急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展

1、急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展,陜西省 XX醫(yī)院,,不同國(guó)家有關(guān)急性ST段抬高心梗指南的發(fā)布時(shí)間,,,,STEMI 直接PCI指南,STEMI,ESC/EACTS心肌血管重建術(shù),急性ST段抬高心肌梗死,急性ST段抬高心肌梗死,急性ST段抬高心梗,ACC/AHA雙抗,ACS急診快速診療,一、STEMI的診斷、分型二、STEMI的急救流程、一般處理三、再灌注策略四、藥物管理： 盡早使用抗栓、抗

2、心肌缺血和改善預(yù)后的藥物五、積極二級(jí)預(yù)防和康復(fù)管理,目 錄,,心肌梗死全球定義： 首選肌鈣蛋白水平作為診斷MI的必要條件,心肌標(biāo)記物（首選肌鈣蛋白cTn）至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位且呈現(xiàn)升高和/或降低趨勢(shì)，同時(shí)存在下列情況之一：心肌缺血臨床癥狀新發(fā)或推測(cè)為新發(fā)ST-T波改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖出現(xiàn)病理性Q波影像學(xué)檢查顯示新的存活心肌喪失或局部室壁運(yùn)動(dòng)異常冠狀動(dòng)脈造影或尸檢明確冠狀動(dòng)脈

3、內(nèi)血栓,Thygesen K, et al. JACC. 2012;6(16):1581-1598,MI：心肌梗死；cTN：心肌肌鈣蛋白,心肌梗死分型,2012年ESC推薦使用第三版“心肌梗死全球定義”將心肌梗死分為5型,2012.ESC,由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊?yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，少數(shù)患者冠狀動(dòng)脈僅有輕度狹窄甚至正常。,1型：

4、自發(fā)性心肌梗死,由心肌供氧減少或需氧增加引起（冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓）。,2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死,心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果,3型：心臟性猝死,4a型：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）相關(guān)心肌梗死基線cTn正常的患者在PCI后cTn升高超過正常上限5倍； 基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高≥20％，然后穩(wěn)定下降。同時(shí)

5、發(fā)生：(1)心肌缺血癥狀；(2)心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；(3)造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復(fù)流或栓塞； 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和（或）至少1次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限。,4型,基線cTn正?；颊?，CABG后cTn升高超過正常上限10倍，同時(shí)發(fā)生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滯；（2）血管造影

6、提示新的橋血管或自身冠狀動(dòng)脈阻塞；（3）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。,5型：外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)心肌梗死,STEMI的診斷和危險(xiǎn)分層,STEMI診斷：1.臨床評(píng)估（病史采集、體格檢查）2.實(shí)驗(yàn)室檢查a.心電圖：FMC后10min內(nèi)記錄12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖；首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在10-30 min后復(fù)查。b.血清心肌損傷標(biāo)志物：cTn、CK-MBc. 影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖等影

7、像學(xué)檢查有助于對(duì)急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層。,必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和(或)影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。,,一、STEMI的診斷、分型二、STEMI的急救流程、一般處理三、再灌注策略四、藥物管理： 盡早使用抗栓、抗心肌缺血和改善預(yù)后的藥物五、積極二級(jí)預(yù)防和康復(fù)管理,目 錄,,,2015 中國(guó)STEMI指南推薦的救治流程：以時(shí)間為

8、基礎(chǔ),中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,指南特別推薦，可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI（IIb，B）,急性胸痛呼救“120”或自行就診,急診人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)或醫(yī)院接診部門10min內(nèi)完成心電圖檢查,確診STEMI，且發(fā)病時(shí)間<12h,PCI醫(yī)院,直接PCI,非PCI醫(yī)院,評(píng)估120min內(nèi)可轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院,靜脈溶栓,評(píng)估溶栓成功,3-24h內(nèi)轉(zhuǎn)院

9、性冠脈造影,盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院，行挽救性PCI,否,是,否,是,STEMI的一般處理,一、STEMI的診斷、分型二、STEMI的急救流程、一般處理三、再灌注策略四、藥物管理： 盡早使用抗栓、抗心肌缺血和改善預(yù)后的藥物五、積極二級(jí)預(yù)防和康復(fù)管理,目 錄,,,STEMI：時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命,前瞻性研究，入選61例首發(fā)心梗患者（其中31例為前壁心梗，30例為下壁心梗），這些患者均行持續(xù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)

10、記錄缺血時(shí)間。使用7天的QRS 32分評(píng)分方法計(jì)算心梗面積。,缺血時(shí)間（分鐘）,缺血風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域心肌梗死面積（%）,1994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)生6小時(shí)內(nèi)，或6-24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130:e344-e426.De Luca G, et al. Circulat

11、ion. 2004;109:1223-1225.,缺血時(shí)間與心梗面積1,缺血時(shí)間與1年死亡率2,溶栓 or PCI？ --理論與實(shí)踐的差距,多項(xiàng)研究證實(shí)，直接PCI優(yōu)于溶栓,Zijlstra F, et al. NEJM 19991Keeley EC, et al. Lancet 20032PRAGUE-2 3Andersen HR, et al. NEJM 20034,Zijlstra F, et al. N Engl J M

12、ed 1999;341:1413-9.Keeley EC, et al. Lancet 2003;361:13–20.Widimsky P, et al. Eur Heart J 2003;24:94–104.Andersen HR, et al. N Engl J Med 2003;349:733–742.霍勇、劉兆平. 中華心血管病雜志 2014;42(10):802-804,臨床中，普及直接PCI面臨困難,,,GAP,中國(guó)

13、具有PCI資質(zhì)的醫(yī)院較少（目前約1137家醫(yī)院，3093名醫(yī)生）5地區(qū)間發(fā)展不平衡，廣大基層醫(yī)院不具備直接PCI資質(zhì)5中國(guó)STEMI患者僅30%左右接受直接PCI，而美國(guó)這一比例約為88% 5,2015年STEMI診斷和治療指南,對(duì)直接PCI的推薦,2015年STEMI診斷和治療指南,對(duì)溶栓后PCI的推薦,2015年STEMI診斷和治療指南,對(duì)FMC與轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的推薦,,2015年中國(guó)STEMI診斷和治療指南,對(duì)未接受早期再灌注治療

14、STEMI患者的PCI(癥狀發(fā)病>24 h)的推薦,2015年ACC/AHA ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI指南更新,基于國(guó)情總體考慮：2015 STEMI指南強(qiáng)調(diào)了溶栓治療的意義,溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對(duì)發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似。有條件時(shí)可

15、在救護(hù)車上開始溶栓治療（IIa，A）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,PRAGUE-II研究：在發(fā)病3h內(nèi)盡早溶栓能取得較好獲益,PRAGUE-2研究：發(fā)病<12h的急性ST段抬高心?；颊?50例，距離最近的醫(yī)院內(nèi)無導(dǎo)管室，隨機(jī)讓患者在該院內(nèi)行溶栓治療（ 421例）或轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件的醫(yī)院行直接PCI （ 429例） 。主要終點(diǎn)事件：30天死亡率,發(fā)病3h內(nèi)，接受不同治療方案的STE

16、MI患者30天死亡風(fēng)險(xiǎn)比較,Widimsky P，et al. European Heart Journal (2003) 24, 94–104,溶栓時(shí)機(jī),溶栓禁忌證,絕對(duì)禁忌證：腦出血病史；顱內(nèi)惡性腫瘤；6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或TIA史；可疑或確診主動(dòng)脈夾層；嘔血、便血等活動(dòng)性出血；3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。,相對(duì)禁忌證：未得到控制的嚴(yán)重高血壓（收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg）；心肺復(fù)蘇胸外

17、按壓持續(xù)時(shí)間＞10分鐘；3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺；感染性心內(nèi)膜炎；妊娠；活動(dòng)性消化性潰瘍；終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾??；癡呆或已知其他顱內(nèi)病變。,2015年STEMI診斷和治療指南,一、STEMI的診斷、分型二、STEMI的急救流程、一般處理三、再灌注策略四、藥物管理： 盡早使用抗栓、抗心肌缺血和改善預(yù)后的藥物五、積極二級(jí)預(yù)防和康復(fù)管理,目 錄,,

18、,STEMI急性期的藥物管理,抗凝藥物：普通肝素、依諾肝素、比伐盧定、替羅非班、磺達(dá)肝癸鈉等,抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑,其他改善預(yù)后的藥物：ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑、他汀類,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,STEMI患者抗血小板和抗凝治療十分必要,2015 中國(guó)STEMI指南：STEMI的主要原因是冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此抗栓治療（

19、包括抗血小板和抗凝）十分必要（I，A）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,STEMI患者的抗血小板治療：盡早啟動(dòng)雙抗,Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-619O'Gara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425,2014 ESC/EACTS 心肌血運(yùn)重建指南1：,,Pa

20、tients undergoing primary PCI should receive a combination of DAPT with ASA and a P2Y12 receptor blocker as early as possible before angiography, and a parenteral anticoagulant. 接受直接PCI的（STEMI）患者，應(yīng)在造影前盡早接受阿司匹林聯(lián)合P2Y1

21、2受體抑制劑進(jìn)行雙抗治療。,2013 ACCF/AHA STEMI指南2：,,The beneficial effects of aspirin and clopidogrel with fibrinolytic therapy are well established. These agents should be given before or with the fibrinolytic. 阿司匹林和氯吡格雷在溶栓治療中的

22、獲益確切。這些藥物應(yīng)在溶栓前或溶栓治療時(shí)給予患者。,2016 ACC/AHA 對(duì)抗血小板藥物的推薦,A,A,2016 ACC/AHA 對(duì)抗血小板藥物的推薦,A,STEMI患者的抗凝治療：不同再灌注方案區(qū)別對(duì)待,直接PCI患者：可使用普通肝素(70-100U/kg)或比伐盧定出血風(fēng)險(xiǎn)高的STEMI患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPIIb/IIIa受體拮抗劑。靜脈溶栓患者：應(yīng)至少接受48h抗凝治療（最多8天或至血運(yùn)

23、重建）可根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率等選擇使用普通肝素、依諾肝素、磺達(dá)肝癸鈉溶栓后PCI患者：可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病>12h的患者：須盡快給予抗凝治療，可選用磺達(dá)肝癸鈉,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,STEMI患者的抗心肌缺血藥物： β受體阻滯劑是常規(guī)之選,1.Garbriel Steg, et al.European Heart Jo

24、urnal.2012;33:2569-2619.; 2. Baumgartner H, et al. Eur Heart J. 2015 Aug 29. pii: ehv320. 3. O’Gara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140 4. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24)

25、:e139-228. 5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393; 6. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2012;40(5):353-367,國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南推薦，除禁忌癥外，所有ACS患者都需應(yīng)用β受體阻滯劑,2014中國(guó)《硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用建議》,ACS時(shí)硝酸酯類藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)：(1)硝酸酯類藥物與其他抗心肌缺血藥物的關(guān)系：硝酸酯類藥物與BB聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，如合用出現(xiàn)

26、低血壓等不能耐受情況時(shí)，應(yīng)優(yōu)先保留BB。如果已經(jīng)使用了BB 、硝酸酯類藥物，仍有心絞痛發(fā)作，或考慮為痙攣性心絞痛時(shí)可選用CCB。(2)下壁、右室心肌梗死時(shí)慎用硝酸酯類藥物，但如出現(xiàn)血壓升高伴心肌缺血相關(guān)癥狀或心衰時(shí)，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可應(yīng)用硝酸酯類藥物。,改善STEMI患者預(yù)后的藥物（一）,ACEI和ARB：ACEI主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率。所有無禁忌癥的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)

27、期治療（I，A），早期使用ACEI能降低死亡率，高?；颊攉@益明顯，前壁心梗伴左室功能不全者獲益最大。不能耐受ACEI者用ARB替代（I，B），可耐受ACEI者不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI。醛固酮受體拮抗劑：通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對(duì)STEMI后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全的患者，應(yīng)給與醛固酮受體拮抗劑（I，A）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393

28、,改善STEMI患者預(yù)后的藥物（二）他汀類藥物：改善心血管預(yù)后效果卓越,,In the management of atherosclerotic vascular disease, statin drugs have already surpassed all other classes of medicines in reducing the incidence of the major adverse outcomes of d

29、eath, heart attack, and stroke.在動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病處理方面，他汀類藥物減少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中風(fēng)的療效已超越所有其他類的藥物。,Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564,2015 中國(guó)STEMI指南STEMI患者應(yīng)盡早開始他汀治療,除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性所有無禁忌癥的

30、STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平（I，A）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,2014 中國(guó)ACS患者他汀治療共識(shí)明確ACS急性期和穩(wěn)定期他汀治療價(jià)值,急性期他汀治療的目的：保護(hù)心肌、降低圍術(shù)期心肌梗死和主要不良心臟事件的發(fā)生率。穩(wěn)定期他汀治療的目的：降低近、遠(yuǎn)期心血管事件和死亡，最終改善ACS患者的預(yù)后。,霍勇等. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志. 2014;

31、22(1):4-6,,STEMI1：ACEI主要通過影響心肌重構(gòu)……降低死亡率。早期使用ACEI能降低死亡率，高危患者臨床獲益明顯。前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁忌癥的情況下，即可早期開始使用ACEI …… 應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量…… (I，B),中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中華心血管病雜志. 2015, 43(5): 380-393.,24小時(shí)內(nèi)使用,,STEMI1：所有無禁忌證S

32、TEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療 (I，A),長(zhǎng)期使用,,我國(guó)心梗指南推薦ACEI是基石藥物,ACEI 用于STEMI患者的推薦,2007年中國(guó)ACEI專家共識(shí)指南,一、STEMI的診斷、分型二、STEMI的急救流程、一般處理三、再灌注策略四、藥物管理： 盡早使用抗栓、抗心肌缺血和改善預(yù)后的藥物五、積極二級(jí)預(yù)防和康復(fù)管理,目 錄,,二級(jí)預(yù)防的藥物干預(yù),藥物干預(yù)：若無禁忌證，出院后均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林、

33、ACEI和β受體阻滯劑接受PCI治療術(shù)后應(yīng)給予至少1年的雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)控制血壓<140/90mmHg（收縮壓不低于110mmHg）堅(jiān)持使用他汀，使LDL-C<1.8mmol/L，且達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減量合并糖尿病者應(yīng)在積極控制飲食和改善生活方式同時(shí)給予降糖藥物治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,二級(jí)預(yù)防的非藥物干預(yù),非藥物干預(yù)：永久戒煙合理膳食，控制總熱量

34、和減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸及膽固醇攝入（<200mg/d）注意識(shí)別患者精神心理問題并給予相應(yīng)治療在STEMI后40d（非完全血運(yùn)重建）或必要時(shí)90d（血運(yùn)重建）后再次評(píng)估心臟功能和猝死風(fēng)險(xiǎn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療推薦,如果病情允許，建議患者出院前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，客觀評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力，為指導(dǎo)日常生活或制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃提供依據(jù)建議病情穩(wěn)定的患者出院后每日

35、進(jìn)行30-60min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周至少5d阻力訓(xùn)練應(yīng)在心梗后至少5周，并在連續(xù)4周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練后進(jìn)行體力運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，避免誘發(fā)心絞痛和心力衰竭,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,,STEMI救治管理臨床思維導(dǎo)圖,急性胸痛，疑似ACS,首次醫(yī)療接觸，10分鐘完成心電圖檢查,確診STEMI，且發(fā)病<12h,PCI醫(yī)院,術(shù)前藥物管理：抗血小板藥物抗凝藥物他汀,直