濕疹的診療新進展

1、濕疹的診療新進展,中國人民解放軍第180醫(yī)院 林大東,濕疹定義,由多種內(nèi)外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的炎癥性皮膚病，伴有明顯疹癢，易復 發(fā)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。我國一般人群患病率約為 7.5%，美 國為10.7%。,中國濕疹診療指南(2011 年),基本概念,濕疹的概念及分類是皮膚科學術(shù)界一直有爭議的問題之一。對濕疹的概念與分類存在不同看法。目前公認的有關濕疹的基本認識：(1)濕疹病因不明，可能是多種內(nèi)部或外部因素綜

2、合作用的結(jié)果；(2)濕疹是形態(tài)學描述性名稱，而非病因?qū)W診斷；(3)臨床上，凡是具備了瘙癢、紅斑、丘疹、水皰、脫屑、肥厚等特點，有滲出及融合傾向的皮疹，難以作出明確診斷者均可先擬診為濕疹；(4)濕疹病理特點為海綿形成，伴不同程度的棘層肥厚及淋巴細胞浸潤；(5)濕疹是一類特殊皮膚炎癥性疾患的總稱；(6)不同濕疹患者的病因可能不同。李鄰峰《接觸性皮炎與皮膚變態(tài)反應》：,濕疹是臨床診斷,臨床上凡是具備了瘙癢、紅斑、丘疹、水皰、脫屑

3、、肥厚等特點，有滲出及融合傾向的皮疹，均可診為濕疹。濕疹是病因不明的皮炎，病因發(fā)病機制或臨床特征明確者即應稱為“某某皮炎” 而不能再稱為濕疹了，皮炎往往在去除病因后即可消退，而濕疹往往呈慢性經(jīng)過，緩解與復發(fā)交替。,病 因,內(nèi)部因素:免疫功能異常（免疫失衡、免疫缺陷等）系統(tǒng)性疾?。▋?nèi)分泌疾病、營養(yǎng)障礙、慢性感染、腫瘤）遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙心理因素（緊張、焦慮）血液循環(huán)障礙（小腿靜脈曲張）外部因素:過敏原（食

4、物，吸入物）刺激原（化妝品、洗滌劑、化學品）微生物感染/定植環(huán)境溫度或濕度變化、日曬,發(fā)病機制,微生物可以通過直接侵襲、超抗原作用或誘導免疫反應引發(fā)或加重濕疹。,皮炎濕疹與皮膚微生物的關系,皮損部位微生物檢出率高皮損部位金葡菌檢出率80%-100%微生物及其產(chǎn)物對皮損的致病作用對微生物過敏反應微生物外毒素超抗原反應抗微生物治療有效,皮損部位微生物檢出率高,畢志剛等. 中華皮膚科雜志 2004;37(10):595-59

5、7,皮炎濕疹的發(fā)展與微生物感染/定植的關系,皮疹滲出明顯時往往易合并微生物感染/定植劇烈搔抓往往導致微生物感染/定植溫暖潮濕的環(huán)境也易發(fā)生微生物感染/定植不良的衛(wèi)生習慣也可導致微生物感染/定植,發(fā)病機制及應對措施,臨 床 表 現(xiàn),急性濕疹皮損多形性，紅斑、水腫基礎上粟粒大丘疹、丘皰疹、水皰、糜爛及滲出，病變中心往往較重，而逐漸向周圍蔓延，外圍又有散在丘疹、丘皰疹，故境界不清。對稱分布于頭面、軀干、四肢、手足滲出明顯，可繼發(fā)感

6、染瘙癢劇烈，嚴重時有全身癥狀,亞急性濕疹亞急性期紅腫、滲出減輕，有少量丘疹、丘皰疹，糜爛面結(jié)癡、脫屑常在急性發(fā)作后慢性濕疹的急性發(fā)作。,慢性濕疹,肥厚浸潤性斑片、苔蘚樣變、周圍散在小丘疹，可伴有色素改變，自覺癥狀：瘙癢劇烈 ，可有抓痕、糜爛、血痂。病程：慢性經(jīng)過或痊愈或反復發(fā)作。好發(fā)部位：手部、乳房、 陰囊、小腿。,實驗室檢查,變應原檢查 ?診斷變態(tài)反應引起的濕疹斑貼試驗 ?診斷接觸性皮炎真菌檢

7、查 ?鑒別淺部真菌病血清免疫球蛋白檢查 ?幫助鑒別具有濕疹皮炎皮損的先天性疾病皮損細菌培養(yǎng) ?幫助診斷繼發(fā)細菌感染,診斷,臨床表現(xiàn)特殊類型的濕疹根據(jù)臨床特點進行診斷: 如乏脂性濕疹、自身敏感性皮炎、錢幣狀濕疹非特異者根據(jù)臨床部位進行診斷: 如手濕疹、小腿濕疹、肛周濕疹、乳房濕疹、陰囊濕疹、耳濕疹、眼瞼濕疹等；泛發(fā)性濕疹指多部位同時發(fā)生的濕疹,診斷流程,排除類似濕疹的其它疾病如疥瘡、淺部真菌病、淋巴瘤

8、等；排除具有濕疹皮損的先天性疾病如選擇性IgA缺乏癥、高IgE復發(fā)感染綜合征等排除其他各類病因或臨床表現(xiàn)特異的皮炎如特應性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎等,濕疹的治療,治療目的：控制癥狀、減少復發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。治療必須從整體考慮，避免不規(guī)范治療，重視長遠醫(yī)療安全。治療不當：治療策略不恰當，重視用藥，但不重視患者教育，不了解或不重視基礎治療，不知道如何選擇藥物，因此往往不能取得良好療效治療不足：遷就患者，不敢用療效確切的

9、藥物，導致疾病療效差，或過早發(fā)生復發(fā)或加重。治療過度：應用了許多不必要的系統(tǒng)治療藥物，導致一些不良反應的發(fā)生,治療,基礎治療局部治療系統(tǒng)治療其他,基礎治療,患者教育說明疾病的可能轉(zhuǎn)歸、疾病對身體健康的影響、有無傳染性、各種治療方法的臨床療效等指導患者避免環(huán)境中常見的變應原及刺激原，避免搔抓及過度清洗對環(huán)境、飲食、皮膚清潔方法等提出相應建議,基礎治療,避免誘發(fā)或加重因素通過詳細采集病史、細致體檢、合理使用診斷試驗，仔細查找

10、各種可疑病因及誘發(fā)或加重因素，以達到去除病因、徹底治療的目的感染性濕疹應治療原發(fā)感染等。,基礎治療,保護皮膚屏障功能濕疹患者皮膚屏障功能破壞，易繼發(fā)感染及過敏而加重皮損應選用對患者皮膚無刺激的治療預防并適時處理繼發(fā)感染對皮膚干燥的亞急性及慢性濕疹加用保濕劑,基礎治療,醫(yī)學護膚品的應用含有天然抗炎成分，具有治療作用的特殊化妝品，對濕疹具有輔助治療作用降低皮膚敏感性，提高治療效果，改善外觀，減輕治療副作用，縮短治療時間和降低復

11、發(fā)率有利于減輕炎癥反應，重建皮膚屏障功能，減少皮膚對外界的過敏反應,局部治療,小于體表面積30%的局限性皮損，外用治療為主根據(jù)皮損分期選擇合適的藥物劑型急性期皮損無水皰、糜爛、滲出：建議使用爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素乳膏或凝膠有大量滲出時：選擇冷濕敷，如3%硼酸溶液， 0.1%依沙吖啶溶液等。有糜爛但滲出不多時：可用氧化鋅油劑,局部治療,亞急性期皮損建議外用氧化鋅糊劑、糖皮質(zhì)激素乳膏慢性期皮損建議外用糖皮質(zhì)激素軟膏、硬膏、

12、乳劑或酊劑等可合用保濕劑及角質(zhì)松解劑，如20%-40%尿素軟膏、5%-10%水楊酸軟膏等,外用糖皮質(zhì)激素制劑,是濕疹治療的一線用藥，治療中重度濕疹的主要藥物初始治療應該根據(jù)皮損的性質(zhì)選擇合適強度的糖皮質(zhì)激素輕度皮炎建議選弱效激素如氫化可的松、地塞米松重度肥厚性皮損建議選擇強效激素如哈西奈德、鹵米松其他中度皮炎建議選擇中效激素，如曲安奈德等,外用糖皮質(zhì)激素的強度分級,外用糖皮質(zhì)激素的強度選擇,不同皮損急性皮損：－ 中效的

13、外用糖皮質(zhì)激素亞急性期的皮損：－ 多選用中效的外用糖皮質(zhì)激素慢性、角化過度、苔蘚化或硬化的皮損：－ 首選強-超強效的外用糖皮質(zhì)激素,外用糖皮質(zhì)激素的強度選擇,不同年齡、部位及范圍兒童，老人中-弱效激素 頭面，陰肛部等皮膚菲薄處弱效或中效糖皮質(zhì)激素軀干，四肢—中-強效糖皮質(zhì)激素皮損廣泛—中、弱效糖皮質(zhì)激素,外用糖皮質(zhì)激素制劑注意點,兒童患者，面部及皮膚皺褶部位皮損使用弱或中效激素多可奏效。強效糖皮質(zhì)激素連續(xù)應用

14、不宜超過2周，以減少急性耐受及不良反應。懷疑與細菌有關者可合用外用抗生素類制劑或使用含抗菌作用的復方制劑。,外用糖皮質(zhì)激素的副作用,激素的過度使用是副作用產(chǎn)生的主要原因！,痤瘡樣皮疹、毛囊炎、酒渣鼻口周皮炎及眼周皮炎毛細血管擴張皮膚萎縮、松弛、萎縮紋紫癜、瘀斑、色素減退或沉著掩蓋或加重皮膚癬菌感染繼發(fā)感染或使已有感染惡化,外用糖皮質(zhì)激素的副作用,痤瘡樣皮疹、毛囊炎,毛細血管擴張,皮膚癬菌感染,鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑,他克莫司

15、軟膏、吡美莫司霜對早期淋巴細胞中的相關基因起到抑制作用，有效抑制T淋巴細胞的免疫活性有抗炎作用，沒有糖皮質(zhì)激素的副作用，尤其適合頭面部及間擦部位濕疹的治療適用于長期間歇性外用，可以作為激素替代藥維持治療，減少慢性濕疹的復發(fā),其他外用藥,卡泊三醇削弱半抗原激活的樹突狀細胞的功能，調(diào)節(jié)過敏性皮膚病中的炎癥和免疫反應喜療妥具有極強的保濕作用，可改善皮膚屏障功能，減少過敏原和刺激物進入機體，各種外界刺激的敏感性，緩解干燥脫屑引起的瘙

16、癢抗菌制劑、焦油類，止癢劑，非甾體類外用藥等,系統(tǒng)治療,抗組胺藥抗組胺藥的目的是抗炎止癢抗生素對于伴有廣泛感染者建議系統(tǒng)應用抗生素7-10天維生素C、葡萄糖酸鈣有一定抗過敏作用，可以用于急性發(fā)作或紅斑瘙癢明顯者,系統(tǒng)治療,糖皮質(zhì)激素一般不主張常規(guī)使用。適用于病因清楚、短期可以祛除病因的患者；對于嚴重水腫、泛發(fā)性皮疹、紅皮病等為迅速控制癥狀也可以短期應用，但必須慎重，以免發(fā)生全身不良反應及病情反跳免疫抑制劑應當慎用，要嚴

17、格掌握適應證。僅限于其他療法無效、有糖皮質(zhì)激素應用禁忌癥的重癥患者，或短期系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素病情得到明顯緩解后、需減用或停用激素時使用。。,物理治療,紫外線療法 包括高劑量UVA1 （340-400 nm）照射、UVA/UVB照射及窄譜UVB(310-315 nm)照射，對慢性頑固性濕疹具有較好療效,物理治療,冷凍療法 利用液氮的低溫作用，使病變組織發(fā)生壞死，或誘發(fā)生物效應，冷凍的麻醉作用也可以明顯減輕患者的瘙癢癥狀，防止

18、因搔抓進一步加重原有皮損，,物理治療,激光療法 利用點陣激光的剝脫作用，以及對周圍組織的熱作用，加速皮損愈合，減輕瘙癢癥狀，可提高治療效果，縮短病程，減少治療的不良反應,中醫(yī)療法及中藥提取物,中藥可以內(nèi)治也可以外治，應根據(jù)病情辨證施治中藥提取物如復方甘草酸苷、雷公藤多甙等也有肯定療效，中成藥如潤燥止癢膠囊中藥洗劑外用、中醫(yī)針灸等應注意：中藥也可導致嚴重不良反應，如過敏反應、肝、腎損害等,濕疹復診及隨防,本病易復發(fā)，建議定期