2018最新肝癌診療新進(jìn)展

1、肝癌診療現(xiàn)狀與展望,5-y: 12%-25%,5-y: 5%-15%,HCC的危險(xiǎn)因素及進(jìn)展,肝癌基因組中體細(xì)胞基因獲得性改變的全基因組模式圖,Tateishi R % Omata M. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012; 9:69-70,Normal,Inflammation,Cirrhosis,Ductular reactions,Dysplasia,HCC in cirrhotic backgr

2、ound,HCC in non-cirrhotic background,,HCC癌變過程中病理組織學(xué)改變,Ramakrishna G, et al. Liver Cancer 2013; 2: 367-383,微小肝癌至大肝癌的生長(zhǎng)類型,Cong WM, Wu MC. Hepatol Int 2013; 7: 805-812,HCC癌變過程中肝組織細(xì)胞學(xué)改變,Ramakrishna G, et al. Liver Cancer 201

3、3;2:367-383,肝臟結(jié)節(jié)的主要病理特征—血供,Loss of visualization of portal tracts and development of new arterial vessels,,原發(fā)性肝癌新發(fā)和死亡病例 (2012),782000,x103,395000,6,Torre LA, et al. CA Cancer J Clin, 2015; Ferlay T, et al. GLOBOCAN 2012

4、,中國(guó)癌癥發(fā)病與死亡比較（2011-2012）,中國(guó)肝癌年齡別發(fā)病率和死亡率,Zuo TT et al. Chin J Cancer 2015; 34: 508-513,肝癌的診斷,血清標(biāo)志物甲胎蛋白(AFP)甲胎蛋白異質(zhì)體 (AFP-L3)脫-γ-羧基凝血酶原(des-γ-carboxy prothrombin, PIVKA Ⅱ)磷脂酰肌醇蛋白聚糖3 (glypican-3, GPC3)高爾基蛋白73 (Gorgi pro

5、tein 73, GP73)miRNA -199a/b-3p / -22 / -26a / -122 -122, 192, 21, 223, 26a, 27a, 801 / -221,肝細(xì)胞癌分子診斷,Pathologic marker：GPC3, HSP70, GS3-Gene Signature: GPC3, LYVE1, Survivin13-Gene Signature：TERT, TOP2A, P

6、DGFRA…,Fold change(Log2 scale),Llovet & Bruix. J Hepatol, 2008; 48: S20-S37,肝癌診斷分子模型 基因芯片篩選出5個(gè)肝癌候選診斷基因（GPC3、PEG10、MDK、SERPINI1和QP-C ） 建立肝癌診斷分子模型診斷準(zhǔn)確率：非肝癌100％（正常肝和慢性肝?。?、肝癌84％（AFP陰性、小肝癌）,Clin Cancer Res,,肝細(xì)胞癌血漿micr

7、oRNA 診斷,,miR-122, miR-192, miR-21, miR-223, miR-26a, miR-27a, miR-801,Early HCC,AFP(-) HCC,J Clin Oncol, 2011; 38(21): 2697,,慢性肝病或/和肝硬化患者(AFP+US),,,發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié),,,,無結(jié)節(jié),診斷HCC，進(jìn)入治療流程,＜1cm,每3個(gè)月,復(fù)查US,保持不變,病灶增大/聲像改變,進(jìn)入其他按病灶大小診斷的流程,,

8、,,≥1cm,一種動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查(CT/MRI/US造影),無典型表現(xiàn),典型表現(xiàn),AFP-,AFP+,,,,,,典型表現(xiàn),AFP+,AFP-,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MR平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng),有結(jié)節(jié),無結(jié)節(jié),無典型表現(xiàn),按病灶大小進(jìn)入隨訪或其他診斷流程,AFP+影像學(xué)隨訪/2-3月,(AFP+US)/6月,,,,,,,,,,,,,另一種動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查,明確診斷,不能明確,,,,,,,,,,,,肝細(xì)胞癌診斷流程,,原發(fā)性肝癌的治療,肝切除術(shù)肝移植術(shù)介入治

9、療---肝動(dòng)脈化療栓塞消融治療放射治療化學(xué)藥物治療生物治療、分子靶向治療中醫(yī)藥治療抗病毒治療,2016 BCLC HCC臨床分期和治療策略,Bruix J, Reig M, Sherman M, Gastroenterology (2016), 150(4): 835-853.,,Journal of Hepatology 2014 60, 1268-1289DOI: (10.1016/j.jhep.2014.01

10、.021),Copyright © 2014 European Association for the Study of the Liver Terms and Conditions,ICC臨床分期和治療策略,The HKLC prognostic classification scheme,Gastroenterology 2014; 146(7): 1691-1700,,,,,,,,,HCC,PS 0~2,PS 3~4

11、,Child-Pugh A/B,Child-Pugh C,全身狀況,肝功能,肝外轉(zhuǎn)移,無,有,,無,有,≤3cm,＞3cm,≥4個(gè),2~3個(gè),,,,,,,,支持治療,支持治療肝移植,TACE放療分子靶向系統(tǒng)化療等,TACE手術(shù)切除 / +消融分子靶向系統(tǒng)化療,手術(shù)切除TACE / ±消融肝移植,手術(shù)切除消融≤5cm肝移植,治療選擇,TACE手術(shù)切除放療分子靶向系統(tǒng)化療,1個(gè),,,肝細(xì)胞癌分期及治

12、療模式,,,,Ⅱa 期,Ⅱb 期,Ⅲa 期,Ⅲb 期,Ⅳa 期,Ⅳb 期,Ⅰ 期,,,,,,,分 期,,,,,,HCC手術(shù)切除與 TACE 的比較( 可切除病例, 2000-2010 ),復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院肝癌研究所,肝切除術(shù)治療BCLC B/C期HCC取得較佳生存獲益,小肝癌射頻消融與肝切除術(shù)的療效（16103例薈萃分析）,RFA HR P≤5 cm 總體生存率(%) 3年

13、 78.6 83.9 <0.001 5年 60.8 71.4 <0.001 無瘤生存率(%) 3年 41.1 56.7

14、 <0.001 5年 26.6 37.8 <0.001 ≤3 cm 總體生存率(%) 3年 81.2 85.7 0.009

15、 5年 61.8 71.9 <0.001 無瘤生存率(%) 3年 42.5 57.2 <0.001

16、 5年 27.8 37.3 0.01 ≤2 cm 總體生存率(%) 3年 80.6 83.7 0.41 5年 69.0

17、 74.2 0.33 無瘤生存率(%) 3年 52.4 53.7 0.99 5年 42.5 41.6 0.81,Xu Q,

18、et al. Sci Rep, 2014; 4: 7252,小肝癌射頻消融與肝切除術(shù)的療效,P<0.00001,Xu Q, et al. Sci Rep, 2014; 4: 7252,HCC分子發(fā)病機(jī)制涉及多條信號(hào)通路,Wnt,EGFR,Raf/MAPK,Akt,Jak/Stat,VEGFR,HCC 分子發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，涉及多條信號(hào)通路：信號(hào)傳導(dǎo)途徑異常導(dǎo)致細(xì)胞異常增生及存活異常的生長(zhǎng)因子激活 (TGF-β, EGFR)細(xì)

19、胞分裂信號(hào)途徑的持續(xù)活化 (Raf/MEK/ERK, PI3K/AKT, Wnt ) 抗細(xì)胞凋亡信號(hào)途徑失調(diào) (p53, PTEN)新生血管異常增生(如VEGF途徑), 促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)及進(jìn)展,Hanahan D, Weinberg RA. Cell 2000;100:57–70,Targets & DrugsEGFR: TKI: Erlotinib, LapatinibGefitinib Ab: Cetu

20、ximabVEGF TKI: Sorafenib Sunitinib Ab: BevacizumabRAF TKI: SorafenibmTOR Rapamycin EverolimusProtease Inhibitor Bortezomib,HCC分子靶向治療藥物,兩項(xiàng)Ⅲ期試驗(yàn)表明：索拉非尼顯著延長(zhǎng)患者OS,1. Llovet JM, et al. N Engl J Med. 2

21、008 Jul 24;359(4):378-90. 2.Cheng AL, et al. Lancet Oncol. 2009 Jan;10(1):25-34.,SHARP研究1：索拉非尼延長(zhǎng)中位OS達(dá)2.8個(gè)月,Oriental研究2：索拉非尼延長(zhǎng)中位OS達(dá) 2.3個(gè)月,,,,,,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,,時(shí)間(天),,,,,,,,0,100,200,300,400,500,600,,索拉非尼中

22、位OS: 6.5月,,安慰劑中位OS: 4.2月,HR: 0.68 95% CI: 0.50-0.93P=0.014,索拉非尼中位OS: 10.7月,安慰劑中位OS: 7.9月,,時(shí)間(周),,0,80,8,16,24,32,40,48,56,64,72,,700,HR: 0.69 95% CI: 0.55, 0.87 P=0.00058,生存率,,Overall Survival(OS)，總生存期,生存率,,,,,肝細(xì)

23、胞癌分子靶向治療隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn),Treatment Line Control Number OS (m) ResultSorafenib First Placebo SHARP 602 10.7 vs 7.9 Yes First Placebo Orie

24、ntal 226 6.5 vs 4.2 YesBrivanib First Sorafenib 1155 9.9 vs 9.5 No Second Placebo 395 9.4 vs 8.2 No

25、Sunitinib First Sorafenib 1074 7.9 vs 10.2 NoLinifanib First Sorafenib 1035 9.1 vs 9.8 NoEverolimus Second Placebo

26、546 7.65 vs 7.33 NoRegorafenib Second Placebo 573 10.6 vs 7.8 YesRamucirumab Second Placebo 565 9.2 vs 7.6 NoADI-PEG 20 Seco

27、nd Placebo 800 Ongoing,30,,,,試驗(yàn)設(shè)計(jì)：隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照，國(guó)際多中心目標(biāo)患者：索拉非尼治療進(jìn)展的HCC患者,分層：1. 地理區(qū)域( 亞洲 vs.其他地區(qū)) * 亞洲患者最多占40%2.肝外轉(zhuǎn)移/大血管侵犯(存在與不存在)3. AFP 水平(< 400 ng/mL vs. ≥ 400ng/mL)4. EC

28、OG PS(0 vs. 1),BSC包括同時(shí)進(jìn)行這些治療：抗生素，止痛藥，放療止痛（僅限于骨轉(zhuǎn)移） ，皮質(zhì)激素類，輸血，心理治療，生長(zhǎng)因子，姑息性手術(shù)，或任何其它對(duì)癥治療除開其他在研的抗腫瘤藥 或抗腫瘤化療/激素/免疫療法,隨機(jī)化,2:1,,,瑞戈非尼 160 mg(4 x 40 mg) po qd,連續(xù)3周/停藥1周(4 周一療程)+ BSC,安慰劑與實(shí)驗(yàn)組一致連續(xù)3周/停藥1周(4 周一療程)+BSC,N=530,瑞

29、戈非尼二線治療HCCⅢ期研究,ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01774344,瑞戈非尼 用于HCC二線治療的總生存期（OS）,,G.MKT.SM.ON.08.2016.1841,瑞戈非尼,Presented at: 2016 World Congress on GI Cancer; June 28 - July 2, 2016; Barcelona, Spain. Abstracts LBA03.,

30、隨機(jī)分組后時(shí)間(月),生存率(%),存在風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù),瑞戈非尼,安慰劑,安慰劑,瑞戈非尼 用于HCC二線治療的無進(jìn)展生存期（PFS）,隨機(jī)分組后時(shí)間(月),無進(jìn)展生存率(%),存在風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù),瑞戈非尼安慰劑,瑞戈非尼,安慰劑,基于mRECIST標(biāo)準(zhǔn),G.MKT.SM.ON.08.2016.1841,Presented at: 2016 World Congress on GI Cancer; June 28 - July 2, 2016

31、; Barcelona, Spain. Abstracts LBA03.,瑞戈非尼 用于HCC二線治療的TTP,疾病進(jìn)展率(%),隨機(jī)分組后時(shí)間(月),存在風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù),瑞格非尼安慰劑,依據(jù)mRECIST,G.MKT.SM.ON.08.2016.1841,Presented at: 2016 World Congress on GI Cancer; June 28 - July 2, 2016; Barcelona, Spain. Ab

32、stracts LBA03.,瑞戈非尼,安慰劑,,Research design：Multiple centers, randomization, double blind, placebo-controlPrimary endpoint: overall survival,阿帕替尼二線治療Ⅲ期臨床試驗(yàn),ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02329860,增殖EGFRRas/MAPKAKT/mT

33、ORWnt/?-catenin凋亡SurvivinTrailBCL-2轉(zhuǎn)移GPC-3血管生成VEGFR,肝細(xì)胞癌新的靶向治療方案,Villanueva A and Llovet J. Gastroenterolgy 2011,全球HCC系統(tǒng)化療大型RCT研究,1978-2005年，對(duì)10項(xiàng)大型HCC系統(tǒng)性化療RCT進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果均無生存獲益,Lopez et al. Aliment Pharmacol Ther 20

34、06, 23, 1535–1547,,FOLFOX4方案治療晚期HCC,中國(guó)HCC患者FOLFOX4療效--OS,* 數(shù)據(jù)鎖定的第一截止日期： 2009 年5 月31 日,主要終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：毒性PFS,Doxorubicin - CALGB 80802研究,比較Sorafenib+Doxorubicin vs Sorafenib 治療晚期HCC的III期研究,,,,研究開始日期：2010年2月預(yù)計(jì)初步結(jié)束日期： 201

35、7年6月,ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01015833,Sor+Dox聯(lián)合治療HCC,S-1 - S-CUBE研究,隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照III期研究，比較S-1與安慰劑治療索拉非尼失敗的HCC,,,,主要終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：PFS總反應(yīng)率安全性,該研究未達(dá)主要終點(diǎn)：OS：337.5 天 vs 340.0天, p=0.220,研究開始日期：2009年10月研究終止日期： 2013年8月,J

36、Clin Oncol 33, 2015 (Suppl: Abstr 4018),主要終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：安全性與耐受性PFS至腫瘤進(jìn)展時(shí)間,聚乙二醇修飾的精氨酸脫亞胺酶（ ADI-PEG 20 ）- NCT01287585,隨機(jī)雙盲多中心III期研究， ADI-PEG vs 安慰劑治療既往系統(tǒng)治療失敗的HCC,研究正在進(jìn)行中，但已停止入組,ADI-PEG20的作用機(jī)制為破壞血液循環(huán)中的精氨酸。精氨酸在細(xì)胞生長(zhǎng)及發(fā)揮功能中均是必須

37、的，而HCC等腫瘤不能合成精氨酸。,ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01287585,多柔比星納米微粒 - ReLive,多中心隨機(jī)開標(biāo)III期研究，比較不同劑量的多柔比星納米微粒Doxorubicin Transdrug? (DT) 靜脈滴注 (20mg/m2 和 30mg/m2) 用于索拉非尼治療失敗或不耐受的HCC的療效,,,主要終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：所有治療相關(guān)的不良事件發(fā)生率,Doxoru

38、bicin Transdrug (DT) 30 mg/m²,,研究開始日期：2012年6月預(yù)計(jì)結(jié)束日期：2017年12月預(yù)計(jì)初步結(jié)束日期：2017年7月,ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01655693,腫瘤免疫治療模式,,Median survival time： IFN 63.8m vs Control 38.8m,HCC術(shù)后IFNα治療減少?gòu)?fù)發(fā)延長(zhǎng)生存Randomized c

39、ontrol clinical trial of 236 HCC cases with 6-year follow-up,miRNA-26a 與HCC術(shù)后干擾素-α 治療,Ji J et al. New Engl J Med 2009; 361: 1437-1447,CIK細(xì)胞抗腫瘤免疫反應(yīng)的機(jī)制,Adjuvant Immunotherapy with Autologous Cytokine-Induced Killer Cells f

40、or HCC,CAR-T Cell Therapy in the Clinic,Maus MV, et al. Cancer Res 2016,CAR-T細(xì)胞治療靶點(diǎn),Target Indication Ongoing trialsSolid tumor targetsEGFRⅧ

41、 Glioma, glioblastoma, head & neck Ca NCT02209375, NCT01454596ERBB2 Glioblastoma, sarcoma NCT00902044, NCT01109095, NCT00889954Mesothelin

42、 Mesothelioma, NCT02159716, NCT02414269, NCT01583686 pancreatic, ovarian & lung Ca Carbonic anhydrase Ⅸ RCC

43、 NonePSMA(folate hydrolase 1) Prostate Ca NCT01140373FAP Mesothelioma

44、 NCT01722149CEA Lung, colorectal, gastric, breast & pancreatic Ca NCT023497245T4 (trophoblast glycoprotein) Solid tumors

45、 NoneHematologic malignancy targetsCD19 B-ALLCD22 B-ALL, B-NHL NCT02315612, NCT02588456B

46、CMA(TNFRSF17) MM NCT02215967, NCT02546167CD123(IL3RA) AML NCT021594

47、95, NCT02623582CS1(SLAM7) AML, MM NCT02203825CD138(syndecan 1) MM NCT0

48、1886976Kappa light chain of Ig MM, CLL, lymphoma NCT00881920ROR1 Hematologic & solid tumors NCT02194374,Maus MV, et

49、 al. Cancer Res 2016,主要終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：TTPPFS總反應(yīng)率 疾病控制率 不良事件發(fā)生率 至癥狀進(jìn)展時(shí)間,Pexa Vec – PHOCUS研究,一項(xiàng)III期隨機(jī)開放標(biāo)簽研究，比較Pexa Vec (插入GM CSF并去表達(dá)腺苷激酶的牛痘病毒) 后使用Sorafenib Vs Sorafenib單藥一線治療晚期HCC的有效性和安全性,病理學(xué)組織學(xué)證實(shí)HCC肝內(nèi)至少一個(gè)可測(cè)量病灶Child-Pu

50、gh Class AECOG PS 0-1既往未接受系統(tǒng)治療N=600,,Pexa-Vec 后SorafenibPexa-Vec 隔周瘤內(nèi)注射，共三次( 1e9 pfu at day 1 and weeks 2 and 4), 第六周開始使用sorafenib,SorafenibSorafenib (400 mg twice daily) ，Day 1開始.,R,,,,研究開始日期：2015年10月預(yù)計(jì)結(jié)束日期： 2019年

51、10月預(yù)計(jì)初步結(jié)束日期： 2017年10月,ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02562755,Pexa Vec：Pexastimogene Devacirepvec,Immune Checkpoint BlockadeAnti-PD-1, Anti-PD-L1 and Anti-CTLA-4 Antibodies,Kudo M. Liver Cancer 2017; 6: 1-12,Rationa

52、le of Using Immune Checkpoint Blockade in HCC,Increased PD-1(+) or CTLA-4(+) T cells in patients with chronic viral hepatitis and HCC Hsu PN et al. Liver Int 2010; 30: 1379-86; Shi F, et al. Int J Cancer 2011; 128

53、: 887-96; Kalathil S, et al. Cancer Res 2013; 73: 2435-44Anti-PD-1 or anti-CTLA-4 may restore T cell function and have anti-viral effects Nakamoto N et al. PLoS Pathog 2009; 5: e10000313; Tzeng HT, et al. PLoS 39

54、179One 2012; 7: e39179; Fuller MJ, et al. PNAS USA 2013; 110: 15001-6PD-L1/L2 expression in HCC patients predicted poor survival Gao Q, et al. Clin Cancer Res 2009; 15: 971-9; Umemoto Y, et al. J Gastroenterol 201

55、4 (E pub)Preliminary anti-tumor effects in HCC patients Sangro B, et al. J Hepatol 2013; 59: 81-8; El-Khoueiry AB, et al. ASCO2015 LBA 101,Immune Checkpoint Inhibitor Trials for Advanced HCC,Treatment

56、Study type Patient populationMonotherapyNivolumab vs Sorafenib Ⅲ, RCT, open-label Advanced HCC naive to systemic therapyPembrolizumab Ⅱ, open-label Previously system

57、ically treated advanced HCCPembrolizumab Ⅲ, RCT, Previously systemically treated advanced HCC placebo-controlledCombinationDurvalumab+ R

58、amucirumab I Advanced HCC progressed on, intolerant to or refused treatment with sorafenibPDR001 or PDR001+INC

59、280 Ib / II Advanced HCC progressed on, intolerant to or (cMet inhibitor) refused treatment with sorafenibDurvalumab + Tremelimumab, II, RC

60、T, Advanced HCC progressed on, intolerant to or Durvalumab or Tremelimumab open-label refused treatment with sorafenibNivolumab+Iplimumab or I / II open-label, Advanced HCC with o

61、r without chronic viral Nivolumab non-comparative hepatitisNivolumab+Galunisertib I / II Recurrent or refractory NSCLC, HCC, or (TGFβ inhibitor)

62、 glioblastoma Clinicaltrials.gov (2016-7-5),CheckMate-040: Assessing Nivolumab in

63、Pts With Advanced HCC,Phase I/II dose escalation study in advanced HCC,Uninfected pts: sorafenib progressors (n = 58) sorafenib naive (n = 51),Nivolumab 0.1-10 mg/kg Q2W for up to 2 yrs(n = 23),Nivolumab 0.1-10 mg/k

64、gQ2W for up to 2 yrs(n = 15),Nivolumab 0.3-10 mg/kgQ2W for up to 2 yrs(n = 10),,,,HCV-infected pts (n = 51),HBV-infected pts (n = 51),,,Nivolumab 3 mg/kg Q2W for up to 2 yrs(n = 51),,Nivolumab 3 mg/kg Q2W for up

65、 to 2 yrs(n = 112),Nivolumab 3 mg/kg Q2W for up to 2 yrs(n = 51),3 + 3 Dose-Escalation Phase,Expansion Phase,El Khoueiry A, et al. ASCO 2016. Abstract 4012.Sangro, et al. ASCO 2016. Abstract 4078.,Nivolumab in HCC (C

66、heckMate-040): OS by Prior Sorafenib in Escalation Cohort,OS similar among sorafenib-naive and sorafenib-treated pts,El Khoueiry A, et al. ASCO 2016. Abstract 4012.,,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,Proportion Surviving,Mos Since F

67、irst Dose,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,Naive,Treated,,,,Nivolumab in HCC (CheckMate-040): Efficacy in Expansion Cohort,Responses occurred regardless of PD-L1 status,Sangro B, et al. ASCO 2016. Abstract 4078.,*Using RE

68、CIST 1.1.,主要終點(diǎn)： TTPOS次要終點(diǎn)總反應(yīng)率PFSPD-L1 表達(dá),Nivolumab - CheckMate 459研究,一項(xiàng)多中心、隨機(jī)III期研究，比較 Nivolumab 和 Sorafenib一線治療晚期HCC的療效和安全性,,,,研究開始日期：2015年11月預(yù)計(jì)初步結(jié)束日期： 2018年6月,ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02576509,肝癌生物治療面臨的