創(chuàng)傷骨科新進展

1、,,,是外界致傷性刺激因素作用于人體，使人體組織或器官遭到解剖結(jié)構(gòu)上的破壞和生理功能上的紊亂，隨之而發(fā)生機體一系列的全身與局部反應(yīng)所引起的疾病。-a wound or injury, whether physical or psychic,創(chuàng)傷(trauma),創(chuàng)傷(trauma),,,,創(chuàng)傷(trauma),創(chuàng)傷(trauma),創(chuàng)傷學(xué)是臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合，并與其它學(xué)科相交叉的綜合性學(xué)科國際上稱“發(fā)達(dá)社會病”繼惡性腫瘤、心血

2、管疾病之后第三大死因,,,1，嚴(yán)重性，致傷因子具有驚人的高能量，2，同時或先后作用于人體多個部位、不同系統(tǒng)、多個器官3，易導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS）4，突發(fā)性、多發(fā)性，群體傷多、危重傷多，救治時易出現(xiàn)應(yīng)接不暇、顧此失彼的局面。5，多發(fā)傷、多發(fā)骨折患者，漏診率誤診率較高,現(xiàn)代 創(chuàng)傷 特點,,,,創(chuàng)傷的原因與范圍,物理性損傷—機械傷、電類傷、高溫灼傷、低溫凍傷、沖擊傷等 生物性損傷—外源因素如狂犬病等 和內(nèi)源因素如脊髓損

3、傷 毒素繼發(fā)損傷等 化學(xué)性損傷—強酸、強堿、軍用毒劑、藥物等 精神性損傷,,,創(chuàng)傷骨科研究范圍,機械性損傷（一般狹義上的創(chuàng)傷）,交通傷煤礦傷工業(yè)傷生活傷刀槍傷,戰(zhàn)爭傷體育傷農(nóng)業(yè)傷,,,,創(chuàng)

4、傷分類,致傷部位分類 與解剖部位一致致傷因子分類傷口是否開放分類,,,,閉合性損傷,1. 挫傷 機體受到鈍性暴力使皮下組織受到損傷，嚴(yán)重 的可傷及筋膜造成肌肉及筋膜下血腫。 2. 扭傷 暴力使關(guān)節(jié)超過生理耐受范圍，造成過度伸屈， 致使關(guān)節(jié)囊、韌帶或肌腱產(chǎn)生不同程度撕裂。3. 沖擊傷 沖

5、擊波所引起的超壓和動壓損傷，可導(dǎo)致胸、（爆炸傷） 腹內(nèi)臟廣泛損傷。 4. 擠壓傷 常發(fā)生肌肉豐富的部位，長時間擠壓后，可 出現(xiàn)肢體進行性腫脹、代射性酸中毒、高鉀 血癥，休克等。5. 閉合性骨折脫位,,,,開放性損傷,1. 擦傷 僅傷及皮膚表層，表面有少許出血點和擦痕。2. 刺傷 傷口雖然細(xì)小，但可造成深部組織

6、損傷，容 易發(fā)生化膿性感染，破傷風(fēng)等。3. 切傷 邊緣整齊，周圍組織損傷較少，出血較多， 可造成周圍神經(jīng)、血管和肌腱的破損。4. 裂傷 鈍器打擊后使組織裂開，創(chuàng)緣多不規(guī)則，周 圍組織破壞較重，容易發(fā)生壞死或感染。5. 撕脫傷 組織挫傷極為嚴(yán)重，多有廣泛的出血，并常 出現(xiàn)休克。6. 火器傷7，開放性骨折脫位,,,,創(chuàng)

7、傷的全身反應(yīng),1.神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)2.內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)3.代謝反應(yīng)4.血循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)5.臟器反應(yīng)6.免疫反應(yīng),,,,創(chuàng)傷的局部臨床表現(xiàn),1．  疼痛2．  腫脹或瘀斑3．  功能受限4．   組織損傷,,,,骨折脫位的專有體征,,,,創(chuàng)傷的并發(fā)癥,,,,創(chuàng)傷休克失血量估計,,,,脂肪栓塞綜合征（FES）,脂肪栓塞綜合征是外傷、骨折及骨科手

8、術(shù)后等嚴(yán)重傷的并發(fā)癥。病因：創(chuàng)傷骨折后骨髓內(nèi)脂肪滴進入血液、機體的應(yīng)激反應(yīng)及交感神經(jīng)-體液的應(yīng)激反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)：差異很大，主要為呼吸困難、意識障礙、皮下及內(nèi)臟瘀血和進行性低氧血癥等一組征候群。,,,,FES診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,骨筋膜間隙綜合征（PCS）,肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隙內(nèi)的進行性病變，即由于間隙內(nèi)容物的增加，壓力增高，致間隙內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進行性缺血壞死。　最多見于前臂掌側(cè)和小腿。,,,,小腿筋膜間隙

9、,,,,骨筋膜間隙綜合征（PCS）,前臂,小腿,,,,擠壓綜合征(CS),肢體、臀部等肌肉豐富部位，受到壓砸或長時間重力壓迫，致肌肉壞死并引起高血鉀癥、肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭的綜合征。 擠壓綜合征和筋膜間隙綜合征既有區(qū)別，又有聯(lián)系。筋膜間隙綜合征進一步惡化可引起擠壓綜合征。,,,,擠壓綜合征（CS）,,,,缺血性攣縮5P癥,,,,損傷的修復(fù),損傷的修復(fù)是一個為了恢復(fù)局部內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定而發(fā)生的包括細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)和生物化學(xué)的高度動力化的統(tǒng)

10、一過程，目的是快速實現(xiàn)纖維組織合成（瘢痕組織）清除壞死組織、細(xì)胞增殖、新生組織生長和功能恢復(fù)傷口愈合 1.結(jié)締組織的修復(fù) 2. 傷口收縮 3.上皮再生 上皮組織占的比例愈多， 局部功能就恢復(fù)愈好,,,,傷口愈合的類型,1，初始凝血期 需數(shù)分鐘2，滲出期 持續(xù)數(shù)小時炎癥期3，增生期 肉芽形成期，持續(xù)數(shù)日4，瘢痕形成期期 持續(xù)數(shù)

11、周更新,一期愈合 損傷輕、范圍少、無感染二期愈合 損傷重、范圍廣、壞死組織多 有感染,,,,影響傷口愈合的因素,全身因素 維生素缺乏 低蛋白血癥 使用激素 全身性疾病等局部因素 異物與感染,,,,診斷,1．仔細(xì)詢問病史2．全面細(xì)致地檢查病人3．密切觀察病情進行全面的分析4．必要的輔助檢查,,,,C=cardiac (心臟)R=respirat

12、ion (呼吸)A=abdomen (腹部)S=spine (脊柱脊髓)H=head (頭顱)P=pelvis (骨盆)L=limb (四肢)A=arteri

13、es (動脈)N=nerves (神經(jīng)),Freeland等提出的觀察與檢查實施“撞擊計劃”《CRASH PLAN》,“撞擊計劃”(crash plan）,按序檢查與觀察 互相反復(fù)動態(tài)地觀察與診治,,,,原則,1. 保全病人的生命 盡量縮短受傷與搶救治療之 間的時間（FIRST AID）2. 先處理

14、緊急的損傷3. 給下一步創(chuàng)造好條件 4.  現(xiàn)場急救的處理和轉(zhuǎn)運5. 轉(zhuǎn)運到醫(yī)院后的處理 全身治療 局部治療,,,,骨折的決策及檢查系統(tǒng)的總結(jié)—骨折治療AO原則,,,,骨折治療的AO、BO原則,,,,骨折治療的AO、BO原則,,,,復(fù)位夾板固定,,,,閉合復(fù)位石膏固定,,,,內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展概況,內(nèi)固定 一、加壓接骨板二、髓內(nèi)釘三、加壓螺釘,,,,髕骨、尺骨鷹嘴骨折

15、克氏針鋼絲環(huán)扎固定,,,,空心螺釘?shù)膽?yīng)用,,,,彈性髓內(nèi)釘系統(tǒng),,,,AO角鋼板固定粗隆下骨折,,,,微創(chuàng)系統(tǒng)LISS鋼板,,,,LISS固定股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,,,,LCP簡介,AO／ASIF鎖定加壓接骨板LCP是發(fā)展建立在LC-DCP 、PC-Fix 、LISS基礎(chǔ)之上，是總結(jié)了多種內(nèi)固定技術(shù)與臨床研究經(jīng)驗成果的結(jié)晶而來的AO／ASIF全新的接骨板和螺絲釘系統(tǒng)。,LCP系統(tǒng)可以使用常規(guī)的松質(zhì)骨和

16、皮質(zhì)骨螺絲釘，運用加壓固定的原理，使骨折塊間達(dá)到加壓固定：LCP系統(tǒng)也可以作為內(nèi)固定支架，對骨折粉碎區(qū)進行穩(wěn)定的橋接固定。LCP系統(tǒng)允許常規(guī)螺絲釘和鎖定螺絲釘進行組合使用。,,,,,,,肱骨近端鎖定鋼板的應(yīng)用,鎖定鋼板—新型內(nèi)固定器材,,,,鎖定鋼板—新型內(nèi)固定器材,患者，女，70歲，左肱骨干下段骨折，采用3．5毫米有限接觸鎖定加壓接骨板固定。,,,,鎖定鋼板—新型內(nèi)固定器材,患者，男，43歲，左股骨干下段骨折，采用鎖定加壓接骨板固

17、定。,,,,鎖定鋼板—新型內(nèi)固定器材,患者，女，78歲，右尺骨鷹嘴骨折，采用 3．5毫米T形鎖定加壓接骨板固定,,,,鎖定鋼板—新型內(nèi)固定器材,患者，女，77歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用 鎖定加壓接骨板固定,,,,鎖定鋼板—新型內(nèi)固定器材,患者，男，47歲，右股骨干粉碎骨折，采用 鎖定加壓接骨板固定,,,,脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板,鎖定鋼板—新型內(nèi)固定器材,,,,跟骨鎖定鋼板,鎖定鋼板—新型內(nèi)固定器材,,,,股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）,髓內(nèi)鎖

18、釘系統(tǒng)—新型內(nèi)固定器材,,,,髓內(nèi)釘治療成人股骨干骨折,髓內(nèi)鎖釘系統(tǒng)—新型內(nèi)固定器材,,,,患者女，92歲右轉(zhuǎn)子間骨折（A1型）,術(shù)后，復(fù)位及 內(nèi)固定位置滿意,,,,患者男，60歲右股骨轉(zhuǎn)子間骨折（A2型）,閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)后,,,,外固定架,,,,可調(diào)整橈骨遠(yuǎn)端固定器,,,,外固定架治療嚴(yán)重開放粉碎性骨折伴皮膚缺損,,,,術(shù)后環(huán)形外固定架固定,,,,開放性骨折,,,,根據(jù)傷因及損傷情況分類分類

19、,（1）切割傷或穿刺傷（2）撕裂、剝脫傷（3）絞軋、挫滅傷（4）槍彈傷優(yōu)缺點：此種方法不能說明創(chuàng)傷范圍，但能說明損傷性質(zhì)，對清創(chuàng)有指導(dǎo)意義。,,,,（1）A類：自內(nèi)向外的開放性骨折①尖端哆出（A1）②鈍端哆出（A2）③哆出撕裂（A3）（2）B類：自外向內(nèi)的開放性骨折①高速貫穿傷（B1）②銳器砍傷（B2）③打擊壓砸傷（B3）④碾壓撕脫傷（B4）優(yōu)缺點：正確反映損傷性質(zhì)和損傷程度，但分類復(fù)雜，不易牢記，未被普遍采

20、用,根據(jù)損傷性質(zhì)和皮膚等軟組織損傷特點分類,,,,Gustilo分型,,,,開放性損傷的治療,1．     清潔傷口的處理2．     污染傷口的處理3．     清創(chuàng)術(shù) 爭取6~8小時內(nèi)清創(chuàng)4．     感染傷口的處理,,,,清創(chuàng)術(shù)的步驟與要點,徹底清除循序漸進擴大

21、范圍由淺入深大量沖洗皮膚、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)、骨折端、異物及組織碎片等,,,,傷口縫合,一般創(chuàng)口可分為污染和干凈二大類，但二者之間并無明確界限。目前一般認(rèn)為，GustiloⅠ型和較清潔的Ⅱ型一期縫合；污染及損傷嚴(yán)重的Ⅱ型和Ⅲ型二期處理。,,,,創(chuàng)傷性截肢,傷肢可否保留和保留后有無功能，是嚴(yán)重四肢創(chuàng)傷急診處理首先考慮的問題。 一般主張如果主要血管損傷無法修復(fù)，或皮膚、肌肉、骨骼、神經(jīng)等四種組織中，兩種以上

22、無法修復(fù)者，應(yīng)果斷截肢。,截肢涉及許多法律問題，慎之而慎,,,,創(chuàng)傷性截肢,,,,創(chuàng)傷性截肢,,,,創(chuàng)傷斷肢再植,病人情況許可能接受再植手術(shù)離斷肢體要完整，血管床無嚴(yán)重波壞再植的時限于常溫下（20?C）肢體缺血不超過6小時者，基本上可以恢復(fù)；超過10~20小時，大多數(shù)演變?yōu)椴豢赡娴淖冃栽僦驳臄嘀謴?fù)一定的功能,,,,骨折愈合過程,骨的愈合1.原發(fā)性骨痂反應(yīng)2.內(nèi)、外骨痂的形成和鏈接（1）肉芽組織修復(fù)期（2）原始骨痂形成期

23、（3）成熟骨板期（4）塑形期,,,,,,,骨折愈合過程,,,,骨折愈合影響因素,一、全身因素 1,年齡 2,活動水平 3,營養(yǎng)狀態(tài) 4,內(nèi)分泌因素（生長激素、皮質(zhì)類固醇、甲狀腺素、甲狀旁腺素、降鈣素、雄激素，雌激素、前列腺素） 5,基礎(chǔ)疾病如糖尿病貧血神經(jīng)病變等。,,,,骨折愈合影響因素,,二、局部因素

24、 1,與損傷、治療及合并癥有關(guān)的因素 ⑴骨的類型 ⑵骨異常 ⑶去神經(jīng) 2,與損傷有關(guān)的因素 ⑴局部損傷程度復(fù)合骨折粉碎骨折損傷速度低水平維生素K ⑵骨骨片軟組織血供破壞程度及范圍⑶骨折類型及部位⑷骨丟失⑸軟組織嵌入⑹局部生長因子 3,與治療有關(guān)的因素⑴手術(shù)損傷范圍（血供、熱度）⑵植入物誘發(fā)血流改變 ⑶內(nèi)外固定堅強類型程度及影響時間 ⑷負(fù)荷引起骨與軟組織變形的程度時間及方向 ⑸骨折片間接觸范圍（

25、間隙、移位、過度分開）⑹刺激損傷后骨生長因素如骨移植、BMP、電刺激、手術(shù)技術(shù)、間隙性靜脈淤滯。 4,與合并癥有關(guān)的因素⑴感染⑵靜脈淤滯⑶金屬過敏,,,,三、藥物因素 1.吲哚美辛和水楊酸鹽類 2.四環(huán)素族 3.皮質(zhì)類固醇 4.抗凝藥 5.環(huán)磷酰胺 6,鈣通道阻滯劑7,苯妥英鈉8,二磷酸鹽 9,細(xì)胞毒素 10,氟化鈉 11,異搏定 1

26、2,維生素ACDK缺乏四、其它因素 1.尼古丁酒精 2,溫度環(huán)境 3,全身性生長因子 4,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 5,氧張力的影響,骨折愈合影響因素,,,,五、促進骨折愈合的物質(zhì)1.骨形態(tài)生成蛋白（BMP）2.骨源性生長因子（BDGF）3.骨生長因子（SGF）4.軟骨源性因子（CDF）5.血小板源性生長因子（PDGF）6.生長轉(zhuǎn)移因子（TGFβ）7.骨髓,,,

27、,六、促進骨折愈合的方法1.骨移植2.骨移植替代物3.生物化學(xué)物質(zhì)4.電刺激和超聲波刺激,,,,脛骨平臺骨折塌陷開窗松質(zhì)骨移植,,,,骨移植替代物,人工骨粉,人工松質(zhì)骨條,人工骨顆粒,,,,幾個概念的理解,多發(fā)傷(multiple injuries or polytrauma）：同一致傷因子同時或相繼造成不同解剖部位2個或2個以上部位的損傷。依據(jù)AIS將身體分為9大部位，即頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢及皮膚(未定部位)

28、。如病人脾破裂合并股骨干骨折，此為多發(fā)傷；如若是脾破裂合并腸破裂則不可稱為多發(fā)傷，應(yīng)稱為腹部多處傷。 復(fù)合傷：是指多種致傷因素導(dǎo)致多個器官受損。如核彈爆炸后沖擊波、輻射等多種能量所致的傷害。多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷(multiple bone and joint injury）：將人體分為24個部位：頭面、胸、骨盆、脊柱各為一個部位；雙側(cè)肩、肱骨干、肘、尺橈骨干、髖、股骨干、膝、脛腓骨干、踝足；凡傷及上述兩個或以上部位者稱之。,,,,骨

29、科損傷控制,,骨科損傷控制的定義 ：為暫時穩(wěn)定肌肉骨骼損傷，以提高病人總體生理狀態(tài)。骨科損傷控制的主要手段是應(yīng)用牽引或外固定作為暫時固定。骨科損傷控制的目的是通過延遲最終的骨折修復(fù)直到病人生理狀態(tài)達(dá)到最佳狀態(tài)，以避免加重與骨科手術(shù)“二次打擊”相關(guān)的生理參數(shù)不穩(wěn)定。其重點是控制出血、處理軟組織損傷以及實現(xiàn)骨折的暫時穩(wěn)定,DC(損傷控制） DCS (損傷控制外科） DCO (損傷控制骨科）,,,,計算機輔助骨科手術(shù)（CAOS）,計算

30、機技術(shù)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)、醫(yī)學(xué)成像技術(shù)、圖像處理技術(shù)及機器人技術(shù)與外科手術(shù)相結(jié)合，產(chǎn)生了一個嶄新的研究領(lǐng)域——計算機輔助手術(shù)(CAS),簡化手術(shù)操作，縮短手術(shù)和麻醉時間，極大的減輕患者肉體上的痛苦；縮短患者住院時間，使患者早日回歸社會（避免了高齡患者長期臥床，縮短了術(shù)后康復(fù)時間，降低醫(yī)療費用等）；比傳統(tǒng)骨科手術(shù)更安全、準(zhǔn)確、方便；對以往不能治療或治療困難的患者得以治愈、減少術(shù)后并發(fā)癥；擴大了無需輸血手術(shù)的應(yīng)用對象，減少了輸血感染事故

31、；減輕了醫(yī)護人員肉體、精神以及時間上的負(fù)擔(dān)，極大幅度減少病人和醫(yī)護人員GH 射線的輻射；防止肝炎、艾滋病等對醫(yī)護人員的感染。,,,,骨創(chuàng)傷智能化微創(chuàng)手術(shù),2004年12月3日，由北京航天航空大學(xué)機器人所、哈爾濱工業(yè)大學(xué)和北京積水潭醫(yī)院共同完成的“矯形外科雙平面導(dǎo)航技術(shù)與機器人系統(tǒng)”在積水潭醫(yī)院完成了首次接骨手術(shù)。,,,,機器人完成長骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘固定,,,隨意地全面清除各種滲液和液化壞死組織。持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)刺激毛細(xì)血管增生，促進肉芽組

32、織整齊均勻快速地增長。加快收斂創(chuàng)面面積，縮短創(chuàng)口愈合時間。封閉狀態(tài)隔絕空氣污染，減少了交叉感染機會。5~8天不需換藥，減輕醫(yī)護人員負(fù)擔(dān)，減少病人痛苦和醫(yī)療費用。也可以逆行注射抗生素，遏制感染蔓延，局部修復(fù)經(jīng)久難愈的感染創(chuàng)面。提供全方位均勻負(fù)壓，將傳統(tǒng)的點狀引流 變?yōu)楦咝实拿鏍钬?fù)壓引流。,真空輔助傷口閉合(VSD)—引流技術(shù),,,,,真空輔助傷口閉合(VSD),,,,創(chuàng)傷康復(fù)?創(chuàng)傷與法律?創(chuàng)傷患者家屬與醫(yī)護的溝通？創(chuàng)傷與