傷口護(hù)理新進(jìn)展

1、傷口護(hù)理新進(jìn)展,常德市第一中醫(yī)院 張遠(yuǎn)華,臨床上復(fù)雜性難愈合的慢性傷口給醫(yī)務(wù)工作者帶來許多困擾，隨著人口老齡化，慢性疾病的治療和護(hù)理的發(fā)展，運(yùn)用先進(jìn)的傷口濕性治療理念和技術(shù)，提高傷口?？谱o(hù)理水平受到眾多醫(yī)院的一致認(rèn)同。在此我們共同學(xué)習(xí)感染復(fù)雜傷口的護(hù)理，旨在從疑難復(fù)雜傷口治療的角度與大家分享先進(jìn)的傷口治療方法，對傷口管理做進(jìn)一步探討。,學(xué)習(xí)內(nèi)容： 傷口與傷口愈合 影響傷口愈合的因素

2、 傷口護(hù)理 壓瘡,一、傷口與傷口愈合,1、傷口的定義 傷口是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時，皮膚的正常功能受損，也稱為傷口或者創(chuàng)傷。,2、傷口的分類 傷口可以分為：

3、 急性傷口 慢性傷口,急性傷口（捐皮區(qū)）,慢性傷口（腿潰瘍）,有關(guān)急性/慢性傷口的定義尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為急性傷口是指自外力造成的前2個星期內(nèi)能愈合的所有傷口。之后，由于某些不利的影響因素如感染、異物等導(dǎo)致傷口愈合過程受阻，愈合過程部分或完全停止，使傷口愈合時間超過2個星期，這時的傷口稱為慢性傷口。由此可見，絕大多數(shù)慢性傷口都是由急性傷口發(fā)展而來。,常見的急性傷口有：

4、 手術(shù)切口（Surgical incision） 皮膚擦傷（Abrasion） 燒傷（Burns） 捐皮區(qū)（Donor site）,常見的慢性傷口有： 壓瘡?。≒ressure sores） 下肢血管性（動脈性/靜脈性）潰瘍　　　　　（Leg Ulcer） 糖尿病性足潰瘍　　　　?。―iabetic foot ulce

5、r） 其他難愈合傷口　　　　?。℉ard-to-healing wounds）,傷口一旦形成，機(jī)體就會迅速作出反應(yīng)，啟動愈合過程進(jìn)行修復(fù)。然而不同的傷口具有不同的特點(diǎn)，其愈合過程也有差異，這就導(dǎo)致了傷口愈合的不同方式（或者稱為愈合類型）。,3、傷口愈合的類型　　 傷口愈合的類型主要取決于損傷的程度和傷口局部有無感染等，基于臨床的需要，根據(jù)傷口的不同特點(diǎn)，傷口愈合的類型可分為三類：,3.1、一期愈合（Primary

6、healing）　　　為最簡單的傷口愈合方式。常見于組織損傷少，創(chuàng)緣整齊、無感染和異物、且皮膚組織層能嚴(yán)密對合的傷口，如手術(shù)切口等。由于傷口血凝塊少，局部炎癥反應(yīng)較弱，創(chuàng)緣的細(xì)胞損傷也較輕，因此在受傷后傷口兩側(cè)表皮基底細(xì)胞即發(fā)生反應(yīng)性分裂與增殖，并向傷口中心移行。,同時，表皮基底細(xì)胞的增生刺激肉芽組織的生成，并迅速填滿傷口，一般傷后5-6天新的膠原纖維形成，即可拆線，但傷口完全愈合則需要2-3周?！　　∵@類傷口愈合的特點(diǎn)是：愈合過程

7、中肉芽組織形成較少，完全愈合后僅留下一條線狀瘢痕，而且不會導(dǎo)致明顯的功能障礙。,3.2、延遲一期愈合　　　　?。―elayed primary healing） 　　這是因傷口被污染/感染，或者有異物，需要徹底地清創(chuàng)，由于傷口組織丟失量不多，經(jīng)過3—5天的傷口局部處理，該傷口仍然可以一期愈合。故特點(diǎn)與傷口一期愈合相似，只是時間延長了3—5天。,3.3、二期愈合（Secondary healing） 　　由于傷口過大，或伴有

8、感染、壞死組織較多，新生的基底細(xì)胞不能迅速覆蓋傷口，需要由肉芽組織填補(bǔ)開始。這種愈合類型的特點(diǎn)是：　?、拧⒈砥ぴ偕臅r間延遲。原因是傷口局部感染或者壞死組織的阻礙，因此只有當(dāng)感染被控制以及壞死組織被徹底,清除，表皮細(xì)胞才能開始分裂增殖，啟動傷口的愈合過程；　　⑵、肉芽組織形成多，傷口愈合后遺留的瘢痕較大，有時還會伴有正常功能的喪失；　?、恰⒂蠒r間長，而且過程會反復(fù)。,燒傷是比較特殊的傷口，其愈合方式也屬于二期愈合。由于皮膚組織受

9、高溫作用，蛋白質(zhì)變性，常有傷口形成一層厚的黑痂，因此也被稱為痂下愈合（Healing under-scab）。盡管干痂不利于細(xì)胞生長，但對傷口有一定的保護(hù)作用；然而當(dāng)痂下滲出液較多，或者已經(jīng)有感染時，則黑痂卻會成為滲出物引流的障礙，加重傷口感染，故常需要切痂，以暴露傷口。痂下愈合的特點(diǎn)與二期愈合相似。,4、傷口愈合的過程 　　傷口愈合（Wound healing）是指由于致傷因子的作用造成組織損傷后，局部組織通過再生（Regene

10、ration）、修復(fù)（Repair）、重建（Reconstruction）,進(jìn)行修補(bǔ)的一系列病理生理過程。其本質(zhì)上是機(jī)體對各種有害因素作用所致的組織細(xì)胞損傷的一種固有的防御性適應(yīng)性反應(yīng)。這種再生修復(fù)表現(xiàn)在喪失組織結(jié)構(gòu)的恢復(fù),上，也能不同程度地恢復(fù)其功能。然而，丟失的組織細(xì)胞的修復(fù)可以是原來組織細(xì)胞的“完全復(fù)原”，稱之為“再生”（Regeneration）；也可以是由非特異性的結(jié)締組織增生來替代原有的組織細(xì)胞，形成“不完全復(fù)原”，稱之為“

11、修復(fù)”（Repair），不過，這兩種不同的結(jié)果，其過程卻是相同的。,4.1、傷口愈合的基本知識4.1a、再生（Regeneration）　　　再生是對于喪失組織和細(xì)胞的補(bǔ)償，因此是傷口愈合的始動和基礎(chǔ)。正常情況下，有些組織和細(xì)胞會不斷地消耗、老化和死亡，又不斷地由同種細(xì)胞分裂增生加以補(bǔ)充，稱之為生理性再生（Physiological Regeneration）,如表皮的脫落與更新，又如血細(xì)胞周期性的凋亡與補(bǔ)充。其特征是再生后的細(xì)胞完

12、全,保持了原有的結(jié)構(gòu)與功能，故稱之為完全性再生（Complete Regeneration）。而損傷所致的組織細(xì)胞丟失后的再生，稱之為病理性再生（Pathological Regeneration）或修復(fù)性再生。當(dāng)傷口表淺、組織細(xì)胞丟失輕微，則可由同種組織細(xì)胞分裂增生來補(bǔ)充，使之具有同樣的結(jié)構(gòu)和功能，形成完全性病理性再生，見于表皮基底膜完整的創(chuàng)面如皮膚擦傷以及Ⅰ度燒傷等。但當(dāng)組織細(xì)胞缺,失較多時，則機(jī)體修復(fù)時常由另一種替代組織——結(jié)締組

13、織來填補(bǔ)，使之失去原有組織的結(jié)構(gòu)和功能，形成不完全性病理性再生。臨床上絕大多數(shù)是這種類型的再生。,4.1b、組織細(xì)胞的再生能力　　　通過組織病理學(xué)細(xì)胞水平的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，機(jī)體各種組織細(xì)胞的再生和修復(fù)能力是不一樣的。一般來說，再生能力與組織的分化程度有關(guān)，即分化程度高、結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜的組織細(xì)胞再生能力弱，反之則強(qiáng)；也與組織細(xì)胞代謝狀態(tài)以及增殖能力有關(guān)，即分裂活躍、代謝旺盛的組織細(xì)胞再生能力強(qiáng)，反之則弱；也與年齡相關(guān)，即幼年時特別是發(fā)育

14、期的組織比老年期的再生能力強(qiáng)。,根據(jù)組織細(xì)胞再生能力的不同，可以將組織細(xì)胞分為三大類：不穩(wěn)定細(xì)胞（Labile cells）　　　也稱為常變細(xì)胞。這類細(xì)胞一生中不斷進(jìn)行分裂、增殖，以代替和補(bǔ)充不斷衰亡的細(xì)胞，其再生能力非常強(qiáng)。主要有皮膚黏膜、造血細(xì)胞等。,穩(wěn)定細(xì)胞（Stable cells） 　　是指在機(jī)體達(dá)到青春期或者器官完成之后，其增生能力即已降低或停止的組織細(xì)胞。但這類組織細(xì)胞仍然保持著潛在的分裂和增殖能力，當(dāng)組織細(xì)胞

15、遭受損傷后，則表現(xiàn)出很強(qiáng)的再生能力。主要有腺上皮和腺樣器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞，還有機(jī)體的間葉組織以及其分化出來的細(xì)胞，如成纖維細(xì)胞（Fibroblast）和間充質(zhì)細(xì)胞（Mesenchyma）。,永久細(xì)胞（Permanent cells） 　　這類細(xì)胞在出生后即喪失了分裂增殖能力。主要是神經(jīng)組織細(xì)胞。　　　關(guān)于肌細(xì)胞的再生能力，目前雖有較多的爭議，但一致認(rèn)為，橫紋肌、心肌以及平滑肌細(xì)胞于生后均很少進(jìn)行有絲分裂，其再生能力非常弱?！　　?/p>

16、對以上內(nèi)容的了解，有助于我們對傷口愈合預(yù)后的判斷。,4.2傷口愈合的過程 　　傷口愈合的基礎(chǔ)是炎癥細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及修復(fù)細(xì)胞如成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞等的一系列生物學(xué)活動，同時，細(xì)胞基質(zhì)也參與其中。　　　從傷口形成的一瞬間開始，機(jī)體首先出現(xiàn)的反應(yīng)是自身的止血過程。這一過程包括一些非常復(fù)雜的生物學(xué)反應(yīng)：先是傷口周圍的小血管、毛細(xì)血管等反,應(yīng)性收縮使局部血流量減少，即之而來的是暴露的膠原纖維吸引血小板聚集形成血凝塊；隨后血小

17、板釋放血管活性物質(zhì)如5-羥色胺及前列腺素等，使血管進(jìn)一步收縮，血流減慢，同時釋放的磷脂和腺苷二磷酸（ADP）將吸引更多的血小板聚集。最后，內(nèi)源性及外源性凝血過程也將被啟動。凝血過程結(jié)束后，機(jī)體即開始進(jìn)行傷口的愈合。,傷口愈合過程主要與損傷的深度有關(guān)。按損傷深度，可將傷口分為三種：　⑴、Ⅰ類傷口——表皮性損傷 　　損傷僅限于累及皮膚的表皮層，表現(xiàn)為表皮剝脫。當(dāng)傷口較小時，其愈合是通過基底細(xì)胞的分裂、增生和分化后向上移行而實(shí)現(xiàn)傷

18、口愈合；如傷口較大，則愈合是從傷口周緣健存的基底細(xì)胞開始分裂、增殖來啟動愈合過程的。,通常于傷后2—4天即可完全恢復(fù)其原有的結(jié)構(gòu)和功能。故這類傷口的愈合比較簡單。 　　這種傷口很少尋求醫(yī)療幫助！ ⑵、Ⅱ類傷口——真皮性損傷　 損傷較深，達(dá)真皮層甚至皮下組織。,⑶、Ⅲ類傷口——全層性損傷 　　損傷深達(dá)筋膜、肌腱或肌層，常伴隨著血管、神經(jīng)甚至骨骼的斷裂。 　　在Ⅱ、Ⅲ類傷口的情況下，盡管致傷因子多種多樣，因此導(dǎo)

19、致的損傷程度也不盡相同，而且不同組織細(xì)胞的再生能力也差異甚大，但其愈合過程卻是相同的，即都包括有上皮細(xì)胞的再生和肉芽組織的增生的過程。目前，比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，整個愈合過程可以分為以下三個既有區(qū)別，有互有聯(lián)系、相互重疊進(jìn)行的時期。,4.2a、炎癥期（Inflammation phase） 　　指傷口形成開始的前2—3天的時期。 　　由于局部血管的收縮，導(dǎo)致局部組織缺血，引起組織胺（Histamine）和其他血管活性物質(zhì)的釋

20、放，使傷口局部的血管擴(kuò)張；同時，因壞死組織，以及可能的致病微生物的存在，引發(fā)機(jī)體的防御反應(yīng)（炎癥反應(yīng)）：免疫細(xì)胞如粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞向傷口移動和集中。一方,面，粒細(xì)胞防止或吞噬入侵的細(xì)菌；另一方面，巨噬細(xì)胞吞噬消化壞死的組織細(xì)胞碎片，同時，組織細(xì)胞破壞后釋放出來的自身蛋白溶酶也可以消化溶解壞死的組織細(xì)胞碎片，使創(chuàng)面清潔，以便啟動組織的修復(fù)過程?！　　【奘杉?xì)胞除吞噬消化組織細(xì)胞碎片外，同時也是刺激成纖維細(xì)胞增殖分化，合成膠原蛋白的關(guān)鍵因素

21、。,這一過程也被稱為清創(chuàng)階段（Debridement phase）?！　　⊥瑫r，傷口會反應(yīng)性地出現(xiàn)收縮，以期減少傷口面積。臨床上因這一時期的傷口大多被黑色的壞死組織所覆蓋，稱為黑色期。而當(dāng)這一層壞死組織被清除后，傷口仍會被一層薄薄的腐爛失活組織所覆蓋，使傷口外觀呈黃色，臨床上分期時稱為黃色期。,4.2b、修復(fù)期（Reconstruction phase） 　　這一時期又可以分為2個階段：上皮再生（Epithelialisati

22、on）和肉芽組織形成（Granulation）。也稱之為增生期（Proliferation）?！　∵@一時期約從傷口形成后的2—24天。,肉芽組織形成　　　巨噬細(xì)胞釋放的生長因子如血小板衍生生長因子（PDGF）等，加速肉芽組織的形成。隨后，基底細(xì)胞的增生刺激肉芽組織的生長。 　　肉芽組織的形成有著重要的生物學(xué)意義，主要表現(xiàn)在： １.填補(bǔ)組織的缺損 ２.保護(hù)傷口，防止細(xì)菌感染，減少出血 ３.機(jī)化血塊和壞死組織

23、及其他異物,成血管因子生成新血管，成纖維細(xì)胞生成膠原蛋白，形成肉芽組織，傷口滲液明顯。由于新生健康的肉芽組織外觀呈鮮紅色，因此，臨床上又將此時的傷口稱之為紅色期。　　　隨著肉芽組織的不斷形成，傷口組織的缺失被填充，上皮細(xì)胞便從傷口周緣向中心移行，最終使得傷口得以完全被再生的上皮細(xì)胞覆蓋。,上皮細(xì)胞再生 　　傷口修復(fù)首先是傷口周緣健存的基底細(xì)胞開始增生，并向中心部位移行。同時，基底細(xì)胞的增殖刺激創(chuàng)面基底部毛細(xì)血管和結(jié)締組織的反應(yīng)

24、性增生。 　　當(dāng)傷口被新生的上皮細(xì)胞覆蓋后，傷口外觀呈粉紅色，故而又稱此時的傷口為粉紅色期。,4.2c、成熟期（Maturation phase） 　　然而，當(dāng)傷口被再生的上皮細(xì)胞完全覆蓋后，傷口的愈合過程并沒有完全結(jié)束。這就是傷口的成熟期。因?yàn)樾律娜庋拷M織和上皮細(xì)胞還需要進(jìn)一步分裂分化、轉(zhuǎn)型，使其力量增強(qiáng)，才最后使傷口得以完全愈合。,這一過程主要表現(xiàn)在以下2個方面：　　　新形成的上皮細(xì)胞不斷分裂，使表皮層增厚　　

25、　肉芽組織內(nèi)部轉(zhuǎn)型：形成的無序的膠原纖維重新排列，使新生的結(jié)締組織力量增加；同時，毛細(xì)血管數(shù)目減少，使傷口局部顏色減退，色素細(xì)胞慢慢恢復(fù)，接近于正常色。,這一過程需要的時間很長，常常超過1年。在傷口愈合未完全成熟以前，傷口仍然容易被再次損傷，由于表面上傷口已經(jīng)完全愈合，因此這一時期經(jīng)常被患者和醫(yī)務(wù)人員忽視。這就是為什么在臨床中，慢性傷口常常發(fā)生在同一部位的原因。,二、影響傷口愈合的因素,顯而易見，傷口愈合的過程是一個非常復(fù)雜的過程。在整

26、個愈合過程中，會受到很多因素（內(nèi)在的或者外在的）影響，從而使隨后的愈合過程受到干擾。當(dāng)中某些因素是有利于傷口的愈合，如合適的傷口局部處理方式以及生長因子等；但有些因素卻會阻礙傷口的愈合。那么哪些因素會阻礙傷口的愈合呢？,1、影響愈合的全身性因素1.1、年齡 　　如前所述，組織的再生能力隨年齡的增加而減退，加之血管的硬化使局部血液供應(yīng)減少，而且成纖維細(xì)胞的分裂增殖周期也明顯延長，致使傷口愈合的過程延遲，甚至不愈合。,1.2、營養(yǎng)狀

27、況 　　營養(yǎng)狀況的好壞，將直接或間接地影響傷口的愈合。蛋白質(zhì)缺乏，尤其是含硫氨基酸缺乏時，常導(dǎo)致組織細(xì)胞再生不良或者緩慢，肉芽組織形成受阻。而維生素C缺乏將使成纖維細(xì)胞合成膠原的功能發(fā)生障礙，同時還會影響其轉(zhuǎn)化為纖維細(xì)胞，維生素A，B2和B6等缺乏時會導(dǎo)致纖維不良。微量元素鋅缺乏時，組織細(xì)胞的再生能力和速度都會減慢，從而使傷口愈合遲緩。,1.3、血液循環(huán)系統(tǒng)功能狀態(tài) 　　心力衰竭或者動脈硬化，會導(dǎo)致周圍組織血供不足，從而影響

28、傷口愈合。1.4、潛在性或伴發(fā)疾病　　　如糖尿病、貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、肝衰竭以及腎功能不全等。,患有糖尿病時，表皮中負(fù)責(zé)免疫應(yīng)答的朗格細(xì)胞功能受損，容易形成傷口；巨噬細(xì)胞功能受損，導(dǎo)致患者罹患感染性疾病或傷口感染率增加；同時，由于糖尿病患者也易于并發(fā)周圍神經(jīng)病和血管性疾病，導(dǎo)致血液供應(yīng)障礙，因此，糖尿病患者容易出現(xiàn)傷口，而且傷口難以愈合。,貧血是因?yàn)檠簲y氧能力下降，導(dǎo)致周圍組織缺氧而影響傷口的愈合。

29、 　　惡性腫瘤傷口難以愈合的原因有：腫瘤組織的快速生長壞死組織易于感染、營養(yǎng)平衡破壞（負(fù)氮平衡）以及治療時藥物（化療及放療）的影響。,1.5、肥胖 　　脂肪組織的血液供應(yīng)相對較少，而且，太多的脂肪組織會導(dǎo)致傷口的張力增加（一期縫合傷口），這樣會阻礙傷口局部的血液循環(huán)。,1.6、用藥情況 　　非特異性消炎藥物如阿司匹林、消炎痛等，因能阻斷前列腺素的合成而抑制傷口愈合過程的炎癥反應(yīng)，而使其傷口愈合緩慢。 　　細(xì)胞毒性

30、藥物能抑制細(xì)胞的分裂增殖，從而對傷口愈合產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。 　　類固醇能抑制免疫反應(yīng)，而且還會阻止成纖維細(xì)胞的分裂與增殖而延緩傷口的愈合，這一作用在蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良時更為明顯。,免疫抑制劑一方面降低白細(xì)胞的活性，使傷口的清創(chuàng)過程受阻，另一方面，免疫抑制劑會增加感染的機(jī)會，從而干擾傷口愈合的過程。 　　青霉素因能在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成青霉胺，而青霉胺會阻礙膠原蛋白的交鏈而使新形成的膠原纖維強(qiáng)度下降，影響傷口的愈合。,1.7、放射治療

31、　　離子射線不僅對惡性腫瘤細(xì)胞具有殺傷力，同時對正常組織細(xì)胞也具有強(qiáng)大的破壞性；同時，放療所帶來的副作用如惡心、嘔吐以及消化道障礙（腹瀉）會引起營養(yǎng)吸收障礙，從而影響傷口的愈合過程。,1.8、心理狀態(tài) 　　壓抑、緊張、焦慮會使機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能受損，從而間接地影響傷口的愈合（Morison,1987&Pediani,1992）。相反，積極的心態(tài)會有利于傷口的愈合。,2、影響傷口愈合的局部因素2.1、傷口的局部處理措施

32、 不適當(dāng)?shù)木植刻幚泶胧O大地影響傷口的愈合。因此，對專業(yè)護(hù)理人員來說，了解傷口愈合的病理生理，清楚各種因素對愈合過程的影響，掌握不同種類傷口護(hù)理產(chǎn)品的特點(diǎn)與作用機(jī)制，對選擇合理的傷口護(hù)理方案至關(guān)重要。,同時，良好的個人衛(wèi)生以及生活環(huán)境，以避免交叉感染的可能，也非常重要。因此，臨床護(hù)理實(shí)踐中，必須強(qiáng)調(diào)每一個傷口需要個性化處理。,2.2、傷口的溫度和濕度 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為保持傷口干燥可以預(yù)防傷口感染，因此

33、臨床實(shí)踐中常常盡可能地使傷口干燥。然而，1962年Winter博士在動物（豬）實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了傷口在濕性環(huán)境下愈合速度要比干性環(huán)境快一倍。隨后Hinman（1963年）博士在人體傷口上也得到了同樣的結(jié)果，從而產(chǎn)生一種全新的愈合理論以及新的傷口護(hù)理敷料——濕性愈合理論（Moist wound healing）和閉合性敷料（Occlusive dressings）。,同樣，Lock（1979年）證實(shí)保持傷口局部溫度接近或者恒定在正常的37℃時，

34、細(xì)胞的有絲分裂速度增加108%。傳統(tǒng)傷口護(hù)理是頻繁更換敷料和用冷溶液沖洗創(chuàng)面，這樣常常造成傷口局部溫度比正常體溫低2-5℃，從而阻礙傷口的愈合過程（Johnson,1988）。,2.3、局部血液供應(yīng)狀態(tài) 血液供應(yīng)不足會導(dǎo)致組織細(xì)胞再生時所需的營養(yǎng)供給不足。從而阻礙傷口愈合進(jìn)程。引起局部血液供應(yīng)不足的主要原因是局部壓力、摩擦力以及剪切力增加，如壓瘡的形成。另外局部血管的炎癥而引致的血栓形成或小動脈硬化而致的血管變窄，如

35、下肢靜脈性潰瘍和糖尿病足潰瘍。,吸煙也會導(dǎo)致血液循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，這主要表現(xiàn)在以下兩個方面： ⑴、尼古丁（Nicotine）作用于小動脈管壁的平滑肌，使小動脈收縮、血流減慢； ⑵、吸入的一氧化碳會競爭性地與血紅蛋白結(jié)合，從而使血液攜氧能力下降，影響傷口組織的氧供給。,2.4、傷口異物 任何異物殘留在傷口都會阻礙愈合過程。這些異物包括： 細(xì)菌

36、 壞死組織細(xì)胞碎片 外科縫線 外界顆粒物質(zhì)如灰塵、毛發(fā)或者其他物體 傷口敷料殘留物如紗布纖維,因此，對難以愈合的所有傷口都有必要進(jìn)行檢查以排除異物殘留的可能，在清洗傷口時，一方面要完全徹底，另一方面，又要避免殘留異物和選擇對傷口有損害的溶液。一般情況下，選擇生理鹽水最為合適。,2.5、傷口感染 傷口常常會被細(xì)菌等微生物污染，但不一定會導(dǎo)致感染（Smith,

37、1983）。正常皮膚有一些正常菌叢生長，當(dāng)形成傷口時，這些正常菌叢就會移行至傷口。如果條件成熟形成致病菌叢，細(xì)菌負(fù)荷大大增加，且機(jī)體抵抗力下降，則會引致感染。,雖然炎癥反應(yīng)是傷口愈合的基礎(chǔ)，但過度的炎癥反應(yīng)卻會引致局部組織細(xì)胞的壞死，而壞死的組織是阻礙傷口愈合的因素，而且如果不及時控制可能還會導(dǎo)致全身性感染，這樣更加重傷口愈合的難度，甚至有生命危險(xiǎn)。因此需要判別傷口是否感染，下列體征常提示傷口出現(xiàn)感染的可能：,傷口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛

38、； 滲出物量及形狀突然發(fā)生改變，或者伴有明顯的異味； 患者出現(xiàn)發(fā)熱； 外周血白細(xì)胞升高； 肉芽組織生長突然停止或肉芽組織變褪色； 細(xì)菌培養(yǎng)呈致病菌及數(shù)量大于105； 連續(xù)四周傷口沒有愈合進(jìn)展；,3、濕性愈合理論 如上所訴，傷口的濕度對傷口愈合過程有非常明顯的影響。這一點(diǎn)不僅在動物實(shí)驗(yàn)中得到驗(yàn)證，而且在幾十年的臨床護(hù)理實(shí)踐中也得到了肯定。其機(jī)制是多方面的；,3.1、有利于

39、壞死組織的溶解 清除壞死組織是傷口愈合的第一步。濕性環(huán)境下，壞死組織被水合而釋放出組織細(xì)胞自身的纖維蛋白溶酶以及其他蛋白溶解酶，這些蛋白溶解酶能水解壞死組織，有利于吸收而達(dá)到清創(chuàng)效果，而且更為重要的是，在下肢靜脈潰瘍時，小血管周圍常形成纖維鞘，阻礙,血液與組織間的營養(yǎng)成分交換，而纖維蛋白溶解酶則可以溶解該纖維鞘，使血液與組織間的營養(yǎng)交換恢復(fù)正常。另外，蛋白降解產(chǎn)物和纖維蛋白降解產(chǎn)物也是免疫細(xì)胞的趨化因子，能吸引免疫細(xì)

40、胞向傷口移動，加速清創(chuàng)過程。,3.2、維持傷口局部微環(huán)境的低氧狀態(tài) 由于濕性環(huán)境常常是在閉合性敷料下面形成，而在這種閉合性敷料下面，傷口局部的微環(huán)境常形成低氧張力。研究證明，相對低氧環(huán)境下，成纖維細(xì)胞生長速度最快，并刺激巨噬細(xì)胞釋放多種生長因子，使血管形成加速，從而加速肉芽組織的形成，使傷口愈合時間縮短。,3.3、有利于細(xì)胞增殖分化和移行 細(xì)胞增殖分化以及酶活性的發(fā)揮都需要水做為介質(zhì)，因此，濕潤的

41、環(huán)境下能保持細(xì)胞和酶的活性，這些將有助于傷口的愈合；同時，細(xì)胞在濕潤環(huán)境下更能快速移行。,3.4、保留滲出液內(nèi)的活性物質(zhì)并促進(jìn)活性物質(zhì)的釋放 傷口滲出液里含有多種生長因子如血小板衍生長因子（PDGF）、β-TGF等，這些生長因子對傷口愈合過程起著重要的調(diào)節(jié)作用。其不僅能刺激成纖維細(xì)胞增生，而且也是巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的化學(xué)趨化劑。,3.5、降低感染的機(jī)會 如前所述，濕性環(huán)境是在閉合性敷

42、料下建立起來的。由于閉合性敷料所固有的特點(diǎn)，其對外界環(huán)境的微生物具有阻隔作用。臨床應(yīng)用表明：在這種狀況下，傷口感染率只有2.6%，相對于傳統(tǒng)的傷口處理方法（干性），其感染機(jī)會大為減少（7.1%）。,3.6、不會形成干痂，減少疤痕避免再次機(jī)械性損傷傷口 由于保持了濕潤，避免了傷口滲液的過度蒸發(fā)而形成干痂，因此在更換敷料時不會產(chǎn)生再次性機(jī)械性損傷，有利于傷口的愈合。同時，由于濕潤的環(huán)境，使傷口的神經(jīng)末梢不會直接暴露在空氣

43、中而感覺疼痛，因此會使患者的感覺降低，從而間接地促進(jìn)傷口愈合。,三、傷口護(hù)理,1、傷口護(hù)理的一般原則 傷口護(hù)理的過程不僅僅是簡單地更換敷料！,作為專業(yè)健康護(hù)理人員，必須全面考慮患者的全身狀況、局部傷口情況、生活環(huán)境、生活習(xí)慣、文化背景以及經(jīng)濟(jì)能力等諸多因素。因此，為了給患者提供一個最佳的傷口護(hù)理方案，你必須做到：,了解患者對治療的期望、嗜好、自我護(hù)理的能力及可利用的護(hù)理資源出色的傷口評估技能對傷口愈合的病理生理的透

44、徹理解良好的人際溝通能力掌握各種護(hù)理產(chǎn)品的性能與特點(diǎn)提供患者教育對患者具有同情心并根據(jù)每個患者的具體情況，相應(yīng)調(diào)整治療方案,顯而易見，傷口護(hù)理是一項(xiàng)系統(tǒng)的、復(fù)雜的工作。為此，建立了傷口護(hù)理的一般性原則（最佳傷口護(hù)理的5步法）：A 全面正確評估患者，包括一般健康狀況、局部傷口情況、社會環(huán)境及經(jīng)濟(jì)能力B 確定傷口護(hù)理的需求C 根據(jù)具體的需要，選擇合適的護(hù)理產(chǎn)品D 必要的支持治療E 傷口愈合后的跟蹤與患者的健康教育,最佳傷

45、口護(hù)理的五步法,1、全身性及傷口局部評估 營養(yǎng)狀況、潛在性疾病、血液循環(huán)功能… 傷口解剖部位、大小、滲出量…,2、確定傷口護(hù)理需求 產(chǎn)品需求、其他治療需求…,3、選擇合適的產(chǎn)品 水膠體敷料、藻酸鹽敷料、清創(chuàng)膠、泡膜類敷料…,4、輔助治療 營養(yǎng)支持、抗感染、改善血供…,5、跟蹤與教育 預(yù)防復(fù)發(fā)…,由此可見，傷口評估是傷口護(hù)理的開始，是基礎(chǔ)，這不僅可以

46、幫助你了解傷口，掌握傷口護(hù)理的需求，而且是你決定選用護(hù)理產(chǎn)品的基礎(chǔ)。因此，準(zhǔn)確、全面而細(xì)致地傷口評估在正確護(hù)理傷口中至關(guān)重要。,2、傷口的評估 傷口評估過程包括以下兩個方面：2.1、全身性評估 首先，我們要對患者的全身一般健康狀況進(jìn)行了解，這包括： 潛在性疾病以及并發(fā)疾病的情況； 營養(yǎng)狀況； 心理狀態(tài),除此之外，我們還要對患者的社會和經(jīng)濟(jì)環(huán)境進(jìn)行評估，包括：

47、 生活習(xí)慣、生活環(huán)境、工作性質(zhì)； 經(jīng)濟(jì)能力； 醫(yī)療資源可利用程度。,2.2、傷口局部評估 局部評估包括以下一些內(nèi)容： 傷口的類型：急性/慢性？ 愈合的類型：一期愈合/二期愈合？ 傷口大小及深度，以估計(jì)組織的丟失量 傷口的部位,傷口組織存活情況：黑色（壞死焦痂）/黃色（腐肉）/紅色（新鮮肉芽組織）/粉紅色（新生上皮細(xì)胞）/綠色（感染）？ 傷口滲出物性狀：顏色/量/

48、氣味？ 血清性/血性/膿性？ 傷口周圍皮膚狀況：侵漬/紅斑/水腫/丹毒？ 傷口局部癥狀：疼痛/發(fā)熱/腫脹？ 傷口局部有無感染/細(xì)菌的種類（細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果）？,3、傷口護(hù)理敷料 通過傷口評估，我們可以清晰地掌握對該傷口護(hù)理的需求是什么。然而，這不能說可以為患者提供合理的護(hù)理方案，因?yàn)椋诖酥?，我們還要了解各種產(chǎn)品的具體性能，只有這樣，才能做到“根據(jù)需求，選擇最佳護(hù)理用品”。,傷口護(hù)理產(chǎn)品在傷口

49、愈合過程中起著至關(guān)重要的作用，那么，現(xiàn)在市場上究竟有哪些產(chǎn)品（敷料）可供選用？,3.1、敷料種類 隨著對傷口愈合過程的病理生理的深入研究，人們對傷口愈合過程的理解也越來越深刻，從而導(dǎo)致了傷口敷料的不斷改進(jìn)與發(fā)展。今天，新型的傷口護(hù)理用敷料相對于早期紗布而言，已經(jīng)發(fā)生了革命性的變化，而且有多種不同性能的敷料供臨床護(hù)理人員選用。,一般來說，敷料的演進(jìn)是從最早期的被動型敷料，發(fā)展到相互作用型敷料，繼之又演變到現(xiàn)今的生物活性

50、型敷料（Turmer 1991）。,3.2、各種敷料的特性簡述 目前，臨床常用的傷口敷料主要有天然紗布（棉墊）、合成纖維、薄膜敷料、泡沫敷料、水膠體敷料、藻酸鹽敷料等。由于各種敷料的使用材料和生產(chǎn)工藝都不一樣，其各自的特點(diǎn)也不相同。,⑴、天然紗布（棉墊） 這是使用最早、最廣泛的敷料。 優(yōu)點(diǎn)： 大而快速吸收傷口滲出液； 材料經(jīng)濟(jì)； 容易獲取。,缺點(diǎn)：

51、通透性太高，容易使傷口脫水； 與傷口粘連，更換時造成再次性機(jī)械性損傷； 外界環(huán)境微生物容易通過，交叉感染的機(jī)會高； 用量多，更換頻繁、費(fèi)時且患者痛苦；,由于自然資源的減少，紗布的成本也在逐漸增加，因此，為了避免過度利用自然資源，出現(xiàn)了應(yīng)用高分子材料（合成纖維）加工成醫(yī)用敷料，形成了合成纖維類敷料。,⑵、合成纖維敷料 這類敷料具有紗布一樣的優(yōu)點(diǎn)，如經(jīng)濟(jì)，并具有很好的吸收性能等，而且有些產(chǎn)品還具有

52、自粘性，使其使用起來很方便。然而，這類產(chǎn)品同樣具有紗布一樣的缺點(diǎn)，如通透性高、對外界環(huán)境顆粒性污染物無阻隔等。,⑶、薄膜敷料（Polymeric Film） 這是一層透明粘連薄膜的敷料，具有氧氣、水蒸汽等氣體可以自由通透，而環(huán)境中顆粒性異物如灰塵以及微生物等不能通過的特點(diǎn)。有薄膜片及噴劑。,優(yōu)點(diǎn)： 阻隔環(huán)境微生物入侵傷口，防止交叉感染； 具有保濕性，使傷口濕潤，不會粘著傷口而不會產(chǎn)生更換時的再次性機(jī)械

53、性損傷； 具有自粘性，使用方便，而且透明，便于觀察傷口情況。,缺點(diǎn)： 吸收滲液能力差； 不能用于死腔或深部腔洞傷口； 周圍皮膚脆弱或發(fā)炎傷口不能使用。 因此這類敷料主要是應(yīng)用部分皮層損失且滲出不多的傷口，或者作為其他敷料的輔助性敷料。,⑷、泡膜敷料（Polymeric Foam） 這是一類經(jīng)由高分子材料（PU）發(fā)泡而成的敷料，表面常覆蓋一層聚氨酯半透膜，有些是自帶

54、粘性的產(chǎn)品。,優(yōu)點(diǎn)： 快速而強(qiáng)大的滲出液吸收能力，減少傷口侵漬； 使傷口保持濕潤，加速傷口愈合，避免更換敷料時再次機(jī)械性損傷； 表面半透膜的阻隔性能，可防止環(huán)境顆粒性異物如灰塵和微生物等侵入，預(yù)防交叉感染 輕便、使用方便、順應(yīng)性好，可適合身體各個部位； 泡沫墊緩沖外界壓力。,缺點(diǎn)： 無粘性產(chǎn)品需要二級敷料固定； 因不透明，不方便觀察傷口。,⑸水凝膠敷料（Hydrogel）

55、 該產(chǎn)品是由羥甲基纖維素鈉和藻酸鈣成分，加以純凈水組成。 優(yōu)點(diǎn)： 高水合力，更快地分離壞死組織，有效清創(chuàng)； 內(nèi)聚性高，可使用于任何部位傷口； 可使用于干痂腔洞，竇道等傷口，可減輕疼痛；,外層覆蓋密閉性敷料，清創(chuàng)效果更佳； 才能涂抹在正常皮膚上。,缺點(diǎn)： 不能過多使用在滲液多的傷口； 涂抹過多容易造成傷口侵漬； 需要二級敷料固定。,⑹水膠體類敷料（Hydroc

56、olloid Dressing） 水膠體敷料主要成分是親水性水膠體——羥甲基纖維素鈉顆粒（CMC），加上彈性體、增塑劑等共同構(gòu)成敷料主體，其外層是一層具有半透性的薄膜結(jié)構(gòu)。,這種敷料與傷口滲出液接觸后，能吸收滲出物，并形成凝膠，避免敷料與傷口粘著；同時，表面的半透膜結(jié)構(gòu)可以允許氧氣和水蒸汽進(jìn)行交換，但又具有對外界顆粒性異物如灰塵和細(xì)菌具有阻隔性。,優(yōu)點(diǎn)： 保持傷口濕潤，創(chuàng)造低氧、微酸的環(huán)境，加速傷口愈合；

57、 具有自溶性清創(chuàng)作用，對于靜脈淤滯的傷口有溶解血纖維原的作用； 少量到中量吸收滲液的能力； 形成凝膠，保護(hù)暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛，不會造成再次機(jī)械性損傷。,缺點(diǎn)： 不能用于滲液多的傷口； 周圍皮膚脆弱或發(fā)炎的傷口不能使用。,⑺、藻酸鹽敷料（Alginate Dressing） 這是從天然海藻植物里提煉出來的天然纖維敷料（多聚糖，Polysaccharide），目前主要是鈣鹽形式

58、。 優(yōu)點(diǎn)： 強(qiáng)大而快速吸收滲出液的能力； 形成凝膠，能保持創(chuàng)面濕潤而不粘傷口，保護(hù)暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛；,與滲出液接觸后發(fā)生Na-Ca離子交換，增加傷口Ca++離子濃度，起到止血作用。 缺點(diǎn)： 不能用于干痂傷口； 無粘性產(chǎn)品需要二級敷料固定。,⑻、銀離子敷料（Silver dressing） 優(yōu)點(diǎn)： 局部釋放銀離子殺菌，濃度高； 廣譜殺菌；

59、無耐藥性產(chǎn)生。,缺點(diǎn)： 使用時間不能超過2個月，需要專業(yè)人員定期評估； 不能用在良好生長的肉芽傷口上； 會有輕微傷口著色現(xiàn)象，生理鹽水可以容易清洗消除。,4、敷料的選擇 　　作為一種理想的敷料，應(yīng)該具備哪些特點(diǎn)呢？ 吸收傷口滲出液 為傷口愈合創(chuàng)造一個濕潤的環(huán)境、加速傷口愈合 具有良好的通透性，允許氣體交換,更換時無殘留 不會造成再次性機(jī)械性損傷 容易使用，舒適，且使

60、用身體各個部位 經(jīng)濟(jì),可以說，沒有一種敷料可以適用于所有的傷口，也沒有一種敷料可以適合于同一傷口的不同愈合時期！　　　因此，我們有必要根據(jù)傷口不同的需求，來選擇不同的敷料，以期能收到最佳護(hù)理效果。那么如何選擇敷料來進(jìn)行傷口護(hù)理呢？,準(zhǔn)確評估傷口 確定傷口護(hù)理需求 了解各種產(chǎn)品的特性 決定選用產(chǎn)品種類,顯然，細(xì)致、準(zhǔn)確評估傷口是選擇產(chǎn)品的前提。然而，這種選擇并不是一成不變的。當(dāng)你作出選擇后，隨著傷

61、口愈合過程的進(jìn)展，你仍然需要根據(jù)不同愈合階段對產(chǎn)品進(jìn)行必要的更改。　　　下表是傷口在不同時期的特性以及與之相對應(yīng)的產(chǎn)品選擇。表示傷口在愈合的不同時期所表現(xiàn)出來的滲出特點(diǎn)。,成熟期雖然不需要特殊的敷料，但必須記?。侯A(yù)防再次性損傷！,5、傷口清洗 　　傷口清潔對于傷口愈合是至關(guān)重要的。然而，對于清洗傷口，我們必須持慎重態(tài)度，因?yàn)檎跐B出液內(nèi)含有抗菌活性物質(zhì)（Hohn，1977），而且滲出液也可以起到清洗傷口的作用，并為傷口愈合

62、創(chuàng)造濕潤的環(huán)境。一般來說，有下列情形時，需要對傷口進(jìn)行清洗：,傷口感染 滲出液過多 有壞死組織（干痂或者腐爛組織碎片）以及異物 減少傷口的污染,當(dāng)你決定對傷口進(jìn)行沖洗時，對沖洗溶液的選擇必須是對傷口愈合過程沒有損害的?，F(xiàn)已證實(shí)，所有表面消毒制劑如聚烯吡酮碘（Povidone iodine）以及雙氧水（Hydrogen peroxide）都具有細(xì)胞毒作用（Lineaweaver,1985和（Rodeheaver,1

63、988）,因此傷口局部使用抗菌藥物都受到了質(zhì)疑。目前，只有水、生理鹽水證實(shí)對傷口愈合沒有任何影響。,同時，沖洗溶液的溫度還需要保持與正常體溫接近。因?yàn)榈蜏夭焕趧?chuàng)面組織細(xì)胞的分裂與增殖。一般來說，如果傷口局部溫度下降2-3℃，常需要3-4小時才能恢復(fù)至正常的37℃。,6、治療潛在性疾病 　　由于大多數(shù)慢性傷口只不過是潛在性疾病的一種表現(xiàn)，如下肢靜脈性潰瘍，因此對傷口護(hù)理時，在根據(jù)傷口特點(diǎn)選擇合適的傷口敷料的同時，必須對原發(fā)性疾病進(jìn)

64、行治療，這樣才能使傷口得以順利愈合。,7、支持治療 　　由于慢性傷口也是一種慢性消耗過程，很多患者常常存在營養(yǎng)狀況不佳。因此支持治療也顯得非常關(guān)鍵，尤其是一些蛋白質(zhì)，維生素和微量元素的補(bǔ)充。因?yàn)檫@些營養(yǎng)素在傷口愈合過程中具有非常重要的生物學(xué)活性。,8、傷口跟進(jìn)與保護(hù)　　　正如前述，傷口愈合后（上皮化完成），傷口仍需要很長時間來進(jìn)行上皮細(xì)胞的重組，以完成傷口的成熟過程。在此期間，傷口仍然非常脆弱，容易發(fā)生再次性損傷，因此，作為專業(yè)

65、護(hù)理人員，必須對患者進(jìn)行跟蹤、教育，并教會患者如何保護(hù)傷口等。,四、壓瘡（Pressure sores）,壓瘡是機(jī)體某部位因長期過度受壓，由壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚潰破所致的潰瘍。在長期臥位、全身營養(yǎng)不良的老年人中較常見，特別是癱瘓患者以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中發(fā)病率更高。在美國，其發(fā)生率約為總住院患者的4.3%，而國內(nèi)卻缺乏相關(guān)的統(tǒng)計(jì)資料。為此而花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用在全球范圍內(nèi)來說都是非常巨大的。,1 、發(fā)病機(jī)理

66、 正常皮膚組織細(xì)胞的代謝和分裂增殖有賴于其皮下組織內(nèi)血管和淋巴系統(tǒng)功能的完好。 如圖所示，正常情況下，組織沒有受到異常的壓迫，其皮下組織內(nèi)的血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)完好，局部組織血供以及營養(yǎng)的供給正常。,然而，當(dāng)局部組織過度受壓時，皮下組織的血管網(wǎng)將因?yàn)橥饨鐗毫Γù怪保┳饔?，尤其?dāng)其超過正常毛細(xì)血管關(guān)閉壓（Capillary-closing pressure,正常為32mmHg,Landis,1932）時，組織微循環(huán)將被阻斷，

67、一定時間后就會造成局部組織缺血、低氧血癥、酸中毒、水腫以及壞死。當(dāng)然，毛細(xì)血管關(guān)閉壓具有顯著的個體差異，其數(shù)值與血管結(jié)構(gòu)、皮下脂肪的厚度、血壓以及一般健康狀況有關(guān)（Burman,1994）。,剪切力被定義為與組織表面平行的外力（Bennet，1985），如圖。由于剪切力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪切力最常發(fā)生在患者取半臥位時。,摩擦力引起的壓瘡是因?yàn)楸砥げ粩嗟厥芡饬Σ羵?，常見?/p>

68、骶尾部，足跟部位。皮膚對抗這種摩擦力的抵御能力在潮濕的狀態(tài)下將急劇下降，這就是為什么在患者合并有大小便失禁時更容易發(fā)生壓瘡的原因。,2、常見病因 感覺喪失 感覺的喪失，是患者不能感覺到某些部位因長期受壓而產(chǎn)生的不適。如糖尿病患者因周圍神經(jīng)炎而導(dǎo)致的足部潰瘍。,運(yùn)動功能喪失 由于運(yùn)動功能的喪失，患者不能自主運(yùn)動，故自己不能通過改變體位來緩解局部的受壓，如截癱患者。這種情況下，壓瘡好發(fā)于身體骨