靜脈輸液新進(jìn)展

1、靜脈輸液新進(jìn)展,銅陵市第二人民醫(yī)院,1、假如您感冒了，您會(huì)選擇什么樣方式去應(yīng)對(duì)？2、您有過(guò)輸液的經(jīng)歷嗎？3、在輸液過(guò)程中您會(huì)發(fā)現(xiàn)什么問(wèn)題？,靜脈治療 （ infusion therapy ） 將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過(guò)靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：注射器、輸液（血）器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、輸液港以及輸液附加裝置

2、等。 2014.5.1《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》,靜脈輸液（intravenous infusion）是將一定量的無(wú)菌溶液或藥液直接輸入靜脈的方法。,,治療的目的輸入藥物的種類和作用預(yù)期效果可能發(fā)生的不良反應(yīng)及處理方法,學(xué)習(xí)內(nèi)容,靜脈輸液的發(fā)展史,十七世紀(jì)--靜脈內(nèi)治療實(shí)踐的開始1628年，英國(guó)醫(yī)生哈維發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)，認(rèn)識(shí)到血液的運(yùn)輸

3、作用，從而奠定了靜脈輸液的基礎(chǔ)。1656年，英國(guó)醫(yī)生克里斯朵夫(Christopher Wren)和羅伯特用羽毛管針頭，把藥物注入狗的靜脈，為歷史上首例注入血流的行為。后人把克里斯朵夫稱為輸液之父。1662年，德國(guó)一名叫約翰的醫(yī)師，首次將藥物注入人體，但由于感染病人未被救活。,十九世紀(jì) --靜脈內(nèi)治療發(fā)展較快的一個(gè)階段1832年，歐洲的一次霍亂流行，蘇格蘭醫(yī)生托馬斯(Thomas Latta)成功將鹽類物質(zhì)輸入。成功奠定靜脈輸液治

4、療模式。19世紀(jì)后半葉，靜脈輸液安全得到保證： 英國(guó)醫(yī)生李斯特創(chuàng)立了無(wú)菌的理論和方法 。 法國(guó)巴斯德借助顯微鏡發(fā)現(xiàn)微生物感染 。 佛洛倫斯發(fā)現(xiàn)熱源。 1900年科學(xué)家發(fā)現(xiàn)人體血液的分型。,20世紀(jì)40年代以前，靜脈輸液只是危重疾病的一種額外治療手段，僅有醫(yī)生操作，護(hù)士只協(xié)助做相關(guān)物品準(zhǔn)備工作。20世紀(jì)40年代以后，由于第二次世界大戰(zhàn)，朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)和越南戰(zhàn)爭(zhēng)的爆發(fā)，靜脈輸液技術(shù)迅速發(fā)展。由于醫(yī)生不在有充分

5、的時(shí)間完成靜脈輸液治療，護(hù)理責(zé)任范圍得以擴(kuò)展。護(hù)士才被允許負(fù)責(zé)靜脈輸液治療，第一位被允許負(fù)責(zé)靜脈輸液治療的護(hù)士是波士頓麻省總醫(yī)院的Ada Plumer,她后來(lái)成立了第一個(gè)靜脈輸液小組。1973年1月25日，美國(guó)成立靜脈輸液護(hù)士學(xué)會(huì)（INS）。,從1920年世界上誕生了第一瓶玻璃瓶裝的靜脈輸液起，至今已近一個(gè)世紀(jì)。20世紀(jì)初，研制出更安全的靜脈注射液體----葡萄糖、生理鹽水、碳水化合物、鉀、鈉等。50年代，一次性物品誕生。 195

6、7年，發(fā)明一次性頭皮針。在此前，輸液工具為羽毛卷片，動(dòng)物靜脈，動(dòng)物膀胱，塑料橡膠制品及注射器針頭 。,,60年代，是靜脈輸液治療迅速發(fā)展的里程碑 。 ----靜脈輸注液體超過(guò)200多種 ----靜脈輸液給藥方式多樣化 ----靜脈輸液工具不斷改進(jìn) 70年代，開始 精尖技術(shù)在臨床應(yīng)用。

7、 ----如移動(dòng)式輸液裝置，輸液泵，自控式麻醉泵等。靜脈輸液作為一個(gè)專業(yè)學(xué)科得到認(rèn)可。80年代，醫(yī)療中心的成立。 --靜脈輸液工具材料更安全。90年代，靜脈輸液工具更先進(jìn)。,,,1999年12月，中國(guó)靜脈輸液學(xué)會(huì)在北京成立。,2013年4月，安徽省靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)在合肥成立。,輸液容器的演變 為了擴(kuò)大與提高治療效果和提高靜脈輸注給藥安全性，靜脈輸液無(wú)論從輸注內(nèi)容和輸注形式上都發(fā)生了巨大的變化，從形式上分

8、，靜脈輸液經(jīng)歷了三代：開放式、半開放式、全密閉式。 第一代: 開放式 第二代：半開放式 第三代：全密閉式,,,,,歐洲靜脈輸液形式的轉(zhuǎn)變年份： 上世紀(jì)20年代至30年代開放式 上世紀(jì)30年代至50年代玻璃瓶半開放式 上世紀(jì)50年代全密閉式血袋問(wèn)世促進(jìn)封閉式問(wèn)世 上世紀(jì)60-70年代大量輸液事件出現(xiàn)，世界范圍內(nèi)開展了對(duì)半開放式廣泛評(píng)價(jià)（1965-1

9、978） 上世紀(jì)70年代后封閉式確立了臨床地位,靜脈藥物配置中心（PIVAS）,1969年，世界上第一所PIVAS建立于美國(guó)俄亥俄州州立大學(xué)醫(yī)院。隨后，美國(guó)及歐洲各國(guó)的醫(yī)院紛紛建立起自己的PIVAS。1999年我國(guó)第一個(gè)PIVAS在上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院建立。此后，廣州、上海及其他省市也相繼建立PIVAS。2010年4月20日衛(wèi)生部辦公廳制定并印發(fā)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》?！兑?guī)范》要求PIVAS采用空氣凈化系統(tǒng)，

10、有效控制室內(nèi)的溫度、濕度、微生物和塵埃含量。在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由受過(guò)培訓(xùn)的藥技人員嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行包括全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等藥物配置，提供給病人正確的輸液、正確的濃度、正確的給藥持續(xù)時(shí)間。為臨床醫(yī)療提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),輸液瓶塞的演變,天然膠塞 多由天然橡膠制成。因?yàn)樘烊幌鹉z在割膠和加工過(guò)程中，不可避免地受到細(xì)菌、植物枝葉、花粉等的污染，造成其成分復(fù)雜，存在異性

11、蛋白等雜質(zhì)，從而引起注射劑的熱原、澄清度和不溶性微粒等方面的質(zhì)量問(wèn)題，給用藥安全留下了嚴(yán)重的隱患，對(duì)人體有危害。 由于天然膠塞的上述缺點(diǎn)，2005年1月，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的國(guó)食藥監(jiān)注【2005】13號(hào)文件中要求全面淘汰普通天然膠塞，要求從2005年7月1日起，所有大輸液禁止使用天然膠塞。,,丁基膠塞 是目前透氣性最低的一種羥基橡膠高分子材料。以特有的化學(xué)穩(wěn)定性、較強(qiáng)的

12、惰性、更高的潔凈度和安全的生物特性，大大地提高了用藥的安全性。 由于丁基膠塞的特性決定了其結(jié)構(gòu)是致密結(jié)實(shí)的不容易穿刺，在同一部位反復(fù)穿刺容易出現(xiàn)脫屑和漏液；低溫環(huán)境下，丁基膠塞的硬度會(huì)增加，也會(huì)加速穿刺脫屑現(xiàn)象。它的彈性沒(méi)有天然膠塞好，穿刺后的針孔處不能及時(shí)復(fù)原而出現(xiàn)漏液現(xiàn)象。所以，微粒的產(chǎn)生和漏液也就成了丁基膠塞影響輸液質(zhì)量的關(guān)鍵因素。,,聚異戊二烯膠塞 兼具了丁基

13、膠塞與藥液接觸的安全性和天然膠塞的及時(shí)復(fù)原性。用它作為輸液瓶塞更具安全性。目前國(guó)內(nèi)外的高檔輸液容器已經(jīng)基本采用它制作一體式易拉環(huán)整體膠塞。,輸液器的發(fā)展,原始階段的輸液器 此階段的輸液器，穿刺器具和容器是不分離的。輸液器構(gòu)件一般為羽毛針管、動(dòng)物膀胱等。成熟階段的輸液器 自1931年美國(guó)生產(chǎn)出世界上第1瓶商用的葡萄糖注射液開始，輸液器具則正式宣告于容器分離而成為獨(dú)立的器具，該階段的輸液器構(gòu)件由金屬針頭、橡膠管和玻璃容器組成,,

14、完善階段的輸液器 它具備了穿刺、過(guò)濾、觀察三大性能。墨菲氏滴管具有兩方面的性能：①通過(guò)擠壓實(shí)現(xiàn)管路的排氣；②觀察輸液速度，為滴速的調(diào)節(jié)提供數(shù)據(jù)化的依據(jù)。輸液速度調(diào)節(jié)裝置的使用使輸液速度得到準(zhǔn)確的控制。,,分化階段的輸液器 在這個(gè)階段，各種型號(hào)的輸液器不斷涌現(xiàn)。2005年我國(guó)修改采用ISO標(biāo)準(zhǔn)而頒布一次性使用輸液器GB8368—2005的正式使用，標(biāo)志著我國(guó)輸液器的制造和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)

15、正式與國(guó)際接軌。第一類：以性能分類:普通常規(guī)輸液器；精密過(guò)濾輸液器；泵式及重力輸液器；袋式或吊瓶式輸液器。第二類：以容器配套分類。第三類：以材料應(yīng)用分類:普通PVC輸液器；改性PVC（不含二噁英）輸液器；超低密度聚乙烯輸液器。第四類：以藥物配合分類:微量輸液器；超低密度聚乙烯輸液器；避光輸液器。,,精密輸液器適用人群 對(duì)空氣和藥液精密過(guò)濾，有自動(dòng)排氣功能的一種新型結(jié)構(gòu)的一次性精密輸液器。適應(yīng)化療、嬰幼兒、危重病人、SARS

16、、傳染病房使用，當(dāng)然亦適用于普通病人。適用藥物 中藥、抗生素、營(yíng)養(yǎng)液、氯化鉀、果糖、甘露醇、脂肪乳、化療藥物等精量輸液器 是一種能夠精確控制輸液速度的機(jī)械裝置，該裝置可以精確控制連續(xù)流出的液體的量?？蓪?duì)在300ml/h（1-70滴/分鐘）范圍內(nèi)的流量進(jìn)行任意微調(diào)，適用高級(jí)病房營(yíng)養(yǎng)液滴注及一些特殊藥物的靜脈滴注。,輸液穿刺用具發(fā)展,頭皮針套管留置針中心靜脈導(dǎo)管（CVC）外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）靜脈輸液港(P

17、ORT),,靜脈輸液港的位置-植入皮下,,,,輸液附加裝置,三通延長(zhǎng)管肝素帽無(wú)針接頭過(guò)濾器,輸液護(hù)理新進(jìn)展,中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的制定,2003 2009,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的制定,2011年 INS 隆重推出了新的操作標(biāo)準(zhǔn),2003年 2006年 2011年,2011年 IN

18、S國(guó)際參會(huì)國(guó)多達(dá)13個(gè)國(guó)家和地區(qū) (2011年 INS在肯塔基州路易維爾市),,國(guó)內(nèi)外靜脈輸液現(xiàn)狀比較,,靜脈輸液理念的變化,選擇血管與輸液工具的基本原則 根據(jù)病人的病情、療程的長(zhǎng)短、輸液的速度、藥物的特性滿足輸液需求的前提下，選擇最小、最細(xì)、最少腔的導(dǎo)管。安全輸液 對(duì)接受輸液者無(wú)害，且不使醫(yī)務(wù)人員意外事故增加，不使廢棄物對(duì)他人造成危害。 輸液對(duì)象

19、 護(hù)士,,,鋼針“零容忍”靜脈輸液排氣方法穿刺前靜脈充盈方法穿刺時(shí)無(wú)痛技術(shù),,,靜脈輸液穿刺工具的變化,新的輸液工具的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不再以功能為主，而是以人體的舒適、損傷最小，安全性能最好為目的輸液工具的選擇 滿足輸液治療的需要 穿刺次數(shù)最少 留置時(shí)間最長(zhǎng) 對(duì)病人損傷最小 風(fēng)險(xiǎn)最小,基于安全目的的輸液產(chǎn)品,靜脈輸液無(wú)針系統(tǒng)可來(lái)福接頭等

20、具有安全保護(hù)性裝置的產(chǎn)品可收縮針頭的注射器帶保護(hù)性針頭護(hù)套的注射器針頭可自動(dòng)變鈍的注射器自毀型注射器各種安全型套管針,,當(dāng)注射器拔下時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一個(gè)正壓自動(dòng)把連接管內(nèi)的液體向前推，這個(gè)獨(dú)特的設(shè)計(jì)可防止血液回流到留置針內(nèi)。,,可來(lái)福接頭,可來(lái)福（CLAVE）無(wú)針密閉輸液接頭,可收縮針頭的注射器,帶保護(hù)性針頭護(hù)套的注射器,自毀型注射器,各種安全型套管針,有自動(dòng)激活的安全夾，拔出針芯時(shí)針尖自動(dòng)收納于保護(hù)套，并無(wú)法復(fù)原，表面不留殘血。

21、不需要額外操作，有效減少意外針刺傷，避免忘記啟動(dòng)安全裝置所帶來(lái)的危險(xiǎn)。,導(dǎo)管的選擇,護(hù)士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療時(shí)間（通常為少于1周的治療）、可用的外周血管通路置管的位置、輸液裝置已知的并發(fā)癥和置管人員的經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇外周靜脈-短導(dǎo)管；對(duì)預(yù)期持續(xù)1-4周的治療，護(hù)士應(yīng)該考慮選擇外周靜脈-中長(zhǎng)導(dǎo)管；使用中心血管通路裝置（中心靜脈導(dǎo)管CVC、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PICC）來(lái)給予短期的或者長(zhǎng)期、連續(xù)或者間歇的靜脈輸液給藥（如抗腫瘤藥物、持

22、續(xù)腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、胃腸外營(yíng)養(yǎng)，各種抗生素、以及許多PH值小于5或者大于9的液體或藥物，以及滲透壓超過(guò)600mOsm/L的液體或藥物）。 2014.5.1《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》,（一）PH值,界限值：4.1<PH<8 超過(guò)、低于界限值，將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞，并且損傷靜脈內(nèi)膜。例舉部分藥物PH值

23、 5%GS、10%GS、50%GS的PH=3.2—5.5 0.9%NS、PH=4.5—7.0 5%GSNS PH=3.5---5.5 復(fù)方氯化鈉PH=4.5—7.5 5%NaHC03 PH=7.5—8.5 20%甘露醇 PH=4.5—6.5

24、 低分子右旋糖苷GS PH=3.5—6.0 多巴胺PH=2.5—4.5 10%KCL PH=4 氨芐P PH=10,（二）滲透壓,臨床常用藥物的滲透壓 藥物 滲透壓 阿奇霉素 280 0.9%鹽水

25、 308 環(huán)磷酰胺 352 5%葡萄糖 352 長(zhǎng)春新堿 610 5- FU 650 3%氯化鈉 1030

26、 甘露醇 1098 5%碳酸氫鈉 1190 TPN 1400 50%葡萄糖 2526,正常值：280-320mosM/L 大于500mosM/L，會(huì)引起中度靜脈炎大于600mosM/L，則24小時(shí)后必定引

27、起靜脈炎,靜脈輸液治療評(píng)估分析圖,靜脈輸液的現(xiàn)狀,輸液護(hù)理安全管理,有公開數(shù)據(jù)顯示，2011年我國(guó)大輸液市場(chǎng)容量在100億瓶（袋）以上，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)高于國(guó)際上人均2.5~3.3瓶的水平。 輸液其療效快是眾所周知的，但是，輸液是一把典型的“雙刃劍”——醫(yī)學(xué)研究表明，輸液超過(guò)一定的程度，就會(huì)對(duì)人體造成一定的傷害，并且可能讓患者產(chǎn)生耐藥性，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致“重癥感染無(wú)藥可用”的危險(xiǎn)境地。據(jù)中國(guó)安全注射聯(lián)盟的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯

28、示，我國(guó)每年因不安全注射導(dǎo)致死亡的人數(shù)在39萬(wàn)以上，其中，每年約有20萬(wàn)人死于藥物不良反應(yīng)，保守估計(jì)，每年我國(guó)最少有10萬(wàn)人在輸液后喪命。,,中國(guó)的過(guò)度治療，包括不合理抗生素和過(guò)度輸液為“醫(yī)藥帶來(lái)的害處多于帶來(lái)的好處”做出生動(dòng)的解釋世界衛(wèi)生組織的用藥原則之一是“能吃藥不打針，能打針不輸液”但是這一原則早就在中國(guó)被顛覆人們最常見(jiàn)的治療方式之一，就是輸液和使用抗生素,吊瓶森林 ---中國(guó)人的輸液,迷信輸液,全民輸液,,一雙靈巧的手一顆