gist病理診斷新進展

1、胃腸間質(zhì)瘤的病理診斷與新進展,中南大學病理學系 湘雅醫(yī)院病理科,周建華 2016.11.05,,62歲,男,食道、胃底,,病理診斷?,,61歲,男性，直腸活檢3粒組織,,GIST的定義,GIST是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，臨床可以表現(xiàn)為從良性到惡性，免疫組化檢測通常表達CD117，顯示卡哈爾細胞（Cajal cell）分化，大多數(shù)病例具有c-kit 或PDGFRA 活化突變,中國胃腸間質(zhì)瘤病理診斷共識（2013年版

2、）解讀,,梭形細胞型（70%）,上皮樣細胞型（20%）,混合型（10%）,GIST的基本診斷,熟悉GIST的各種形態(tài),即便為同一病理組織學亞型的GIST，形態(tài) 也可有很大的差異 細胞密度 瘤細胞異型性 核分裂象 瘤細

3、胞排列方式 出血、壞死、囊性變、膠原化 少數(shù)病例可有多種形態(tài),關(guān)于GIST的免疫組化,必做項： CD117 DOG1 CD34 Ki67選做項： S-100，a-SMA，desmin，h-CALD，AE1/AE3，HMB45…… 理由：(1)鑒別診斷的需要 (2)其他方面的需要,新共識強調(diào)聯(lián)合使用CD117和DOG

4、1,,注意事項一,少數(shù)非 GIST 腫瘤也可表達 CD117 和（或）DOG1如直腸肛管惡性黑色素瘤、腹膜后平滑肌瘤、腹腔內(nèi)平滑肌瘤病、子宮平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤、滑膜肉瘤和腹腔精原細胞瘤等,注意事項二,平滑肌腫瘤中可混雜多少不等、CD117 陽性的卡哈爾細胞和（或）肥大細胞，可被誤診為 GIST,關(guān)于CD34,CD34 與 CD117 和 DOG1 配伍使用時在 GIST 的診斷和鑒別診斷中仍具有較高的價

5、值，但其陽性率低于 CD117 和 DOG1需注意的是，包括平滑肌肉瘤和炎性纖維性息肉在內(nèi)的一些非 GIST 性腫瘤也可表達 CD34,,SDH （琥珀酸脫氫酶B）SDH缺陷型腫瘤常為異時性發(fā)生（可長達25年） SDH缺陷型GIST常呈惰性發(fā)展，即使發(fā)生轉(zhuǎn)移也可存活較長時間，故需對患者應(yīng)進行長期隨訪,SDH缺陷型腫瘤,,經(jīng)典性 GIST 表達SDHBSDHB缺陷型GIST 失表達內(nèi)皮細胞可作陽性對照,SDH缺

6、陷型GIST,SDH缺陷型GIST,5%~7.5%，多發(fā)生于胃的遠端部位Carney 三聯(lián)征（GIST、副神經(jīng)節(jié)瘤和肺軟骨瘤） Carney-Stratakis綜合征（家族性GIST和副節(jié)瘤）兒童和青年人，女性多見多結(jié)節(jié)性上皮樣，或混合型淋巴管瘤栓淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,對酪氨酸酶（TKI）抑制劑（甲磺酸伊馬替尼和蘇尼替尼）效果較差，僅使用于病情進展而不能采取手術(shù)切除者二、三線TKI及PDGFRα抑制劑 （如帕唑帕尼及瑞

7、格非尼） IGF1R抑制劑（Linsitinib及R1507） 熱休克蛋白抑制劑（如IPI-504） 免疫治療（聚乙二醇化干擾素a-2b）,SDHB缺陷型GIST,關(guān)于 GIST 的病理診斷思路,GIST的鑒別診斷,熟悉GIST的各種形態(tài)特征熟悉各種非GIST的形態(tài)特征 合理采用免疫組化和分子檢測,GIST診斷思路和標準,組織學形態(tài)符合CD117+, DOG1+分子檢測： NIH 中高危

8、 WHO 3b以上,,CD117和DOG1也可弱陽性,常見于一部分上皮樣GIST中包括一些PDGFRA突變的病例,CD117和DOG1表達不一致,排除其他類型腫瘤加做分子檢測,CD117和DOG1表達不一致的情形,1. CD117- DOG1+2. CD117+ DOG1- CD117+ DOG1-,,常為

9、上皮樣GIST常涉及PDGFRA基因突變（包括D842V）應(yīng)加做基因突變檢測,CD117- DOG1+ GIST,KIT（CD117）- negative GIST,DOG1 90%PKC q 90%CD34 80% 不主張使用PDGFRA抗體,KIT（CD117）- negative GIST,,CD117＋ DOG1－,診斷GIST前要特別小心，應(yīng)排除其他類型的腫瘤（如肛管直腸惡黑和

10、腹腔精原細胞瘤等等） 診斷為GIST之前必須加做分子檢測,,,,CD117- DOG1-,確實排除其他類型腫瘤（如平滑肌腫瘤、神經(jīng)鞘瘤和纖維瘤病等）后需要進行c-kit/PDGFRA基因檢測如果CD117-, DOG1-, KIT/PDGFRA也無突變 診斷野生型GIST前還需謹慎,鑒別診斷與病例分析病例1、2歲,回腸末端腸壁腫塊5.5X3X2CM大小,實性,與腸腔不相通.,,病

11、例2、21歲,男性，腸系膜腫塊14X10X6CM大小,實性,灰黃白，質(zhì)韌，包膜完整.,,,病例3、51歲,男性，小腸腸壁腫塊5X5X3CM大小,實性,灰褐，質(zhì)中，腫瘤侵犯漿膜、腸系膜。,,,病例4、61歲,男性，直腸活檢3粒組織。,,,,關(guān)于GIST的基因檢測,應(yīng)該在符合資質(zhì)的實驗室進行分子檢測 指導臨床治療和預測分子靶向治療藥物 疑難病例的診斷和鑒別診斷,對病理診斷明確且評估為中-高?；騑HO 3

12、a（小腸）和3b以上的GIST，均應(yīng)加做分子檢測尚無條件開展分子檢測的單位，建議在病理報告的備注中注明到有條件的單位加做分子檢測，以進一步明確病理診斷，并確定具體突變類型,GIST的分子檢測,GIST的分子檢測,（1）原發(fā)可切除GIST 手術(shù)后評估為中-高度復發(fā)風險，擬進行分子靶向治療；（2）術(shù)前擬進行分子靶向治療；（3）所有初次診斷的復發(fā)和轉(zhuǎn)移性GIST，擬進行分子靶向治療；（4）繼發(fā)性耐藥需要重新檢測；（5）經(jīng)綜合性治療

13、后發(fā)生復發(fā)或轉(zhuǎn)移的GIST需要重新檢測；（6）疑難病例或CD117和DOG1表達不一致者進行分子檢測，以明確GIST 的診斷；（7）鑒別c-kit或PDGFRA基因突變以外的野生型GIST；（8）鑒別同時性和異時性多原發(fā)GIST,基因突變分析提示預后、指導治療,外顯子11突變（除DEL557/558）和野生型的預后優(yōu)于外顯子9突變在甲磺酸伊馬替尼的治療中，外顯子11突變的患者療效高達93%，優(yōu)于外顯子9突變患者的療效（74% ）

14、外顯子9突變的患者，初始伊馬替尼治療應(yīng)給予較高劑量（800mg/日），在中國，考慮到患者的耐受性，推薦劑量為600mg/天PDGFRA D842V突變可能對伊馬替尼治療原發(fā)耐藥,,強烈推薦,（胃小彎）胃腸道間質(zhì)瘤（GIST），腫瘤大小：15×10×8cm，核分裂象：>5/50HPF（平均7/50HPF）…….. 。 免疫組化：CD117+,DOG1+,CD34+，Ki67:30% 備注：如臨床