非st段抬高心肌梗死患者的護(hù)理查房

1、非ST段抬高型心肌梗死患者的 護(hù)理查房,,非ST段抬高型心肌梗死,非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是指具有典型的缺血性胸痛，持續(xù)超過(guò)20min，血清心肌壞死標(biāo)記物濃度升高并有動(dòng)態(tài)演變，但心電圖不具有典型的ST段抬高，而是表現(xiàn)為ST段正常，壓低等非特征性改變的一類急性心肌梗死。,,發(fā)病機(jī)制,非ST段抬高型心肌梗死與ST段抬高型心肌梗死相比，前者缺血區(qū)的血流常在發(fā)病后幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)就重建了，這是由于：完全阻塞的血栓早期溶解；原有的

2、斑塊破裂較快痊愈；血管痙攣緩解；在完全阻塞時(shí)有廣泛的側(cè)支循環(huán)；血栓總負(fù)荷較低。因而前向血流從未消失，這些機(jī)制均使心肌壞死較早停止，而限制了梗死的發(fā)展。可以認(rèn)為非ST段抬高的心梗是介于ST段抬高的心梗和不穩(wěn)定心絞痛的中間狀態(tài)。非ST段抬高的心梗的心肌壞死在性質(zhì)上常常表現(xiàn)為：較少的心肌壞死部位融合更多地集中在心肌壁的內(nèi)1/3，因?yàn)檠骰謴?fù)和(或)已形成的側(cè)支循環(huán)可以防止壞死區(qū)跨越整個(gè)心室壁厚度，所以也有人叫它為非透壁性心肌梗死。,臨床表現(xiàn),

3、非ST段抬高型心肌梗死的臨床表現(xiàn)與不穩(wěn)定型心絞痛（UA）相似，但癥狀更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。可表現(xiàn)為：1.休息時(shí)心絞痛；2.新發(fā)的嚴(yán)重心絞痛；3.加重性心絞痛。部分老年患者可能并無(wú)典型胸痛癥狀，而表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、牙痛、乏力、冒汗等不典型癥狀，臨床醫(yī)生必須非常慎重下診斷。,心電圖檢查,1、特征性改變：（1）、在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高 呈弓背向上型，寬而深的Q波，T波倒置。（2）、背向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反

4、的改變，即R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。,心電圖檢查,2、動(dòng)態(tài)性改變：（1）、在起病數(shù)小時(shí)內(nèi)可無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩只不對(duì)稱的T波（2）、數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時(shí)~2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波降低，為急性期改變。Q波在3~4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在。（3）、如果急性心肌梗死不進(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)天至兩周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期

5、改變。（4）、數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V型倒置，兩支對(duì)稱，為慢性期改變。,病例介紹,患者宋網(wǎng)娣，女，73歲，進(jìn)食早餐后開(kāi)始出現(xiàn)胸痛，位于劍突下，伴胸悶、心悸、出大汗，持續(xù)不緩解，其后逐漸出現(xiàn)胸骨后至喉嚨口疼痛，家屬送至鄒區(qū)衛(wèi)生院，查心電圖房顫，ST-T變化。既往已有胸痛發(fā)作，休息時(shí)較多發(fā)，多持續(xù)數(shù)分鐘自行緩解。為求進(jìn)一步治療，于2014-12-18推車入病房。,異常指標(biāo),谷草轉(zhuǎn)氨酶 71 U/L ↑乳酸脫氫酶 684 U/L

6、 ↑肌酸激酶 385 U/L ↑肌酸激酶同工酶 62 U/L ↑肌紅蛋白 212.4 ng/ml ↑肌鈣蛋白 4.330 ng/ml ↑,護(hù)理問(wèn)題一,胸痛 與心肌缺血性壞死有關(guān)護(hù)理措施保證身心休息 急性期發(fā)病后1~3天內(nèi)絕對(duì)臥床休息盡量避免搬動(dòng)，避免誘因減少疼痛發(fā)作。同時(shí)保持環(huán)境安靜、整齊。減少探視，避免不良刺激，保持睡眠 （1）疼痛護(hù)理:疼痛使患者煩躁不安，可加重心臟負(fù)擔(dān)需盡快止痛 遵醫(yī)囑給

7、予嗎啡或哌替啶皮下或者肌肉注射，可同時(shí)使用硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注或者口服硝酸異山梨醇酯。并隨時(shí)詢問(wèn)病人疼痛變化,（2）吸氧：給予4~6L/min 氧氣吸入 避免缺氧（3）病情觀察 檢測(cè)心電圖、心率、血壓、血流動(dòng)力學(xué)的變化，如有異常及時(shí)處理。觀察尿量、意識(shí)改變。心電監(jiān)護(hù)：在監(jiān)護(hù)室行連續(xù)心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測(cè)3~5天，若發(fā)現(xiàn)室早>5個(gè)/分，或多源室早、R—onT現(xiàn)象或者嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)警惕室顫或者心臟驟停可能發(fā)生，必須立即

8、通知醫(yī)生，并準(zhǔn)備好除顫器,焦慮、恐懼 與劇烈胸痛造成的瀕死感有關(guān)護(hù)理措施心理護(hù)理 保持穩(wěn)定情緒，病人心前區(qū)劇烈疼痛時(shí)，保證有一名護(hù)士陪在病人身邊，家屬安慰病人向病人說(shuō)明多種治療措施疼痛會(huì)慢慢緩解,護(hù)理問(wèn)題二,護(hù)理問(wèn)題三,活動(dòng)無(wú)耐力 與心功能下降有關(guān)護(hù)理措施改善活動(dòng)耐力 給病人制定活動(dòng)計(jì)劃，限制最大活動(dòng)量的指標(biāo)是病人活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸加快或困難、脈搏過(guò)快或停止后3分鐘未恢復(fù)。如活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)血壓異常，胸痛，眩暈應(yīng)該停止活動(dòng),護(hù)理問(wèn)題

9、四,有便秘的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)時(shí)間臥床和排便習(xí)慣改變有關(guān)護(hù)理措施 一、防止便秘護(hù)理 向病人強(qiáng)調(diào)預(yù)防便秘的重要性，食用富含纖維食物，注意飲水，遵醫(yī)囑長(zhǎng)期服用緩瀉劑，保證大便通暢。必要時(shí)應(yīng)用潤(rùn)腸劑、低壓灌腸等 二、飲食護(hù)理 合理飲食低熱、低脂、低膽固醇，總熱量不宜過(guò)高，以維持正常體重為度。少量多餐，多食含纖維素和果膠的食物，避免使用刺激性食品,并發(fā)癥,1.心臟破裂 常發(fā)生在心肌梗死后1～2周內(nèi)，好發(fā)于左心室前壁下1/3處。原因是

10、梗死灶失去彈性，心肌壞死、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放水解酶所致的酶性溶解作用，導(dǎo)致心壁破裂，心室內(nèi)血液進(jìn)入心包，造成心包填塞而引起猝死。另外室間隔破裂，左心室血液流入右心室，可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳頭肌斷裂，可引起急性二尖瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性左心衰竭。2.室壁瘤可發(fā)生在心肌梗死早期或梗死灶已纖維化的愈合期 由梗死心肌或瘢痕組織在心室內(nèi)壓力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可繼發(fā)附壁血栓、心律不齊及心功能不

11、全。,并發(fā)癥,3.附壁血栓形成 多見(jiàn)于左心室。由于梗死區(qū)內(nèi)膜粗糙，室壁瘤處出現(xiàn)渦流等原因而誘發(fā)血栓形成。血栓可發(fā)生機(jī)化，少數(shù)血栓因心臟舒縮而脫落引起動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞。 4.心律失常 多發(fā)生在發(fā)病早期,也可在發(fā)病1～2周內(nèi)發(fā)生,以室性早搏多見(jiàn)，可發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，導(dǎo)致心臟驟停、猝死。緩慢性心律失常如心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)于下壁梗死患者發(fā)病早期，多可恢復(fù)，少數(shù)需永久起搏器治療。,并發(fā)癥,5.心力衰竭和心源性休克

12、 可見(jiàn)于發(fā)病早期，也可于發(fā)病數(shù)天后出現(xiàn)，詳見(jiàn)臨床表現(xiàn)部分。6.心肌梗死后綜合征 一般在急性心肌梗死后2～3周或數(shù)月內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可反復(fù)發(fā)生，可能為機(jī)體對(duì)心肌壞死形成的自身抗原的過(guò)敏反應(yīng)。,健康教育,對(duì)整個(gè)人群進(jìn)行健康知識(shí)教育，提高公民的自我保健意識(shí)，避免或改變不良習(xí)慣，如戒煙、注意合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持心理平衡等從而減少冠心病的發(fā)生。 控制高危因素：針對(duì)冠心病的高危人

13、群，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖吸煙以及有家族史等情況給予積極處理。當(dāng)然，這些危險(xiǎn)因素中有些是可以控制的，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動(dòng)的生活方式等；而有些是無(wú)法改變的如冠心病家族史、年齡、性別等。處理方法包括選用適當(dāng)藥物持續(xù)控制血壓、糾正血脂代謝異常戒煙限酒、適當(dāng)體力活動(dòng)、控制體重、控制糖尿病等。,病理學(xué)形態(tài)研究證實(shí)STEMI冠狀動(dòng)脈內(nèi)含大量纖維蛋白的紅色血栓，而NSTEMI為富含血小板的白色血栓

14、心電圖檢查 1、特征性改變：ST段抬高性心梗：（1）、在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高 呈弓背向上型，寬而深的Q波，T波倒置。（2）、背向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。非ST段抬高性心梗：（1）、無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低>0.1mv，但AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置。,問(wèn)題討論一STEMI與NSTEMI的差別,2、動(dòng)態(tài)性改變：ST段抬高性心梗：（1）

15、、在起病數(shù)小時(shí)內(nèi)可無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩只不對(duì)稱的T波（2）、數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時(shí)~2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波降低，為急性期改變。Q波在3~4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在。（3）、如果急性心肌梗死不進(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)天至兩周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變（4）、數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V型倒置，兩支對(duì)稱，為慢性期改變。 非ST段

16、抬高性心梗：表現(xiàn)為普遍壓低的ST段和對(duì)稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波,患者自行就診或呼叫急救中心(120) 前往醫(yī)院急診科→急診科或急救中心呼叫心臟中心?？漆t(yī)生前往接診心電圖檢查→對(duì)于適當(dāng)?shù)幕颊咝呐K中心?？漆t(yī)生向患者家屬交代病情及治療計(jì)劃，選擇急診冠狀動(dòng)脈造影急診冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI) 或進(jìn)行靜脈溶栓→患者及家屬同意上述治療方案后立即呼叫冠脈介入組全體值班人員(不等辦理住院手續(xù)) →冠脈介入組值班人員到場(chǎng)后由心臟中心?？?/p>