dic診療新進(jìn)展講課用

1、彌散性血管內(nèi)凝血診斷與治療,,我國彌散性血管內(nèi)凝血診療指南(2006) 關(guān)于DIC的定義,彌散性血管內(nèi)凝血是在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，由特定誘因引發(fā)的復(fù)雜的病理過程。致病因素引起人體凝血系統(tǒng)激活、血小板活化、纖維蛋白沉積，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)微血栓形成；繼之消耗性降低多種凝血因子和血小板；在凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)，纖溶系統(tǒng)亦可激活，或因凝血啟動而致纖溶激活，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)。臨床上以出血、栓塞、微循環(huán)障礙和微血管病性溶血等為突出表現(xiàn)。,新概念的特點(diǎn)：

2、,強(qiáng)調(diào)了微血管體系，DIC即可由微血管體系損傷而引起，亦可導(dǎo)致微血管體系的損傷 不同原因所致的DIC終末損害為MOFF，DIC只是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個(gè)中間病理環(huán)節(jié)未強(qiáng)調(diào)纖溶為DIC的必備條件，因纖溶屬繼發(fā)性，且DIC早期多無纖溶現(xiàn)象,DIC的分類,非顯性（non-over）DIC：即止血功能處于代償狀態(tài)的DIC（或pre-DIC）顯性（over）DIC：即止血功能處于失代償狀態(tài)的DIC 可控顯性DIC：系指微血管體

3、系調(diào)節(jié)功能的壓抑為暫時(shí)性，當(dāng)原發(fā)病因迅速消除時(shí)，內(nèi)皮調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)可立即恢復(fù) 非控制顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能除壓抑之外，并有調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的降解或破壞（如敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷）,病因,1.感染性疾病 占31-43%，細(xì)菌/病毒/立克次體/原蟲/螺旋體/真菌等2.惡性腫瘤 占24-34% ，白血病/淋巴瘤/惡組/癌播散等3.病理產(chǎn)科 占4-12%，羊水栓塞/感染性流產(chǎn)/死胎滯留/重癥妊娠中毒癥/子宮破裂/胎盤早剝等4.手術(shù)及創(chuàng)

4、傷 占1-5%，大手術(shù)/體外循環(huán)/骨折/燒傷/蛇咬傷等,5.醫(yī)源性疾病,（1）藥物 多種解熱鎮(zhèn)痛藥，某些生物及酶制劑、纖溶抑制劑、皮質(zhì)激素和少數(shù)抗生素等。（2）大型手術(shù)及其他醫(yī)療操作（3）腫瘤治療 （4）醫(yī)療過程中的意外，如溶血性輸血反應(yīng)； 革蘭陰性菌等污染性輸入；某些中藥及在大量非等滲性液體輸注所致的嚴(yán)重溶 血反應(yīng)等。,病因,6.全身系統(tǒng)疾?。簮盒愿哐獕?肺心病/ARDS/壞死性胰腺炎/重癥肝炎/急進(jìn)性腎炎/酮癥酸中毒/S

5、LE/溶貧/GVHD等,發(fā)病機(jī)制,組織損傷：TF入血，激活外源性凝血途徑血管內(nèi)皮損傷：啟動內(nèi)源性凝血途徑血小板活化：多部位促進(jìn)凝血反應(yīng)纖溶酶激活：致凝血纖溶進(jìn)一步失調(diào) 任何一種因素，只要激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，就有可能發(fā)生DIC。,,,,發(fā)病機(jī)制示意圖,,血液高凝狀態(tài),,廣泛血管內(nèi)凝血,,消耗凝血因子（I II VIII X XII ）,,凝血機(jī)制障礙,,出血傾向,PLT粘附聚集,,,PLT減少消耗,,

6、,繼發(fā)性纖亢進(jìn),,Fib降解,,FDP↑,低纖維蛋白質(zhì)血癥,血液低凝狀態(tài),,,,,抗凝作用,,,促凝物質(zhì)入血或其它因素,彌散性血管內(nèi)凝血臨床表現(xiàn),出血傾向休克或微循環(huán)衰竭微血管栓塞微血管病性溶血原發(fā)病的臨床表現(xiàn),出 血,DIC常見出血部位依次是：皮膚、消化道、陰道、口、鼻及泌尿道。DIC出血特點(diǎn)；自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位可遍及全身。,DIC特殊體征,,,出血點(diǎn),紫癜,血泡,周圍性紫癜,爆發(fā)性壞疽,外科傷口出血,外傷傷

7、口出血,靜脈穿刺部位出血,動脈滲血,皮下血腫,2.低血壓、休克或微循環(huán)衰竭,DIC所致休克的特點(diǎn)有：①起病突然②出血傾向③多器官功能衰竭④頑固難以糾正,3.微血管栓塞,因若廣泛的臟器栓塞，導(dǎo)致多器官功能衰竭則后果嚴(yán)重，搶救成功機(jī)會大減。,肺微血栓表現(xiàn)呼吸淺快，低氧血癥；腎微血栓表現(xiàn)為少尿；腦組織受累表現(xiàn)為神志模糊、嗜睡與昏迷等。,DIC時(shí)各組織器官栓塞發(fā)生率,,4.微血管病性溶血,這種微血管病性溶血的臨床特點(diǎn)是：①多數(shù)缺乏典型

8、急性血管內(nèi)溶血的表現(xiàn)②進(jìn)行性貧血，或血紅蛋白進(jìn)行性下降③紅細(xì)胞破壞,DIC診斷常用分子標(biāo)志,凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）：Pre DIC時(shí)，TM明顯升高，與正常對照及僅有DIC基礎(chǔ)疾病而無DIC發(fā)生傾向者比較有顯著性差異。組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）及纖溶酶原活化劑抑制物-1（PAI-1）:均產(chǎn)生于內(nèi)皮細(xì)胞，是診斷Pre DIC敏感指標(biāo)之一。,DIC診斷常用分子標(biāo)志,凝血酶片段1+2（F1+2）：是凝血酶原在凝血活酶的作用下，最早釋

9、放的片段它的存在標(biāo)志凝血活酶已經(jīng)形成，凝血酶原的激活已經(jīng)啟動。約97% Pre DIC患者血F1+2升高。纖維蛋白肽A（FPA）：是纖維蛋白原在凝血酶的降解作用下，釋放的第一個(gè)肽片段， Pre DIC患者FPA顯著升高。,DIC診斷常用分子標(biāo)志,可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）：纖維蛋白單體與FDP結(jié)合形成SFMC，SFMC是凝血及纖溶激活的重要標(biāo)志物。組織因子（TF）及組織因子途徑抑制物（TFPI）： Pre DIC時(shí)TF顯著

10、升高，但TFPI水平變化不大，故TF/TFPI值增大。,DIC診斷常用分子標(biāo)志,凝血酶抗凝血復(fù)合物（TAT）：是凝血酶按1：1比例與抗凝血酶結(jié)合形成的復(fù)合物。是凝血酶生成的早期分子標(biāo)志。D-二聚體：為交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物。纖溶酶-纖溶酶抑制物（PIC）,DIC診斷標(biāo)準(zhǔn),2001年全國第五屆血栓與止血會議標(biāo)準(zhǔn)一般診斷標(biāo)準(zhǔn)1、存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等2、有下列2項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)

11、：1）多發(fā)性出血傾向；2）不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；3）多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征；4）抗凝治療有效。,DIC診斷標(biāo)準(zhǔn),3、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)（同時(shí)有三項(xiàng)以上異常）：1）PLT＜100×10E9/L或進(jìn)行性下降； 2）纖維蛋白原＜1.5g/L或進(jìn)行性下降，或＞4 .0g/L； 3）3P試驗(yàn)陽性或FDP ＞20mg/L或D-二聚體水平升高（性）； 4）凝血酶原時(shí)間縮短或延長3秒以上或

12、呈動態(tài)變化或APTT延長10秒以上； 5）疑難或其他特殊患者應(yīng)有下列2項(xiàng)異常：凝血酶原片段1+2 （F1+2）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物 （TAT）或FPA水平升高；SFMC水平升高；PAP水平升高；TF水平增高（陽性）；或TFPI水平下降。,DIC診斷標(biāo)準(zhǔn),肝病合并DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)1、 PLT＜50×10E9/L或有2項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物（ β血小板球蛋白 β-TG、血小板第四因子 PF4、TXB2、血小板P選擇

13、素 GMP-140）升高。2、纖維蛋白原＜1.0g/L。3、血漿因子Ⅷ：C活性＜50%。4、凝血酶原時(shí)間延長5秒以上或呈動態(tài)性變化。5、 3P試驗(yàn)陽性或FDP ＞60mg/L或D-二聚體水平升高。6、血漿凝血激活分子標(biāo)志水平升高：1）F1+2；2）TAT；3）FPA；4）SFMC。,DIC診斷標(biāo)準(zhǔn),白血病并發(fā)DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)1、 PLT＜50×10E9/L或進(jìn)行性下降或血小板活化、代謝產(chǎn)物水平升高。2、纖維

14、蛋白原＜1.8g/L。3、 3P試驗(yàn)陽性或FDP ＞40mg/L或D-二聚體水平升高。4、凝血酶原時(shí)間延長3秒以上或進(jìn)行性延長或APTT延長10秒以上。5、抗凝血酶（AT）活性＜0.6或PC活性降低。6、血漿纖溶酶原PLG：Ag ＜200mg/L。7、血漿凝血激活分子標(biāo)志水平升高：1）F1+2；2）TAT；3）FPA；4）SFMC。,DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（簡易標(biāo)準(zhǔn)）,基層醫(yī)院DIC實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)有下列3項(xiàng)以上異常：1、

15、PLT＜100×10E9/L或進(jìn)行性下降；2、纖維蛋白原＜1.5g/L或進(jìn)行性下降；3、 3P試驗(yàn)陽性或FDP ＞20mg/L；4、凝血酶原時(shí)間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化；5、外周血破碎紅細(xì)胞比例＞10%；6、紅細(xì)胞沉降率＜10mm/h。,前DIC診斷標(biāo)準(zhǔn),1、存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病。2、有下列1項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：1）皮膚、黏膜栓塞、灶性缺血性壞死及潰瘍形成等；2）原發(fā)病的微循環(huán)障礙如皮膚蒼白、濕冷、紫紺等

16、；3）不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙；抗凝治療有效。,前DIC診斷標(biāo)準(zhǔn),3、有下列3項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)室異常：1）正常操作條件下采集標(biāo)本易凝固，或PT縮短3秒以上、APTT縮短3秒以上；2）血漿血小板活化產(chǎn)物如β-TG、PF4、TXB2、GMP-140含量增加； 3）凝血激活分子標(biāo)志水平升高：F1+2、TAT、FPA、SFMC；4）抗凝活性降低：AT活性降低，PC活性降低；5）血管內(nèi)皮細(xì)胞分子標(biāo)志物升高：內(nèi)皮素-1（

17、ET-1）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）。,慢性DIC實(shí)驗(yàn)室診斷,1、臨床存在易致慢性DIC的基礎(chǔ)疾病，如惡性腫瘤免疫性疾病、慢性腎病及肺部疾病等。2、有下列1項(xiàng)異常：1）反復(fù)出現(xiàn)的輕度微血管栓塞癥狀及體征，如皮膚、黏膜的灶性缺血性壞死及潰瘍形成等；2）反復(fù)出現(xiàn)的輕度出血傾向；3）原因不明的一過性肺、腎、腦等臟器功能障礙；4）病程超過14天。,慢性DIC實(shí)驗(yàn)室診斷,3、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列條件：1）血小板黏附或聚集功能或有2項(xiàng)以上血漿

18、血小板活化產(chǎn)物（ β-TG、PF4、TXB2、P-選擇素）水平升高；2）血漿2項(xiàng)以上凝血激活標(biāo)志物（ F1+2、TAT、FPA、SFMC）水平增高；3） 3P試驗(yàn)陽性或FDP ＞60mg/L或D-二聚體水平較正常升高（陽性）4倍以上；4）血小板、纖維蛋白原半衰期縮短或轉(zhuǎn)換速度加快；5）血管內(nèi)皮細(xì)胞分子標(biāo)志物（ET-1、TM）水平升高。,DIC分型,,DIC分型,,DIC分型,根據(jù)DIC發(fā)生原因可分為：1、產(chǎn)科型DIC2、敗血

19、癥型DIC3、急性白血病型DIC,DIC臨床分期,1、臨床前期（前DIC）2、早期（初始高凝期）3、中期（消耗性低凝期）4、晚期（繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期）,DIC診斷流程,國際血栓與止血會的分步驟分級診斷標(biāo)準(zhǔn),1.誘發(fā)因素：患者是否有與DIC有關(guān)的基礎(chǔ)疾病，如果有可繼續(xù)進(jìn)行以下步驟，如果沒有，不再繼續(xù)。2.做一般的凝血試驗(yàn)：PLT，PT，F(xiàn)g， SFMC,國際血栓與止血會的分步驟分級診斷標(biāo)準(zhǔn),3.對一般的凝血試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行積分：

20、 PLT計(jì)數(shù)（ ＞100×109/L=0，50～100×109/L=1，＜ 50×109/L=2） SFMC（纖維蛋白單體）、D-二聚體或FDP（不高=0，輕度增高=1，明顯增高=2） PT時(shí)間延長（ ＜3sec=0，≥3sec且≤6sec=1， ＞6sec=2） Fg定量（ ＞1.0g /L=0， ＜1.0g /L=1） 4.統(tǒng)計(jì)積分：如積分＞5，符合DIC，應(yīng)每日重復(fù)檢測；如積

21、分＜5，不能肯定為DIC，應(yīng)每1～2天重復(fù)檢測,國際血栓與止血會的分步驟分級診斷標(biāo)準(zhǔn),纖維蛋白相關(guān)的標(biāo)志物一般選用D-二聚體。＞0.4ug/L為中度增加，10倍以上升高即＞4ug/L時(shí)為顯著增加。,DIC治療,DIC治療原則：序貫性、及時(shí)性、個(gè)體性及動態(tài)性主要治療包括：1、去除產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病及誘因；2、阻斷血管內(nèi)凝血過程；3、恢復(fù)正常血小板與血漿凝血因子水平；4、抗纖溶治療；5、溶栓治療；6、對癥及支持治療。近年

22、來傾向序貫方式治療，在前一項(xiàng)治療未獲滿意療效時(shí)進(jìn)行下一項(xiàng)治療。,DIC治療方案,一、治療原發(fā)病及消除誘因原發(fā)病的治療是終止DIC病理過程的最關(guān)鍵措施，某些誘因存在是促發(fā)DIC重要因素，如防治休克、糾正酸中毒、改善缺氧、保護(hù)和恢復(fù)單核-巨嗜細(xì)胞功能可預(yù)防DIC發(fā)生、發(fā)展。（治療原發(fā)病至關(guān)重要，但是這個(gè)要求有時(shí)很難達(dá)到，如中暑、腫瘤患者）,DIC治療方案,二、抗凝治療是阻斷DIC病理過程最重要的措施之一，其目的在于抑制廣泛性毛細(xì)血管內(nèi)

23、微血栓形成的病理過程，防止血小板和各種凝血因子進(jìn)一步消耗，為恢復(fù)其正常血漿水平、重建正常凝血與抗凝平衡創(chuàng)造條件。,抗凝治療,一）肝素：最主要的抗凝治療藥物適應(yīng)癥：1）DIC早期（高凝期）；2）血小板及血漿凝血因子急劇或進(jìn)行性下降，迅速出現(xiàn)紫癜、瘀斑及其他部位的出血傾向；3）明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象；4）頑固性休克伴有其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不佳。,治療,禁忌癥嚴(yán)重遺傳或獲得性出血病手術(shù)24h以內(nèi)，或大面積創(chuàng)傷開

24、放性創(chuàng)口未經(jīng)良好止血嚴(yán)重肝病，多種凝血因子合成障礙近期有咯血的活動性肺結(jié)核、活動性潰瘍、顱內(nèi)出血DIC后期，或以纖溶亢進(jìn)為主型DIC蛇蟲咬傷所致DIC（不被肝素所拮抗）,抗凝治療,對于感染性DIC、重癥肝病所致的DIC及新生兒DIC時(shí)肝素使用目前仍存在爭議，但感染性DIC在足量使用抗生素條件下，肝素有一定療效。,對于急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝cute promyelocyticleukemia, APL）患者發(fā)生DIC 時(shí)是否使用

25、肝素仍未有定論，近年來比較推崇使用全反式維甲酸聯(lián)合肝素治療, 但尚未有明確實(shí)驗(yàn)證實(shí)其有效性。,抗凝治療,肝素應(yīng)用以低劑量靜脈持續(xù)輸注[5～10 U/(kg·h)]為主，近年來部分學(xué)者認(rèn)為超小劑量(1 800～3 100 U/d)皮下注射肝素治療DIC安全有效，并可減少出血的發(fā)生.,抗凝治療,低分子肝素安全性和有效性明顯優(yōu)于普通肝素，因此可以考慮在DIC 全程（包括低凝期和纖溶亢進(jìn)期）使用，雖然國內(nèi)外對此尚缺乏大規(guī)模的III

26、期臨床實(shí)驗(yàn)，但不少文獻(xiàn)充分肯定了低分子肝 素的作用。,抗凝治療,抗凝治療（2012中國專家共識）,肝素用法治療：一般不超過12500U/d，每6小時(shí)用量不超過2500U，靜脈或皮下注射，根據(jù)病情決定療程，一般連用3-5天；以APTT等控制調(diào)整用量（1.5-2.5倍）；低分子肝素用法治療：劑量為3000-5000U/d，皮下注射，根據(jù)病情決定療程，一般連用3-5天；無需凝血功能監(jiān)測。,肝素有效指針：1、出血停止或逐步減輕；

27、2、休克改善或糾正；3、尿量明顯增加4、血小板、凝血因子恢復(fù)較慢，且受相關(guān)因子補(bǔ)充治療影響，難以作為療效檢測指標(biāo)評價(jià)。肝素過量處理主要是靜脈注射或滴注魚精蛋白，1mg魚精蛋白可中和100U（1mg）標(biāo)準(zhǔn)肝素。,抗凝治療,抗凝治療,二）抗凝血酶（AT）抗凝血酶(antithrombin, AT)是循環(huán)中凝血酶的有效抑制物，能抑制凝血酶的增殖而不增加出血危險(xiǎn)，故其用于治療DIC 是相當(dāng)合理的。近來的動物和人體臨床實(shí)驗(yàn)證明抗凝血酶也有抗

28、炎的活性（降低C反應(yīng)蛋白和白介素6 水平），這些特性可以用于DIC 特別是膿毒癥致DIC 的治療。在一項(xiàng)Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)中，使用AT (90～120U/kg)超過4 d 的患者，28 d生存率明顯高于對照組。AT 已被列為治療膿毒癥致DIC 的一線治療方案之中。（與肝素合用，增強(qiáng)療效）,抗凝治療,二）抗凝血酶（AT）用法：首劑40-80/kg.d，靜脈注射，以后逐日遞減，療程5-7天。,抗凝治療,三）活化蛋白C（APC）機(jī)制：1）抗凝

29、作用，抑制病理凝血反應(yīng)，防止血栓形成；2）抗炎作用，抑制單核細(xì)胞分泌TNF、IL-6，下調(diào)TF的生成及釋放；3）增強(qiáng)纖溶活性；4）其他，粒細(xì)胞與內(nèi)皮黏附抑制、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及基因轉(zhuǎn)錄。,抗凝治療,一項(xiàng)PROWESS (protein C wordwide evaluation in severesepsis)的前瞻性、多中心實(shí)驗(yàn)表明APC 能明顯地減低28 d 病死率并能更快地糾正器官功能紊亂。一項(xiàng)大規(guī)模、隨機(jī)、雙盲的Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)

30、: rAPC 對于病死率的降低作用不如預(yù)期效果，但能明顯降低血中D- 二聚體及IL- 6 的水平，可以減輕DIC 的癥狀， 改善多器官功能障礙綜合征(multiple organdysfunction syndrome, MODS)，但可能會增加出血率。,抗凝治療,活化蛋白C（APC）使用方法：12-18ug/kg.h或24-30ug/kg.h持續(xù)靜滴4天。適應(yīng)癥：： ①APACHEII 評分≥25。

31、 ②膿毒癥誘發(fā)的臟器功能障礙。 ③膿毒癥性休克。 ④膿毒癥誘發(fā)的急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome, ARDS)。禁忌癥：活動性臟器出血、血小板＜30×10E9/L。,抗凝治療,四）水蛭素為強(qiáng)力凝血酶抑制劑。主要用于

32、急性DIC，特別是其早期，或血栓形成為主型DIC患者。最近的DIC動物實(shí)驗(yàn)及人臨床前期實(shí)驗(yàn)證實(shí)，rH 能削弱內(nèi)毒素誘導(dǎo)的凝血激活，但對臨床預(yù)后的影響尚無報(bào)道。用法：5ug/kg.h，持續(xù)靜滴，療程4-8日。,抗凝治療,五）其他抗凝新藥1、DX90650：為特異性因子Xa抑制物，參考劑量：10-100 ug/kg ，口服，每日2-3次。2、單磷酸磷脂A：可顯著降低內(nèi)毒素誘發(fā)DIC的發(fā)生率及嚴(yán)重程度；參考計(jì)量5mg/kg，靜脈滴注，

33、1-2次/天。3、Nafmestat Mesilate (NM):為人工合成的蛋白酶抑制劑，主要作用于外凝系統(tǒng)，降低Ⅶa活性介導(dǎo)因子Ⅹa活化。,抗凝治療,抗血小板藥物血小板聚集及伴隨的釋放反應(yīng)在血栓形成中具有重要作用，在DIC治療中，抑制血小板聚集、活化及血小板促凝因子的釋放具有重要意義。主要制劑：雙嘧達(dá)莫、阿司匹林、苯磺唑酮、噻氯匹定、前列腺素I2等。,DIC治療方案,三、補(bǔ)充血小板及凝血因子（替代治療）DIC患者血小板和凝血

34、因子的補(bǔ)充應(yīng)在充分抗凝治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。主要制劑1、新鮮全血：可提供血小板和去除組織因子、鈣離子以外的全部凝血因子。在心功能允許條件下一次輸血800-1500ml。為避免因輸血小板和凝血因子再次誘發(fā)或加重DIC，可在輸血同時(shí)每毫升血（其他血制品一樣）加入5-10U標(biāo)準(zhǔn)肝素，并計(jì)入全天肝素治療總量，稱“肝素化血液制品輸住”。,補(bǔ)充血小板及凝血因子,2、新鮮血漿：FFP 包含了DIC 活性期中缺乏的凝血因子和抑制因子，從而阻斷凝血因子的病

35、理性激活。當(dāng)有明顯DIC相關(guān)性出血或纖維蛋白原濃度小于1.0 g/L 時(shí)，可應(yīng)用新鮮冰凍血漿10～20 ml/kg。,補(bǔ)充血小板及凝血因子,3、纖維蛋白原：適用于急性DIC有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴(yán)重者。首劑2-4g，使血漿纖維蛋白原含量達(dá)到1.0g/L以上為度。4 、冷沉淀：當(dāng)血中纖維蛋白原濃度小于0.8 g/L 或PT 超過正常對照1.5 倍時(shí)，可應(yīng)用冷沉淀1～2 U/10 kg。,補(bǔ)充血小板及凝血因子,5、血小板

36、 當(dāng)血小板數(shù)小于20 ×109/L，或小于50 ×109/L 且有出血傾向時(shí)，應(yīng)輸注濃縮血小板1～2 U/10 kg。若病情未得到良好控制，應(yīng)1～3 d 重復(fù)輸注一次。,補(bǔ)充血小板及凝血因子,6、其他凝血因子制劑：1）凝血酶原復(fù)合物（PCC），劑量20-40U/kg，每次以5%GS稀釋，要求30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢，每日1-2次。2）因子ⅧC濃縮劑，凝血因子VIII 缺乏的血友病患者適用。每次20-40

37、U/kg，以緩沖液稀釋， 20分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢，每日1次。3）維生素K，在亞急性和慢性DIC作為一種輔助性凝血因子補(bǔ)充劑。,補(bǔ)充血小板及凝血因子,重組活化因子VII (recombinantfactor VII activated, rFVIIa) 主要用于那些對其他治療措施效果不明顯的嚴(yán)重出血患者。初始劑量為60～120 μg/kg, 2～6 h 重復(fù)一次，實(shí)驗(yàn)證明對于治療DIC患者的難治性出血可能有效。,DIC治療方案,四、纖溶

38、抑制物 抗纖溶制劑常用于出血的治療，但DIC引起的出血一般不用抗纖溶制劑。纖維蛋白沉積是DIC的重要特征，其部分原因是纖溶不足，發(fā)生DIC后再用纖溶抑制劑似乎并不合適。只有在十分罕見的以原發(fā)或繼發(fā)纖溶過度為主要臨床特征時(shí)可例外。此情況見于與急性早幼粒細(xì)胞白血病有關(guān)的凝血病和一些繼發(fā)于前列腺癌等惡性腫瘤的DIC患者。臨床觀察和一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床研究顯示在上述情況下用抗纖溶藥物有效。,纖溶抑制物,二）主要制劑1、氨基己酸

39、（EACA）2、抗纖溶芳酸（PAMBA）3、氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）4、抑肽酶,DIC治療方案,五、溶栓治療試驗(yàn)探索階段，有研究認(rèn)為，DIC是出血性疾病中唯一的溶栓治療適應(yīng)證。適應(yīng)證：1、血栓形成為主型DIC，經(jīng)前述治療未能有效糾正者；2、DIC后期，凝血和纖溶過程已基本終止，而臟器功能恢復(fù)緩慢或欠佳者；3、有明顯血栓栓塞或輔助檢查證實(shí)者。,DIC治療方案,六、糖皮質(zhì)激素治療：不做常規(guī)應(yīng)用，但下列情況可以考慮：1、基礎(chǔ)疾病

40、需糖皮質(zhì)激素治療者；2、感染中毒性休克合并DIC，已經(jīng)有效抗感染治療者；3、并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全者。,DIC難治原因分析,1、對DIC發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識有待深入；2、病因多，誘發(fā)因素和臨床表現(xiàn)復(fù)雜；3、隱性DIC（Pre-DIC）診斷困難；4、缺乏統(tǒng)一理想的治療方法。,敗血癥DIC——多并發(fā)器官功能失調(diào)或MOFF，出現(xiàn)代酸、急性中毒性腦病、無尿、缺氧與低血壓，重點(diǎn)在于抗生素應(yīng)用、代謝紊亂的橋正、生命體征維持、應(yīng)用肝素抗凝及抗制微

41、血栓繼續(xù)形成、調(diào)整促炎-抗炎平衡等,產(chǎn)科DIC——臨床發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，出血癥狀明顯，但發(fā)病機(jī)制單一，原發(fā)病較易控制，關(guān)鍵在于及時(shí)解除原發(fā)疾病及控制出血，積極補(bǔ)充凝血因子（替代療法），肝素應(yīng)用慎重（小劑量、短程）（羊水栓塞除外）,惡性腫瘤引起的DIC——多由腫瘤晚期廣泛浸潤及化療過程中腫瘤溶解所致，表現(xiàn)為亞急性或非顯性，需積極控制原發(fā)病，加強(qiáng)水化、堿化及支持治療,幾種特殊類型DIC的處理,DIC治療進(jìn)展,1、尿蛋白C抑制物：能夠預(yù)防動

42、物模型中的高凝狀態(tài)、繼發(fā)纖溶及器官功能衰竭，與低分子肝素比效果更好。2、抑制纖溶酶原活化劑抑制物-1（PAI-1）：Montes 等利用特異性單抗33B8抑制PAI-1活性，預(yù)防內(nèi)毒素誘導(dǎo)兔DIC模型腎內(nèi)纖維蛋白的沉積，為臨床通過降低纖溶抑制物活性治療DIC提供思路。,DIC治療進(jìn)展,3、維生素D3：單核細(xì)胞在敗血癥患者DIC發(fā)生中起重要作用，維生素D3活性形式能上調(diào)單核細(xì)胞的TM表達(dá)、下調(diào)其TF表達(dá)。在預(yù)防脂多糖誘導(dǎo)的DIC中有效。

43、4、重組活化因子Ⅶ：可安全用于因腫瘤所致DIC而發(fā)生的出血。5、阻斷組織因子途徑的制劑：TF單抗（中和TF）、重組組織因子途徑抑制物、可溶性失活組織因子等均可抑制內(nèi)毒素或大腸埃希菌引起的DIC，并可顯著提高存活率。6、重組線形蟲抗凝蛋白C2：能抑制TF/FⅦa/FⅩa復(fù)合物。,DIC治療進(jìn)展,7、加貝脂（FOY）和甲磺酸奈莫司他（FUT）：抑制多種絲氨酸蛋白酶即凝血酶、 FⅩa、纖溶酶及激肽釋放酶等。8、己酮可可堿：通過抑制相關(guān)