急性st段抬高心肌梗死溶栓治療

1、急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療,,主要內(nèi)容,相關(guān)背景 溶栓藥物及分類 溶栓治療 療效評(píng)估 溶栓的輔助治療 出血并發(fā)癥及其處理,急性心肌梗死的病理生理,,UA,No ST Elevation,ST Elevation,NSTEMI,,,Unstable Angina,QWMI,NQMI,,,,Working Dx,ECG,Cardiac Biomarker,Final Dx,,,,,The Lancet 2001; 358:

2、 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.,Presentation,急性心肌梗死的病理生理,STEMI 治療目標(biāo),恢復(fù)心肌水平再灌注盡早、完全、持續(xù),降低死亡率改善預(yù)后,Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schröder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1

3、657-1664.,R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-36,,,,,,,,,,,,,,,,40 minutes,3 hours,96 hours,正常缺血壞死,AP = anterior papillary musclePP = posterior papillary muscle,AP,AP,AP,PP,PP,PP,時(shí)間就是心肌 ，時(shí)間就是生命,如何實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo),,

4、盡早完全持續(xù),?,STEMI 患者治療現(xiàn)狀,VIENNA STEMI登記研究:治療延誤,PCI治療 溶栓治療,只有14.6%的進(jìn)行PCI的患者在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了治療，而2小時(shí)內(nèi)溶栓的患者達(dá)到50.6%。,介入治療，PPCI的局限,條件（人員，設(shè)備，熟練程度）時(shí)間（不可避免的時(shí)間延擱）成本（如果人員時(shí)刻準(zhǔn)備，將增大成本）盡管PPCI較溶栓有更充分持續(xù)的再灌注但時(shí)間的延遲是其內(nèi)在缺陷,,,

5、,360,D-B時(shí)間分布（分鐘）,,,,,,,,35302520151050,中位數(shù)139 分鐘,,,,,,,,19%,北京地區(qū)STEMI直接PCI的延遲僅19%達(dá)到指南要求,百分比,我國STEMI的年發(fā)病率40-50人/10萬人口，據(jù)此推算，保守估計(jì)我國每年有新發(fā)STEMI患者50萬人；衛(wèi)生部介入網(wǎng)上直報(bào)系統(tǒng)顯示：2011年我國直接PCI的數(shù)量不到2.5萬；目前尚不清楚這些直接PCI的患者的平均“門－球”時(shí)間。以北

6、京為例，直接PCI患者達(dá)到“門－球時(shí)間”90分鐘之內(nèi)的僅占19％；意味著81％的患者還沒有真正達(dá)到指南規(guī)定的、能比溶栓更多獲益的時(shí)間。即使全國都達(dá)到北京地區(qū)的急救水平，每年真正從直接PCI獲益者不足5000人，占發(fā)病人口的1%,STEMI 患者治療現(xiàn)狀,CREATE 中國研究,2001年7月-2004年7月,癥狀<12小時(shí)內(nèi)STEMI,我國溶栓治療的患者中絕大多數(shù)（90%）應(yīng)用非選擇性溶栓藥物, 應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑（t-

7、PA）者僅占2.7%。,溶栓是否已經(jīng)過時(shí)？,近年來介入治療技術(shù)的快速發(fā)展使溶栓在心肌梗死急性期治療中的應(yīng)用減少，但溶栓具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，在最短的時(shí)間內(nèi)溶解血栓開通血管，仍然具有不可替代的價(jià)值。即使在歐美國家，急性心肌梗死的再灌注治療中溶栓與直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的比例相當(dāng)。國際上多項(xiàng)注冊(cè)研究顯示，雖然PCI治療近年來增長(zhǎng)迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治療。,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識(shí)(200

8、9年修訂版).,溶栓是否已經(jīng)過時(shí)？,我國經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源分布不均衡，溶栓治療具有重要地位，尤其是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)。由于各種原因?qū)е碌臅r(shí)間延遲大大降低了直接PCI的獲益。對(duì)于不能通過直接PCI達(dá)到理想再灌注治療的患者，溶栓治療仍然是較好的選擇！新型溶栓藥物的研發(fā)大大提高了溶栓的開通率和安全性。應(yīng)該積極推進(jìn)規(guī)范的溶栓治療，以提高我國急性STEMI的再灌注治療的比例和成功率。,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識(shí)(2009年修訂版)

9、.,主要內(nèi)容,相關(guān)背景 溶栓藥物及分類 溶栓治療 療效評(píng)估 溶栓的輔助治療 出血并發(fā)癥及其處理,溶栓藥物的分類,非特異性纖溶酶原激活劑:——鏈激酶(SK) 和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑:——人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） ——瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA)——國家一類生物新藥 尿激酶原（普佑克pro-UK）,不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較,注：#不同臨床試驗(yàn)種

10、不同劑量方案的冠狀動(dòng)脈開通率略有不同,主要內(nèi)容,相關(guān)背景 溶栓藥物及分類 溶栓治療 療效評(píng)估 溶栓的輔助治療 出血并發(fā)癥及其處理,溶栓治療開始的時(shí)間,溶栓的獲益取決于開始溶栓的時(shí)間。血管開通越早，被挽救的心肌就越多，溶栓治療越早越好。院內(nèi)溶栓治療應(yīng)該在患者到達(dá)醫(yī)院的30 min內(nèi)進(jìn)行。如有條件可進(jìn)行院前溶栓，但院前溶栓需要具備以下條件： （1）急救車上有內(nèi)科醫(yī)生； （2）良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，配備有

11、傳送心電圖的設(shè)備，能夠解讀心電圖的全天候一線醫(yī)務(wù)人員； （3）有能負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程的醫(yī)療指揮負(fù)責(zé)醫(yī)生目前國內(nèi)還均為醫(yī)院內(nèi)溶栓治療。,溶栓的適應(yīng)征,STEMI癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)，心電圖兩個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)的或可能新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。STEMI癥狀出現(xiàn)12至24小時(shí)內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。,患者應(yīng)首先明確診斷為STEMI，并符合下列情況：

12、,溶栓的禁忌證及注意事項(xiàng),出血性卒中或原因不明的卒中缺血性卒中(不包括3h)腦血管結(jié)構(gòu)異常（動(dòng)靜脈畸形） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤 近期的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷（3周內(nèi)） 活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（包括月經(jīng)來潮）三個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷 主動(dòng)脈夾層 出血性疾病 癡呆者或已知其他顱內(nèi)疾病,溶栓的禁忌證及注意事項(xiàng),血管穿刺后不能壓迫止血者5d前應(yīng)用過鏈激酶或有鏈激酶過敏史 目前正在應(yīng)用抗凝藥物； 血壓控制不良

13、收縮壓≥180 mmHg或者舒張壓≥110 mmHg； 妊娠； 活動(dòng)性消化系統(tǒng)潰瘍； 創(chuàng)傷三周內(nèi)或大于20min的心肺復(fù)蘇無效或三周內(nèi)進(jìn)行大手術(shù)近期2-4周內(nèi)胃腸道出血,溶栓注意事項(xiàng),有發(fā)生致命性出血風(fēng)險(xiǎn)的患者（嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤）應(yīng)選擇PCI而非溶栓治療。年齡＞75歲的患者建議首選PCI，如選擇溶栓治療，應(yīng)慎重選擇劑量并密切注意出血并發(fā)癥。合并心源性休克的患者應(yīng)該緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，如PCI或CABG。如無

14、條件或上述治療明顯延遲，可考慮進(jìn)行溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓療效不確切，但如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。心肺復(fù)蘇過程中進(jìn)行溶栓可能無效。,溶栓前，應(yīng)了解患者是否存在溶栓禁忌證。下列特殊情況需注意：,溶栓與PCI的選擇,直接PCI優(yōu)于溶栓，但是如果PCI相關(guān)延誤超過60分鐘~110分鐘，PCI的優(yōu)勢(shì)消失，國際指南建議直接PCI應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。 如果首診醫(yī)院不能進(jìn)行直接PCI，

15、也不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，若沒有溶栓禁忌證應(yīng)在30分鐘內(nèi)溶栓；如果存在溶栓禁忌證或溶栓失敗，可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。,溶栓 vs 直接 PCI,溶栓血流TIMI 3 比例60% 再梗死發(fā)生率 ~ 4%卒中總發(fā)生率 ~ 2%ICH發(fā)生率 <1%任何地點(diǎn)(院前)任何時(shí)間所有醫(yī)生無時(shí)間延遲大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí),直接PCI血流TIMI 3 比例80-90% 再梗死發(fā)生率 1h),應(yīng)該根據(jù)：患者癥狀發(fā)作的時(shí)間、心

16、肌梗死的危險(xiǎn)性、出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室所需時(shí)間，綜合考慮選擇恰當(dāng)?shù)难荛_通策略。,STEMI 再灌注治療策略,不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院。不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件的醫(yī)院。具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)≤3h）；具備24h急診PCI治療條件，患者就診時(shí)癥狀持續(xù)大于3小時(shí)，但就診-球囊擴(kuò)張與就診-溶栓時(shí)間相差（PCI相關(guān)的延誤）超過60min或就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間超過90m

17、in（新指南的建議為：FMC（首次醫(yī)療接觸）到球囊擴(kuò)張的時(shí)間）。,溶栓治療首選條件,總之,無論采取何種再灌注策略，關(guān)鍵是盡量縮短心肌缺血時(shí)間，即從癥狀發(fā)作到開始再灌注治療的時(shí)間。,,時(shí)間就是心?。?主要內(nèi)容,相關(guān)背景 溶栓藥物及分類 溶栓治療 療效評(píng)估 溶栓的輔助治療 出血并發(fā)癥及其處理,溶栓療效評(píng)估,1. 溶栓治療開始后60—90分鐘 內(nèi)ST段抬高至少降低50%（新指南推薦90 min進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)）2. 患者在溶栓后2小時(shí)

18、內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解3. 心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移 血清心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰提前到發(fā)病12—18小時(shí)內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12小時(shí)內(nèi)。4. 溶栓后的2—3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失,下壁梗死患者出現(xiàn)一過性竇緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。,其中心電圖和心肌標(biāo)志物峰值前移最重要！,溶栓療效評(píng)估,應(yīng)了解，冠狀動(dòng)脈造影TIMI Ⅱ或Ⅲ級(jí)血流是評(píng)估

19、冠狀動(dòng)脈血流灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床中并非常規(guī)用于評(píng)價(jià)是否溶栓成功。,主要內(nèi)容,相關(guān)背景 溶栓藥物及分類 溶栓治療 療效評(píng)估 溶栓的輔助治療 出血并發(fā)癥及其處理,溶栓的輔助治療,抗血小板和抗凝藥物能夠提高溶栓的療效。,,,抗血小板治療阿司匹林ADP受體拮抗劑糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑,抗凝治療普通肝素（UFH）低分子肝素Ⅹa抑制劑——磺達(dá)肝癸鈉直接凝血酶抑制劑,主要內(nèi)容,相關(guān)背景 溶栓藥物及分類 溶栓治療 療

20、效評(píng)估 溶栓的輔助治療 出血并發(fā)癥及其處理,出血并發(fā)癥,溶栓治療的危險(xiǎn)主要是出血，尤其是顱內(nèi)出血（ICH），發(fā)生率為0.9％—1.0％,致死率很高。預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素包括：高齡、女性、低體重、腦血管疾病史，以及入院時(shí)血壓升高。降低出血并發(fā)癥的關(guān)鍵是： — 除外有嚴(yán)重出血危險(xiǎn)的患者 — 溶栓過程中嚴(yán)密觀察出血征象。,選擇特異性溶栓藥，最大限度的減少出血并發(fā)癥！,,,祝大家身體健康,謝 謝！,世上最美的詞也不過“青春

21、”二字，有多少人在憧憬著青春，又有多少人在回憶青春。青春真是一場(chǎng)雨，即使感冒了，也愿意再淋一回?！　∧晟俚奈覀儯钋酀?，最單純，心如白鴿。又最朝陽，最自信，清揚(yáng)張狂。是四月的薔薇，被一竿清雨淋透，在陽光下透著光，打著朵兒，熠熠生輝，這世界在我們眼里，是唇齒間的一闋清詞，萬分美好?！　≡谶@場(chǎng)青春的大雨下，含苞的花骨朵兒情竇初開，心里深藏著說出口會(huì)紅了臉的秘密，一想到那個(gè)人，心底的浪花翻涌，雙頰開滿桃花，迫不及待想要他知道我是如此喜歡你，卻

22、總是欲說還休，欲說還休，就像那春日里瘋狂抽枝的藤，一圈又一圈纏滿了籬笆，待那人路過，貌似不經(jīng)意勾住他的衣襟，內(nèi)心卻溢滿了私密的歡喜，還帶著點(diǎn)驚悸，待那人一回頭，就面紅耳赤了。就像那詩經(jīng)里的喃喃細(xì)語，野有蔓草，零露。有美一人，婉如清揚(yáng)。邂逅相遇，與子偕臧?！　∏啻好篮糜侄虝?，如此短暫，驚鴻一念就已過完，短得好似這一生只夠愛一個(gè)人，我們想要與光陰交戰(zhàn)，可是那光陰，太無情，太涼薄，手中的槍還未舉起，它已繳走我們的械，我們都成了敗寇，卻以為它還