急性心肌梗死的溶栓治療

1、1,急性心肌梗死的溶栓治療,,Emergency Department of Chinese PLA General Hospital,2,急性冠狀動(dòng)脈綜合征Acute coronary syndrome (ACS）指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊破裂、破損或出血、痙攣，導(dǎo)致血栓形成，完全或不完全堵塞冠狀動(dòng)脈的急性病變?yōu)椴±砘A(chǔ)的一組臨床綜合征。包括1.不穩(wěn)定型心絞痛（UA）2.急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI ）3.

2、急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI ）,一. 概述 1 ACS的概念,3,斑塊破裂+血栓形成=ACS,,,紅色血栓,白色血栓,4,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展過程,管腔的橫截面積至少減少75％，才會影響運(yùn)動(dòng)時(shí)冠狀動(dòng)脈的血流。而要影響靜息時(shí)冠狀動(dòng)脈血流，管腔狹窄要達(dá)到90％以上。Ⅳ級狹窄(狹窄大于75％)被認(rèn)為是有意義的狹窄。,5,急性心肌梗死的臨床表現(xiàn),1.突發(fā)劇烈胸痛，位于心前區(qū)或胸骨后，常伴有其他部位放散痛，時(shí)間大于20-30分鐘

3、，常伴有胸悶、氣短、頭暈、惡心、嘔吐、大汗、頻死感等癥狀，含服硝酸甘油不緩解。2.心電圖有心肌梗死波形動(dòng)態(tài)演變過程。3.心肌損傷標(biāo)記物升高。4.除外其他引起胸痛的疾病。,6,,急性前壁心肌梗死心電圖表現(xiàn),7,3 ECG對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變(Reciprocal Changes),,8,6 心肌損傷標(biāo)志物,1.2012版:心臟標(biāo)志物（最好為肌鈣蛋白Troponin）出現(xiàn)至少一次異常的升高。2.肌酸激酶同工酶升高。3.肌紅蛋白升高。4.

4、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高,9,TnT 升高的其他原因,心臟挫傷或其他外傷,包括外科手術(shù)、消融和起搏治療;急性或慢性HF;主動(dòng)脈夾層肥厚型心肌病心律失常與傳導(dǎo)阻滯橫紋肌溶解及心肌損傷肺栓塞及肺動(dòng)脈高壓腎衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，腦卒中和蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾?。ǖ矸蹣幼儯?、血色素沉著、結(jié)節(jié)病和硬皮病藥物中毒或毒素危重病患者，呼吸支持和膿毒癥燒傷，尤其是大于30%時(shí)過度勞累,10,,,STEMI現(xiàn)代治療目標(biāo):時(shí)間就是心肌,血

5、流就是生命!溶栓重要性,恢復(fù)心肌再灌注盡早、充分、持久,Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schröder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.,10,,11,急性心肌梗死的溶栓治療 搶時(shí)間:Time is Muscle！,溶栓時(shí)間窗3h6h1

6、2h>12h,12,常用溶栓藥物的種類,1.鏈激酶 2.尿激酶 3.尿激酶原4.阿替普酶 5.瑞替普酶,13,藥物用法尿激酶：急性ST段抬高型心肌梗死患者，發(fā)病時(shí)間窗3-12小時(shí)內(nèi)，給予尿激酶150萬單位，溶于生理鹽水中，30分鐘靜點(diǎn)完畢，其后應(yīng)用肝素抗凝治療。是目前臨床上普遍應(yīng)用的一種溶栓藥物。因其溶栓再通率明顯低于阿替普酶，出血并發(fā)癥較高，在美國已于2005年退市。,14,阿替普酶：急性ST段抬高型心肌梗死患者，發(fā)

7、病3-12小時(shí)內(nèi)，給予溶栓治療。發(fā)病超過12小時(shí)，仍有胸痛，心電圖仍顯示ST段抬高者，時(shí)間窗可延長至24小時(shí)。,15,阿替普酶溶栓方法,發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，采用90分鐘加速給藥法：15㎎靜脈注射，其后30分鐘內(nèi)靜脈滴注50㎎，剩余的35㎎在60分鐘內(nèi)靜脈滴注，直至最大劑量達(dá)100㎎。發(fā)病6-12-24小時(shí)患者，采取3小時(shí)給藥法，10㎎靜脈注入，其后1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注50㎎，剩余40㎎在2小時(shí)內(nèi)勻速靜脈滴注，最大劑量達(dá)100㎎。體重在65公斤

8、以下患者，給藥總劑量按體重調(diào)整，1.5毫克/公斤劑量，總量不超過100毫克。同時(shí)使用肝素抗凝治療，依據(jù)APTT值調(diào)整肝素劑量，維持APTT50-70秒。,16,切除后可滲透到血栓內(nèi)部，滲透性溶栓,,去除糖基化結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步延長半衰期,,切除后降低了肝細(xì)受體親和力，從而延了半衰期,溶栓更快速給藥更方便,瑞替普酶與阿替普酶的分子結(jié)構(gòu)對比,,,（阿替普酶）,（瑞替普酶）,16,17,,18mg（10MU）+18mg（10MU）兩次靜脈注

9、射每次推注時(shí)間2分鐘以上，間隔30分鐘。注射時(shí)應(yīng)使用單獨(dú)的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥。兩次靜推給藥期間以生理鹽水或5％葡萄糖維持管路通暢。,18,,,<3小時(shí) 最有意義，冠狀動(dòng)脈的再通率高，死亡率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng),,,,溶栓治療的時(shí)機(jī)很重要,>12小時(shí) 臨床益處不大（新的專家共識提示，若無介入或轉(zhuǎn)運(yùn)條件，溶栓仍可獲益）,,,3-12小時(shí) 只有較少意義,其療效不如直接PCI，但臨床

10、仍能獲益，對于有條件行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI者，可行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI治療,19,溶栓聯(lián)合抗血小板治療,溶栓前立即嚼服腸溶阿司匹林300mg，繼以75-100mg／d長期維持。氯吡格雷負(fù)荷量300mg頓服，隨后75mg／d維持，建議用至1年。,20,溶栓聯(lián)合抗凝治療（以下方法任選一種）,普通肝素：溶栓前先靜脈注射普通肝素60U／kg（最大量4000U），繼以12U﹒kg-1﹒h-1（最大1000U／h），使APTT值維持在對照值1.5～2.0倍（約50

11、～70s），最多應(yīng)用48h低分子量肝素：由于低分子量肝素的制作工藝不同，抗凝療效亦有差異，因此強(qiáng)調(diào)按各自說明書使用。典型低分子量肝素，依諾肝素的用法：靜脈推注30mg，隨后1mg／kg皮下注射，1次／12h，可使用至8d；≥75歲者，不用靜脈負(fù)荷量，直接0.75mg／kg皮下注射，1次/12h，可使用至8d。無論年齡，肌酐清除率＜30ml／min者，給予1mg／kg皮下注射，1次／24h,21,溶栓后抗凝的必要性,在血栓形成的同時(shí)，

12、凝血酶通過其纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)被網(wǎng)羅在纖維蛋白血栓中。被纖維蛋白結(jié)合的凝血酶仍具生理活性，在血栓溶解過程中會有大量的凝血酶被釋放出來，是溶栓后高凝狀態(tài)、血栓再形成及發(fā)生再閉塞的機(jī)制之一，也是溶栓后抗凝的依據(jù)之一。,22,5 急性心梗與主動(dòng)脈夾層鑒別,如誤診為AMI溶栓可致死。所以對有高血壓病史和劇烈胸痛，且反復(fù)用嗎啡效果不好者，要想到夾層動(dòng)脈瘤的可能性。,23,主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗死，以右冠多見

13、這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71% ，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗死尤其是下壁梗死的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD,24,溶栓治療適應(yīng)癥,患者就診早（發(fā)病≤3h）而不能及時(shí)進(jìn)行介入，應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓。發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI醫(yī)院就診、 不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無溶栓禁忌證的患者應(yīng)進(jìn)行溶栓。發(fā)病12～24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)S

14、T段抬高＞0.1mV的患者，若無急診PCI條件，無溶栓禁忌癥的患者也可溶栓。對再?；颊?， （癥狀發(fā)生后60min內(nèi)）如不能立即進(jìn)行冠脈造影和PCI，可給予溶栓。,25,溶栓治療禁忌癥,（1）既往任何時(shí)間腦出血病史（2）腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形）（3）顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）（4）6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或TIA史（不包括3h的缺血性卒中）（5）可疑或確診主動(dòng)脈夾層（6）活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）（7）3

15、個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷,26,,（1）慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg）（2）心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時(shí)間＞10min或有創(chuàng)性心肺復(fù)蘇操作（3）癡呆或已知其他顱內(nèi)病變（4）3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血（5）2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺（6）感染性心內(nèi)膜炎（7）妊娠（8）活動(dòng)性消化性潰瘍（9）目前正在使用抗凝藥物（10）終末期腫瘤或嚴(yán)

16、重肝腎疾病,27,溶栓療效評估,冠狀動(dòng)脈造影是評估冠狀動(dòng)脈血流再灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”臨床常用的間接判定指標(biāo)包括：癥狀、心電圖、心肌酶學(xué)峰值、再灌注心律失常，其中心電圖和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。而臨床判斷溶栓治療失敗，應(yīng)首選進(jìn)行補(bǔ)救性PCI,28,溶栓成功的標(biāo)志,2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解60～90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50％肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，肌酸激酶MB同工酶峰提前到14h內(nèi)治療后的2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心

17、律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓上述4項(xiàng)中，在癥狀減輕的同時(shí)，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。,29,溶栓成功后PCI：,從不行到可行。上世紀(jì)八九十年代的資料不支持溶栓后即可PCI，因?yàn)槠淇稍黾映鲅脱懿l(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。2004 年美國相關(guān)指南也將溶栓成功后即刻PCI列為Ⅲ類適應(yīng)證。隨著介入技術(shù)、器械、溶

18、栓/抗栓藥物的進(jìn)展以及對時(shí)間窗研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)不應(yīng)簡單地把“即刻”理解為“立即”，而主要應(yīng)該是強(qiáng)調(diào)早期積極介入干預(yù)。2005年美國PCI指南將其升為Ⅱb類適應(yīng)證。次年歐洲指南也對其給予了較為積極的肯定與推薦。,30,溶栓失敗后PCI：,從不得不行到可行。1998年公布的GUSTO-1研究結(jié)果基本滅絕了人們曾經(jīng)對溶栓失敗后PCI治療的殷切希望，因?yàn)樗C實(shí)不補(bǔ)救更好，否則30d高死亡率無從回避。然而峰回路轉(zhuǎn)：2002年問世的CA

19、PTIM研究提示補(bǔ)救PCI的心血管事件、死亡等風(fēng)險(xiǎn)均較溶栓治療顯優(yōu)勢；2005年發(fā)表的REACT研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)救PCI的無事件生存明顯優(yōu)于再次溶栓治療（P=0.004）；ASSENT-4、FINESSE研究以及相關(guān)Meta也紛紛彰顯了補(bǔ)救PCI的臨床獲益與可行性。,31,藥物+介入策略（Pharmacoinvasive）,大量研究事實(shí)與臨床實(shí)踐證實(shí)，單純心血管介入或藥物治療無論多完美，但臨床獲益有限。因此，將藥物治療與介入干預(yù)合二為一