濕疹的診療新進(jìn)展

1、濕疹的診療新進(jìn)展,中國(guó)人民解放軍第180醫(yī)院 林大東,濕疹定義,由多種內(nèi)外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的炎癥性皮膚病，伴有明顯疹癢，易復(fù) 發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我國(guó)一般人群患病率約為 7.5%，美 國(guó)為10.7%。,中國(guó)濕疹診療指南(2011 年),基本概念,濕疹的概念及分類是皮膚科學(xué)術(shù)界一直有爭(zhēng)議的問題之一。對(duì)濕疹的概念與分類存在不同看法。目前公認(rèn)的有關(guān)濕疹的基本認(rèn)識(shí)：(1)濕疹病因不明，可能是多種內(nèi)部或外部因素綜

2、合作用的結(jié)果；(2)濕疹是形態(tài)學(xué)描述性名稱，而非病因?qū)W診斷；(3)臨床上，凡是具備了瘙癢、紅斑、丘疹、水皰、脫屑、肥厚等特點(diǎn)，有滲出及融合傾向的皮疹，難以作出明確診斷者均可先擬診為濕疹；(4)濕疹病理特點(diǎn)為海綿形成，伴不同程度的棘層肥厚及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；(5)濕疹是一類特殊皮膚炎癥性疾患的總稱；(6)不同濕疹患者的病因可能不同。李鄰峰《接觸性皮炎與皮膚變態(tài)反應(yīng)》：,濕疹是臨床診斷,臨床上凡是具備了瘙癢、紅斑、丘疹、水皰、脫屑

3、、肥厚等特點(diǎn)，有滲出及融合傾向的皮疹，均可診為濕疹。濕疹是病因不明的皮炎，病因發(fā)病機(jī)制或臨床特征明確者即應(yīng)稱為“某某皮炎” 而不能再稱為濕疹了，皮炎往往在去除病因后即可消退，而濕疹往往呈慢性經(jīng)過，緩解與復(fù)發(fā)交替。,病 因,內(nèi)部因素:免疫功能異常（免疫失衡、免疫缺陷等）系統(tǒng)性疾?。▋?nèi)分泌疾病、營(yíng)養(yǎng)障礙、慢性感染、腫瘤）遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙心理因素（緊張、焦慮）血液循環(huán)障礙（小腿靜脈曲張）外部因素:過敏原（食

4、物，吸入物）刺激原（化妝品、洗滌劑、化學(xué)品）微生物感染/定植環(huán)境溫度或濕度變化、日曬,發(fā)病機(jī)制,微生物可以通過直接侵襲、超抗原作用或誘導(dǎo)免疫反應(yīng)引發(fā)或加重濕疹。,皮炎濕疹與皮膚微生物的關(guān)系,皮損部位微生物檢出率高皮損部位金葡菌檢出率80%-100%微生物及其產(chǎn)物對(duì)皮損的致病作用對(duì)微生物過敏反應(yīng)微生物外毒素超抗原反應(yīng)抗微生物治療有效,皮損部位微生物檢出率高,畢志剛等. 中華皮膚科雜志 2004;37(10):595-59

5、7,皮炎濕疹的發(fā)展與微生物感染/定植的關(guān)系,皮疹滲出明顯時(shí)往往易合并微生物感染/定植劇烈搔抓往往導(dǎo)致微生物感染/定植溫暖潮濕的環(huán)境也易發(fā)生微生物感染/定植不良的衛(wèi)生習(xí)慣也可導(dǎo)致微生物感染/定植,發(fā)病機(jī)制及應(yīng)對(duì)措施,臨 床 表 現(xiàn),急性濕疹皮損多形性，紅斑、水腫基礎(chǔ)上粟粒大丘疹、丘皰疹、水皰、糜爛及滲出，病變中心往往較重，而逐漸向周圍蔓延，外圍又有散在丘疹、丘皰疹，故境界不清。對(duì)稱分布于頭面、軀干、四肢、手足滲出明顯，可繼發(fā)感

6、染瘙癢劇烈，嚴(yán)重時(shí)有全身癥狀,亞急性濕疹亞急性期紅腫、滲出減輕，有少量丘疹、丘皰疹，糜爛面結(jié)癡、脫屑常在急性發(fā)作后慢性濕疹的急性發(fā)作。,慢性濕疹,肥厚浸潤(rùn)性斑片、苔蘚樣變、周圍散在小丘疹，可伴有色素改變，自覺癥狀：瘙癢劇烈 ，可有抓痕、糜爛、血痂。病程：慢性經(jīng)過或痊愈或反復(fù)發(fā)作。好發(fā)部位：手部、乳房、 陰囊、小腿。,實(shí)驗(yàn)室檢查,變應(yīng)原檢查 ?診斷變態(tài)反應(yīng)引起的濕疹斑貼試驗(yàn) ?診斷接觸性皮炎真菌檢

7、查 ?鑒別淺部真菌病血清免疫球蛋白檢查 ?幫助鑒別具有濕疹皮炎皮損的先天性疾病皮損細(xì)菌培養(yǎng) ?幫助診斷繼發(fā)細(xì)菌感染,診斷,臨床表現(xiàn)特殊類型的濕疹根據(jù)臨床特點(diǎn)進(jìn)行診斷: 如乏脂性濕疹、自身敏感性皮炎、錢幣狀濕疹非特異者根據(jù)臨床部位進(jìn)行診斷: 如手濕疹、小腿濕疹、肛周濕疹、乳房濕疹、陰囊濕疹、耳濕疹、眼瞼濕疹等；泛發(fā)性濕疹指多部位同時(shí)發(fā)生的濕疹,診斷流程,排除類似濕疹的其它疾病如疥瘡、淺部真菌病、淋巴瘤

8、等；排除具有濕疹皮損的先天性疾病如選擇性IgA缺乏癥、高IgE復(fù)發(fā)感染綜合征等排除其他各類病因或臨床表現(xiàn)特異的皮炎如特應(yīng)性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎等,濕疹的治療,治療目的：控制癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。治療必須從整體考慮，避免不規(guī)范治療，重視長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)療安全。治療不當(dāng)：治療策略不恰當(dāng)，重視用藥，但不重視患者教育，不了解或不重視基礎(chǔ)治療，不知道如何選擇藥物，因此往往不能取得良好療效治療不足：遷就患者，不敢用療效確切的

9、藥物，導(dǎo)致疾病療效差，或過早發(fā)生復(fù)發(fā)或加重。治療過度：應(yīng)用了許多不必要的系統(tǒng)治療藥物，導(dǎo)致一些不良反應(yīng)的發(fā)生,治療,基礎(chǔ)治療局部治療系統(tǒng)治療其他,基礎(chǔ)治療,患者教育說明疾病的可能轉(zhuǎn)歸、疾病對(duì)身體健康的影響、有無傳染性、各種治療方法的臨床療效等指導(dǎo)患者避免環(huán)境中常見的變應(yīng)原及刺激原，避免搔抓及過度清洗對(duì)環(huán)境、飲食、皮膚清潔方法等提出相應(yīng)建議,基礎(chǔ)治療,避免誘發(fā)或加重因素通過詳細(xì)采集病史、細(xì)致體檢、合理使用診斷試驗(yàn)，仔細(xì)查找

10、各種可疑病因及誘發(fā)或加重因素，以達(dá)到去除病因、徹底治療的目的感染性濕疹應(yīng)治療原發(fā)感染等。,基礎(chǔ)治療,保護(hù)皮膚屏障功能濕疹患者皮膚屏障功能破壞，易繼發(fā)感染及過敏而加重皮損應(yīng)選用對(duì)患者皮膚無刺激的治療預(yù)防并適時(shí)處理繼發(fā)感染對(duì)皮膚干燥的亞急性及慢性濕疹加用保濕劑,基礎(chǔ)治療,醫(yī)學(xué)護(hù)膚品的應(yīng)用含有天然抗炎成分，具有治療作用的特殊化妝品，對(duì)濕疹具有輔助治療作用降低皮膚敏感性，提高治療效果，改善外觀，減輕治療副作用，縮短治療時(shí)間和降低復(fù)

11、發(fā)率有利于減輕炎癥反應(yīng)，重建皮膚屏障功能，減少皮膚對(duì)外界的過敏反應(yīng),局部治療,小于體表面積30%的局限性皮損，外用治療為主根據(jù)皮損分期選擇合適的藥物劑型急性期皮損無水皰、糜爛、滲出：建議使用爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素乳膏或凝膠有大量滲出時(shí)：選擇冷濕敷，如3%硼酸溶液， 0.1%依沙吖啶溶液等。有糜爛但滲出不多時(shí)：可用氧化鋅油劑,局部治療,亞急性期皮損建議外用氧化鋅糊劑、糖皮質(zhì)激素乳膏慢性期皮損建議外用糖皮質(zhì)激素軟膏、硬膏、

12、乳劑或酊劑等可合用保濕劑及角質(zhì)松解劑，如20%-40%尿素軟膏、5%-10%水楊酸軟膏等,外用糖皮質(zhì)激素制劑,是濕疹治療的一線用藥，治療中重度濕疹的主要藥物初始治療應(yīng)該根據(jù)皮損的性質(zhì)選擇合適強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素輕度皮炎建議選弱效激素如氫化可的松、地塞米松重度肥厚性皮損建議選擇強(qiáng)效激素如哈西奈德、鹵米松其他中度皮炎建議選擇中效激素，如曲安奈德等,外用糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度分級(jí),外用糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度選擇,不同皮損急性皮損：－ 中效的

13、外用糖皮質(zhì)激素亞急性期的皮損：－ 多選用中效的外用糖皮質(zhì)激素慢性、角化過度、苔蘚化或硬化的皮損：－ 首選強(qiáng)-超強(qiáng)效的外用糖皮質(zhì)激素,外用糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度選擇,不同年齡、部位及范圍兒童，老人中-弱效激素 頭面，陰肛部等皮膚菲薄處弱效或中效糖皮質(zhì)激素軀干，四肢—中-強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素皮損廣泛—中、弱效糖皮質(zhì)激素,外用糖皮質(zhì)激素制劑注意點(diǎn),兒童患者，面部及皮膚皺褶部位皮損使用弱或中效激素多可奏效。強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素連續(xù)應(yīng)用

14、不宜超過2周，以減少急性耐受及不良反應(yīng)。懷疑與細(xì)菌有關(guān)者可合用外用抗生素類制劑或使用含抗菌作用的復(fù)方制劑。,外用糖皮質(zhì)激素的副作用,激素的過度使用是副作用產(chǎn)生的主要原因！,痤瘡樣皮疹、毛囊炎、酒渣鼻口周皮炎及眼周皮炎毛細(xì)血管擴(kuò)張皮膚萎縮、松弛、萎縮紋紫癜、瘀斑、色素減退或沉著掩蓋或加重皮膚癬菌感染繼發(fā)感染或使已有感染惡化,外用糖皮質(zhì)激素的副作用,痤瘡樣皮疹、毛囊炎,毛細(xì)血管擴(kuò)張,皮膚癬菌感染,鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑,他克莫司

15、軟膏、吡美莫司霜對(duì)早期淋巴細(xì)胞中的相關(guān)基因起到抑制作用，有效抑制T淋巴細(xì)胞的免疫活性有抗炎作用，沒有糖皮質(zhì)激素的副作用，尤其適合頭面部及間擦部位濕疹的治療適用于長(zhǎng)期間歇性外用，可以作為激素替代藥維持治療，減少慢性濕疹的復(fù)發(fā),其他外用藥,卡泊三醇削弱半抗原激活的樹突狀細(xì)胞的功能，調(diào)節(jié)過敏性皮膚病中的炎癥和免疫反應(yīng)喜療妥具有極強(qiáng)的保濕作用，可改善皮膚屏障功能，減少過敏原和刺激物進(jìn)入機(jī)體，各種外界刺激的敏感性，緩解干燥脫屑引起的瘙

16、癢抗菌制劑、焦油類，止癢劑，非甾體類外用藥等,系統(tǒng)治療,抗組胺藥抗組胺藥的目的是抗炎止癢抗生素對(duì)于伴有廣泛感染者建議系統(tǒng)應(yīng)用抗生素7-10天維生素C、葡萄糖酸鈣有一定抗過敏作用，可以用于急性發(fā)作或紅斑瘙癢明顯者,系統(tǒng)治療,糖皮質(zhì)激素一般不主張常規(guī)使用。適用于病因清楚、短期可以祛除病因的患者；對(duì)于嚴(yán)重水腫、泛發(fā)性皮疹、紅皮病等為迅速控制癥狀也可以短期應(yīng)用，但必須慎重，以免發(fā)生全身不良反應(yīng)及病情反跳免疫抑制劑應(yīng)當(dāng)慎用，要嚴(yán)

17、格掌握適應(yīng)證。僅限于其他療法無效、有糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌癥的重癥患者，或短期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素病情得到明顯緩解后、需減用或停用激素時(shí)使用。。,物理治療,紫外線療法 包括高劑量UVA1 （340-400 nm）照射、UVA/UVB照射及窄譜UVB(310-315 nm)照射，對(duì)慢性頑固性濕疹具有較好療效,物理治療,冷凍療法 利用液氮的低溫作用，使病變組織發(fā)生壞死，或誘發(fā)生物效應(yīng)，冷凍的麻醉作用也可以明顯減輕患者的瘙癢癥狀，防止

18、因搔抓進(jìn)一步加重原有皮損，,物理治療,激光療法 利用點(diǎn)陣激光的剝脫作用，以及對(duì)周圍組織的熱作用，加速皮損愈合，減輕瘙癢癥狀，可提高治療效果，縮短病程，減少治療的不良反應(yīng),中醫(yī)療法及中藥提取物,中藥可以內(nèi)治也可以外治，應(yīng)根據(jù)病情辨證施治中藥提取物如復(fù)方甘草酸苷、雷公藤多甙等也有肯定療效，中成藥如潤(rùn)燥止癢膠囊中藥洗劑外用、中醫(yī)針灸等應(yīng)注意：中藥也可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、肝、腎損害等,濕疹復(fù)診及隨防,本病易復(fù)發(fā)，建議定期