結(jié)合科學(xué)證據(jù)和中國國情,可操作性強(qiáng)：流程三項(xiàng)內(nèi)容：目標(biāo)實(shí)施流程細(xì)節(jié)考核要點(diǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,一、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程,（一）目標(biāo)在患者知情同意下，快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，首選轉(zhuǎn)運(yùn)至可以開展急診冠狀動脈介入治療（PCI）的醫(yī)院；進(jìn)行院前急救處理；傳遞院前信息（包括心電圖）給目標(biāo)醫(yī)院。（二）技術(shù)要點(diǎn)根據(jù)癥狀描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）急

8、救要求的救護(hù)車；指導(dǎo)患者自救，救護(hù)車盡快到達(dá)；評估生命體征，施行現(xiàn)場急救；,一、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程,到達(dá)后10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查；維持生命體征穩(wěn)定，包括吸氧、心電監(jiān)護(hù)、開放靜脈、硝酸甘油等；對持續(xù)胸痛＞15分鐘和心電圖ST段抬高無禁忌癥的患者，即刻給予阿司匹林300mg頓服，如可能加服氯吡格雷300mg；優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院；利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖等院前信息至目標(biāo)醫(yī)院；撥打

9、醫(yī)院專用電話，聯(lián)系進(jìn)行確認(rèn)，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診科；,一、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程,如條件允許，將患者直接送至導(dǎo)管室，續(xù)接流程五（救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室流程）；完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)。（三）考核要點(diǎn)患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽電話的時(shí)間；急救系統(tǒng)接聽呼叫電話至派出救護(hù)車輛的時(shí)間；救護(hù)車組收到出車指令至出發(fā)的時(shí)間?；颊吆艚兄辆茸o(hù)車到達(dá)時(shí)間；院前心電圖完成的比例，10分鐘內(nèi)完成心電圖的比例；傳送心電圖等資料到目標(biāo)醫(yī)院的比例；送至可

10、行急診PCI治療醫(yī)院的比例。,二、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程,（一）目標(biāo)建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道；確認(rèn)/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）診斷；及早啟動早期再灌注治療和完善前期準(zhǔn)備（二）技術(shù)要點(diǎn) 完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息；10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，盡快采血進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)果可以啟動心內(nèi)科會診、再灌注治療；,二、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程,（二）技

11、術(shù)要點(diǎn)核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過量及重復(fù)。無禁忌STEMI確診患者，補(bǔ)充給予負(fù)荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方式確定。吸氧、心電監(jiān)護(hù)、藥物等其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定；迅速評估早期再灌注治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，心內(nèi)科會診確定再灌注治療方案；簽署知情同意書，一鍵啟動導(dǎo)管室，按照轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)患者至導(dǎo)管室行急診

12、PCI治療，或送至重癥監(jiān)護(hù)室溶栓治療；,二、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程,（二）技術(shù)要點(diǎn)避免在家屬談話和知情同意書簽署、辦理住院手續(xù)方面延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)及住院手續(xù)同時(shí)辦理；保守治療患者送至重癥監(jiān)護(hù)室。（三）考核要點(diǎn)STEMI患者就診途徑及比例；入院到首份心電圖時(shí)間，及首份心電圖小于10分鐘的比例；無禁忌STEMI確診患者早期給予合理抗血小板/抗凝治療比例；心血管內(nèi)科會診到達(dá)時(shí)間；急診科救治時(shí)間；平均啟動再灌注治療的時(shí)

13、間。,三、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程,,（一）目標(biāo)建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道；確認(rèn)/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）診斷；及早啟動轉(zhuǎn)運(yùn)PCI、院內(nèi)溶栓加轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的早期再灌注治療，并完善前期準(zhǔn)備。（二）技術(shù)要點(diǎn) 完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息；10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，盡快采血進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)果可以啟動心內(nèi)科會診、再灌注治療；,三、不可行PCI醫(yī)院急診科

14、處理流程,（二）技術(shù)要點(diǎn)核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過量及重復(fù)。無禁忌STEMI確診患者，補(bǔ)充給予負(fù)荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方式確定；吸氧、心電監(jiān)護(hù)、藥物等其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定；,三、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程,（二）技術(shù)要點(diǎn)根據(jù)患者病情，擇機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI醫(yī)院：（1）如預(yù)計(jì)首

15、次醫(yī)療接觸時(shí)間（FMC）至PCI靶血管開通的 時(shí)間延遲≤120分鐘時(shí)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的 醫(yī)院；（2）如預(yù)計(jì)FMC至PCI靶血管開通的時(shí)間延遲大于120分鐘， 迅速評估溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥：有指征的患者 簽署知情同意書，在急診或按照轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)患者至 重癥醫(yī)學(xué)科溶栓治療后，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的 醫(yī)院；有溶栓禁忌的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院；

16、（3）合并心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭的患者、無論時(shí)間延誤， 盡早轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。,三、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程,（三）考核要點(diǎn)STEMI患者就診途徑及比例；入院到首份心電圖時(shí)間，及首份心電圖<10分鐘的比例；有適應(yīng)癥患者溶栓治療的比例；將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到可行急診PCI醫(yī)院的比例；到醫(yī)院就診至轉(zhuǎn)出時(shí)間（DI-DO）小于30分鐘的比例。,四、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室流程,（一）目標(biāo)在具備條件的情況下，由救護(hù)車直接送達(dá)可行P

17、CI醫(yī)院的導(dǎo)管室，以最大限度縮短患者總?cè)毖獣r(shí)間。（二）技術(shù)要點(diǎn)1.救護(hù)車具備較完善的STEMI轉(zhuǎn)運(yùn)救治條件2.到達(dá)目標(biāo)醫(yī)院前，已初步確認(rèn)STEMI診斷：持續(xù)胸痛≥15分鐘,相鄰 兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv；3.院前信息（包括心電圖）可傳至目標(biāo)醫(yī)院；4.與目標(biāo)醫(yī)院確認(rèn)可收治患者；,四、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室流程,（二）技術(shù)要點(diǎn)目標(biāo)醫(yī)院已安排人員、設(shè)備和地點(diǎn)接收患者；如可能，完成急診PCI知情同意；如

18、可能，提前給予抗血小板藥物或確認(rèn)至：阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg；轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，維持患者生命體征穩(wěn)定。（三）考核指標(biāo) 1.院心電圖傳輸比例；2.直達(dá)導(dǎo)管室患者的比例；3.直達(dá)導(dǎo)管室患者中確診STEMI患者比例。,五、急診PCI流程,（一）目標(biāo)為導(dǎo)管室提供各型急診PCI治療的規(guī)范、技術(shù)指導(dǎo)；改善再灌注治療效果。（二）急診PCI 類型及適應(yīng)癥： 急診PCI包括直接PCI，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，及溶栓后PCI，包括補(bǔ)救

19、PCI和 溶栓3-24小時(shí)造影后的PCI等。直接PCI：適用于發(fā)病12小時(shí)內(nèi)(包括正后壁心肌梗死)的STEMI患者，包含伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；伴心源性休克或嚴(yán)重的急性心力衰竭的患者，不用考慮時(shí)間延誤；發(fā)病12-24小時(shí)內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)的患者。,五、急診PCI流程,（二）急診PCI 類型及適應(yīng)癥轉(zhuǎn)運(yùn)PCI： STEMI患者首診于不可行PCI醫(yī)院，需將患者盡快轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院接受進(jìn)

20、一步血運(yùn)重建治療：（1）如預(yù)計(jì)FMC至PCI靶血管開通的時(shí)間延遲≤120分鐘時(shí)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院；（2）如預(yù)計(jì)FMC至PCI靶血管開通的時(shí)間延遲>120分鐘，則應(yīng)于溶栓治療后，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院；（3）合并心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院，無需考慮時(shí)間延誤；（4）溶栓禁忌的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院，無需考慮時(shí)間延誤。,五、急診PCI流程,（二）急診P

21、CI 類型及適應(yīng)癥溶栓后PCI： STEMI患者溶栓后盡快準(zhǔn)備冠脈造影和PCI，根據(jù)溶栓是否成 功，決定溶栓后PCI的類型： （1）血管再通的間接判斷標(biāo)準(zhǔn)： 符合下述任意2項(xiàng)（①+③除外）支持溶栓成功，包括：開始溶栓后60-90分鐘，抬高的ST段至少回落50%；cTn峰值提前至發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14小時(shí)內(nèi)；開始溶栓后2小時(shí)內(nèi)，胸痛癥狀明顯緩解；始溶栓后2-3小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)再灌注

22、心律失常。,五、急診PCI流程,溶栓后PCI： （2）可行PCI醫(yī)院可以采用冠狀動脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級血流表示再通，TIMI3級為完全 性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI0～1級）?！?（3）處理原則：對溶栓失敗者盡早實(shí)施補(bǔ)救性PCI；對溶栓成功者于3-24小時(shí)進(jìn)行冠狀動脈造影 和必要時(shí)行PCI治療。 （三）考核指標(biāo)急診PCI占全部STEMI患者的比例，各類型急診

23、PCI比例；到達(dá)醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間（D2B）小于90分鐘的患者比例；首次醫(yī)療接觸時(shí)間至器械時(shí)間（FMC2D）小于120分鐘的患者比例；患者總?cè)毖獣r(shí)間。,六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程,④,（一）目標(biāo)在具備條件的情況下，由救護(hù)車直接送達(dá)可行PCI醫(yī)院的導(dǎo)管室，以最大限度縮短患者總?cè)毖獣r(shí)間。 （二）技術(shù)要點(diǎn)1.根據(jù)適應(yīng)癥與禁忌癥設(shè)計(jì)溶栓治療篩查表；2.通過詢問病史及體格檢查的信息，填寫溶栓治療篩查表，確認(rèn)患者是否具備溶栓

24、指征；3.根據(jù)時(shí)間延誤，確定適宜患者是否即刻行溶栓治療；,六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程,（二）技術(shù)要點(diǎn)4.溶栓適應(yīng)癥包括：發(fā)病≤3小時(shí)的STEMI患者，在不能行PCI醫(yī)院，優(yōu)先考慮溶栓；發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120分鐘的STEMI患者，可考慮溶栓；無急診PCI條件，發(fā)病12-24 小時(shí)仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，仍可考慮

25、溶栓。,六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程,（二）技術(shù)要點(diǎn) 5.溶栓禁忌癥包括： （1）絕對禁忌癥：既往任何時(shí)間的腦出血史或不明原因的卒中；腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動靜脈畸形）；顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史（不包括4.5小時(shí)5 內(nèi)急性缺血性卒中）；可疑或確診主動脈夾層；活動性出血或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科

26、手術(shù)。,六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程,（2）相對禁忌癥：高齡≥75歲；慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg），需在控制了血壓的基礎(chǔ)上（收縮壓＜160mmHg）開始溶栓治療；心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時(shí)間＞10分鐘或有創(chuàng)性心肺復(fù)蘇操作（肋骨骨折、心包積血）；癡呆或已知其他顱內(nèi)病變；3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過大手術(shù)；4周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血；2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺；感染性心內(nèi)膜炎；妊娠；活

27、動性消化性潰瘍；正在應(yīng)用抗凝劑 [國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大]；終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾??；2年內(nèi)應(yīng)用鏈激酶或既往有此類藥物過敏史者，不能重復(fù)使用鏈激酶。（三）考核指標(biāo)：正確判斷靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥的比例。,七、靜脈溶栓流程,（一）目標(biāo) 規(guī)范靜脈溶栓及輔助抗栓治療的流程。（二）技術(shù)要點(diǎn)1.確定STEMI患者具有溶栓治療的指征后，簽署知情同意書。2.選擇適宜的靜脈溶栓藥物治療，盡快啟

28、動溶栓治療。 （1）首選特異性纖溶酶原激活劑。阿替普酶（rt-PA）：全量90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75 mg/kg在30 分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過50mg），繼之0.5mg/kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過35mg），總劑量不超過100mg；半量給藥法：對低體重、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，可采用50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，之后42mg于90 分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。,七

29、、靜脈溶栓流程,（二）技術(shù)要點(diǎn) 尿激酶原:一次用量50mg，先將20 mg用10 ml生理鹽水溶 解后，3分鐘內(nèi)靜脈推注完畢，其余30mg溶于90 ml生理鹽 水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。 （2）沒有特異性纖溶酶原激活劑，可以選用非特異性纖溶酶原 激活劑，代表藥物用量用法：尿激酶（UK）：150萬U溶于 100 ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激酶（SK）： 150

30、萬U，60 分鐘內(nèi)靜脈滴注。,七、靜脈溶栓流程,（二）技術(shù)要點(diǎn)（4）根據(jù)溶栓藥物選擇不同的抗凝治療：溶栓治療必須在有效的抗凝/抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，應(yīng)至少接受48小時(shí)抗凝治療，最多8天或至血運(yùn)重建。使用肝素期間應(yīng)檢測血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。具體用法： ①根據(jù)年齡、體重、肌酐清除率給予依諾肝素：如果<75歲，則靜脈推注30 mg，繼以每12小時(shí)皮下注射1mg/kg （前2次劑量最大100 mg）；如果≥75歲，

31、則無首劑靜脈推注，僅需每12小時(shí)皮下注射0.75 mg/kg （前2次劑量最大75 mg）；如肌酐清除率<30 mL/分鐘，則不論年齡，每24小時(shí)皮下注射1mg/kg。 ②靜脈推注普通肝素4000 U，繼以12 U/kg/小時(shí)（最大1000 U/小時(shí)）滴注，維持APTT在正常的1.5-2.0倍。,七、靜脈溶栓流程,（二）技術(shù)要點(diǎn)（5）輔助抗血小板治療：核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物用藥情況，避免用藥過量及重復(fù)。阿司匹林：無

32、禁忌證，STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg；P2Y12受體抑制劑：年齡≤75歲，則用氯吡格雷300mg負(fù)荷量。年齡>75歲，則用氯吡格雷75mg。3.判斷溶栓是否成功，參見“溶栓后PCI流程”。4.監(jiān)測出血風(fēng)險(xiǎn)等情況。溶栓治療的主要副反應(yīng)是出血，尤其是顱 內(nèi)出血，積極對癥處理；再灌注心律失常等其他對癥處理。5.溶栓后處理：參見“溶栓后PCI流程”,七、靜脈溶栓流程,（三）考核指標(biāo)

33、 可行PCI醫(yī)院和不可行PCI醫(yī)院，分別考核：溶栓治療占全部STEMI患者的比例；溶栓藥物種類及使用比例；到達(dá)醫(yī)院至溶栓時(shí)間（D2N）小于30分鐘的比例。,八、溶栓后PCI流程,（一）目標(biāo)1.對溶栓后的患者評估是否需要急診PCI治療；2.進(jìn)一步提高溶栓患者的再灌注治療成功率。（二）技術(shù)要點(diǎn)就診于不可行PCI醫(yī)院的患者，溶栓后盡早轉(zhuǎn)運(yùn)到可行PCI醫(yī)院：60分鐘內(nèi)溶栓效果初步判斷，盡早啟動溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)；根據(jù)交通情況、地理位置

34、、PCI資質(zhì)醫(yī)院分級列表并結(jié)合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)；人工撥打目標(biāo)醫(yī)院STEMI急救專用電話聯(lián)系確認(rèn)；利用STEMI微信公眾平臺，Internet等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標(biāo)醫(yī)院；,八、溶栓后PCI流程,（二）技術(shù)要點(diǎn)(續(xù)上）聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)患者；根據(jù)目標(biāo)醫(yī)院準(zhǔn)備情況及患者病情，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診/胸痛中心或直接送至導(dǎo)管室/重癥監(jiān)護(hù)室；轉(zhuǎn)運(yùn)途中維持患者生命體征穩(wěn)

35、定，對癥處理；完成患者及相關(guān)資料交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)。就診于可行PCI醫(yī)院的患者，因PCI延誤行溶栓治療后，如導(dǎo)管室完成術(shù)前準(zhǔn)備留院處理。如果導(dǎo)管室仍不能就位，轉(zhuǎn)運(yùn)至其他可行PCI醫(yī)院，轉(zhuǎn)運(yùn)流程見上。（三）考核指標(biāo)不可行PCI醫(yī)院溶栓后將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到可行PCI醫(yī)院的比例；溶栓成功者于3-24小時(shí)進(jìn)行冠狀動脈造影后和立即PCI的比例；溶栓失敗實(shí)施挽救性PCI的比例。,九、從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院流程,（一）目標(biāo)將患者

36、盡快從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院；建立院間轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)范；進(jìn)一步提高早期再灌注治療率及成功率。（二）技術(shù)要點(diǎn)確認(rèn)首診醫(yī)院的診斷、治療和轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院的指征，尤其對癥狀發(fā)作大于3小時(shí)患者盡可能轉(zhuǎn)運(yùn)；根據(jù)交通情況、地理位置、PCI資質(zhì)醫(yī)院分級列表并結(jié)合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)；人工撥打目標(biāo)醫(yī)院STEMI急救專用電話聯(lián)系確認(rèn)；,九、從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院流程,（二）技術(shù)要點(diǎn)

37、利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標(biāo)醫(yī)院；聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)患者；根據(jù)目標(biāo)醫(yī)院準(zhǔn)備情況及患者病情，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診、胸痛中心或直接送至導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護(hù)室；轉(zhuǎn)運(yùn)途中維持患者生命體征穩(wěn)定，對癥處理；完成患者及相關(guān)資料交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)。（三）考核指標(biāo)就診于不可行PCI醫(yī)院的患者向可行PCI醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)比例；DI-DO時(shí)間小于30分鐘的比例。,十、確認(rèn)未行早期再灌注治療

38、/轉(zhuǎn)運(yùn)患者原因,（一）目標(biāo)分析未行早期再灌注治療的原因；不可行PCI醫(yī)院未行轉(zhuǎn)運(yùn)的原因；改進(jìn)流程以提高早期再灌注治療率。 （二）技術(shù)要點(diǎn)可行PCI醫(yī)院填報(bào)數(shù)據(jù)庫，確認(rèn)患者發(fā)病，就診時(shí)間和未行早期再灌注治療的原因；不可行PCI醫(yī)院填報(bào)數(shù)據(jù)庫：確認(rèn)患者發(fā)病，就診時(shí)間和未行的溶栓和或未行轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院的原因；統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)問題，針對性改進(jìn)。,十、確認(rèn)未行早期再灌注治療/轉(zhuǎn)運(yùn)患者原因,（三）考核指標(biāo)可行PCI醫(yī)院未行早

39、期再灌注治療的比例及原因；不可行PCI醫(yī)院未行早期再灌注治療的比例及原因；不可行PCI醫(yī)院未行轉(zhuǎn)運(yùn)患者的比例及原因。,十一、出院前評估、二級預(yù)防及隨訪,⑤,（一）目標(biāo)積極控制心血管危險(xiǎn)因素;規(guī)范冠心病二級預(yù)防;改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。（二）技術(shù)要點(diǎn)出院前病情評估：患者出院前評估冠狀動脈病變嚴(yán)重性、心肌缺血、存活心肌、左心室功能、和心律失常等情況制定個(gè)體化的治療方案。非藥物干預(yù)：患者教育；戒煙；控制飲食與增加運(yùn)動方式控

40、制體重；規(guī)律運(yùn)動：病情穩(wěn)定患者，建議每日進(jìn)行30-60min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，每周至少5天。,十一、出院前評估、二級預(yù)防及隨訪,（二）技術(shù)要點(diǎn)藥物治療：（1）抗血小板藥物：雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林75-150mg Qd+ 氯吡格雷75mg Qd或阿司匹林75-150mg Qd+替格瑞洛90mg Bid）使用1年,1年后酌情停用氯吡格雷或替格瑞洛，阿司 匹林長期口服75-150mg Qd。有禁忌證者

41、，可改用氯吡格 雷75mg/d替代。（2）b-受體阻滯劑無禁忌證時(shí)，應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)使用，劑量個(gè) 體化并長期服用。（3）如無禁忌證，所有患者均應(yīng)給予個(gè)體化的ACEI長期治療。如 不能耐受咳嗽副作用，可以換用ARB類藥物。（4）長期使用他汀類藥物。（5）對癥治療。,十一、出院前評估、二級預(yù)防及隨訪,定期隨訪： 制定個(gè)體化隨訪計(jì)劃，定期評估心血管危險(xiǎn)因素、心功能及心肌缺血情況（三）考核指標(biāo)抗血