急性st段抬高型心肌梗死溶栓治療ppt課件

1、急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓方案 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 王蕊,,急性冠脈綜合征（ACS）主要包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、非 ST 段抬高型心肌梗死（

2、NSTEMI）和急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）。其中 STEMI 發(fā)病機制通常為冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂等繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動脈完全閉塞，血供急劇減少或中斷，心肌細胞缺血、損傷和壞死。根據(jù)這一機制，目前再灌注治療主要包括溶栓和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），溶栓既可使再灌注時間提前，挽救瀕死心肌，又為后續(xù) PCI 治療爭取機會并提高治療效果，因此溶栓是目前我國大多數(shù)基層醫(yī)院首選治療手段。本文總結(jié)最新 STEMI 溶栓治療流程，

3、供大家共同學(xué)習(xí)。,,,1. 迅速確診 STEMI,2. 溶栓前危險評估,3. 溶栓適應(yīng)證和禁忌證,4. 溶栓流程,1. 迅速確診 STEMI,主要依據(jù)癥狀及 T 波增寬增高、ST-T 融合抬高等作出早期診斷，需排除急性主動脈夾層和急性肺栓塞等胸痛相關(guān)疾病。,,2. 溶栓前危險評估注：*我國推薦體重以＜50 kg 計分?？偡?16 分，0-3 分低危，4-6 分中危，7-16 分高危,,注：

4、1 mg/dl＝88.4μmmol/L。院內(nèi)死亡風(fēng)險：≤ 108 分低危，109～140 分中危，＞140 分高危；出院后 6 個月死亡風(fēng)險：≤ 88 分低危，89～118 分中危，＞118 分高危,3. 溶栓適應(yīng)證和禁忌證,（1）溶栓適應(yīng)證：①起?。?2 h，年齡＜75 歲無禁忌證者；②起病 12～24 h，如仍有胸痛或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，ST 段持續(xù)抬高者；③年齡 ≥ 75 歲，權(quán)衡利弊后減量或半量治療。,,（2）溶栓禁忌證：

5、1）絕對禁忌證：①既往腦出血史；②腦血管結(jié)構(gòu)異常；③顱內(nèi)惡性腫瘤；④3 個月內(nèi)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史；⑤可疑或確診主動脈夾層；⑥活動性出血或出血性素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；⑦3 個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。,,（2）溶栓禁忌證：2）相對禁忌證：①控制不良的高血壓（收縮壓 ≥ 180 mmHg 或舒張壓 ≥ 110 mmHg），需控制收縮壓＜160 mmHg；②胸外按壓時間＞10 min 或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇操作；③

6、癡呆或其他顱內(nèi)病變；④3 周內(nèi)創(chuàng)傷或進行過大手術(shù)或 4 周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血；⑤2 周內(nèi)進行不能壓迫止血部位的大血管穿刺；⑥感染性心內(nèi)膜炎；⑦妊娠；⑧活動性消化性潰瘍；⑨終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾?。虎庹谑褂每鼓幬?，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值水平越高，出血風(fēng)險越大。,4. 溶栓流程,（1）溶栓前,1）常規(guī)處理：①避免用力，消除緊張情緒；②首次醫(yī)療接觸（FMC）：10 分鐘內(nèi)完成 12 導(dǎo)聯(lián)（必要時 18 導(dǎo)聯(lián)）心電圖初步確診 ST

7、EMI，并預(yù)備除顫器；20 分鐘內(nèi)建立靜脈通路并取血化驗血常規(guī)、凝血功能 [活化部分凝血活酶時間（APTT）或活化凝血時間（ACT）]、電解質(zhì)（特別是血鉀）、心肌壞死標(biāo)志物 [肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌鈣蛋白（cTnI 或 cTnT）]、隨機血糖、血清肌酐（Scr）、B 型鈉尿肽（BNP）或氨基末端前體 B 型鈉尿肽（NT-proBNP）及 D-二聚體（D-Dimer）；吸氧；鎮(zhèn)靜止痛：如無禁忌，可予嗎啡 3 mg，每 5 min

8、 1 次，總量不超過 15 mg；③抗交感治療：如無禁忌，早期小劑量予β受體阻滯劑；④血管擴張劑：如無禁忌，適量予硝酸甘油含服或靜脈應(yīng)用；⑤糾正低鉀血癥：監(jiān)測血鉀水平，如無禁忌，予靜脈補鉀，使血鉀＞4.5 mmol/L。,（2）溶栓時,1）原則：①溶栓必須在有效的抗凝抗血小板基礎(chǔ)上進行；②首選特異性纖溶酶原激活劑 [如阿替普酶（rt-PA）、尿激酶原（Pro-UK）、瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）]，如無此類藥物

9、，予非特異性纖溶酶原激活劑 [尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）]。,（2）溶栓時,2）方案：Ⅰ.rt-PA（阿替普酶）：①全量法（90 min 總劑量 ≤ 100 mg）：普通肝素 5000U（60～80U/kg）靜注+rt-PA15 mg 靜注，隨后 0.75 mg/kg 在 30 min 內(nèi)靜滴完（≤ 50 mg），繼之 0.5 mg/kg 在 60 min 內(nèi)靜滴完（≤ 35 mg）+普通肝素 12 U/（kg?h）靜滴 48 h

10、；②半量法（90 min 總劑量 ≤ 50 mg）：rt-PA50 mg 溶于 50 ml 生理鹽水，靜注 8 mg，繼以 42 mg 于 90 分鐘內(nèi)靜滴完，普通肝素給藥方案同 rt-PA①。Ⅱ.Pro-UK（尿激酶原）（30 min 總劑量 50 mg）：Pro-UK20 mg 溶于 10 ml 生理鹽水 3 min 靜注完，余 30 mg 溶于 90 ml 生理鹽水 30 min 內(nèi)靜滴完，普通肝素給藥方案同 rt-PA①。,（

11、2）溶栓時,2）方案：Ⅲ.r-PA（瑞替普酶）（10mU×2，每次＞2 min）：10mU 溶于 5～10 ml 注射用水靜注＞2 min，30 min 后重復(fù)上述劑量，普通肝素給藥方案同 rt-PA①。Ⅳ.TNK-tPA（替奈普酶）（30～50 mg）：30～50 mg 溶于 10 ml 生理鹽水中靜注完（如體重＜60 kg，劑量為 30 mg；體重每增加 10 kg，劑量增加 5 mg，最大劑量為 50 mg），普通肝

12、素給藥方案同 rt-PA①。Ⅴ.UK（尿激酶）（30 min150 萬 U 或 2.2 萬 U/kg）：UK150 萬 U 或 2.2 萬 U/kg 溶于 100 ml 生理鹽水 30 分鐘內(nèi)靜滴，普通肝素給藥方案同 rt-PA①。,（3）溶栓后,1）抗凝：普通肝素維持 48 h 后改為低分子肝素（依諾肝素）皮下注射：＜75 歲，1 mg/kg Q12 h 可予 8d；≥ 75 歲，0.75 mg/kg Q12 h 可予 8d；肌酐清

13、除率＜30 ml/min，1 mg/kg Qd。2）抗血小板：堅持雙聯(lián)抗血小板治療，阿司匹林 75～100 mg Qd+氯吡格雷 75 mg Qd 或替格瑞洛 90 mg Bid，如阿司匹林不耐受予吲哚布芬 100 mg bid。3）β受體阻滯劑：如無禁忌證發(fā)病后 24 h 內(nèi)予該類藥（低劑量起始+逐漸加量+長期使用）。4）ACEI/ARB：如無禁忌發(fā)病后 24 h 后予該類藥并長期使用。5）他?。旱兔芏戎鞍啄懝檀伎刂圃冢?.