腦卒中預(yù)防和護(hù)理新進(jìn)展

1、項(xiàng)目介紹《腦卒中預(yù)防與護(hù)理新進(jìn)展》,1998年，由浙二醫(yī)院原護(hù)理部黃夢娟主任首次申報(bào)和主持《腦血管病臨床治療與護(hù)理》連續(xù)15年，培訓(xùn)大量臨床護(hù)理人員2010年獲得首屆《浙江省國家級醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目優(yōu)秀獎》目前的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是姚梅琪,聯(lián) 系,浙二醫(yī)院護(hù)理教育部310009Yaomeiqi@163.com 很高興為您服務(wù)！,我的工作,《中華護(hù)理雜志》編委《國際護(hù)理學(xué)雜志》原《國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊》編委《

2、護(hù)理學(xué)報(bào)》編委《中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)》常務(wù)編委《中華現(xiàn)代護(hù)理管理學(xué)》常務(wù)編委《護(hù)理與康復(fù)》編委《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》特約審稿《浙江創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)雜志》特約審稿《全科醫(yī)學(xué)臨床與教育》特約審稿,2010年美國(AHA) /(ASA)卒中一級預(yù)防指南（進(jìn)展）,2010年12月2日，美國心臟協(xié)會(AHA)／美國卒中協(xié)會(ASA)發(fā)布了最新的“缺血性卒巾一級預(yù)防指南”是該指南自2006年以來的更新,缺血性卒中的一級預(yù)防是：對有腦卒中傾向、尚無卒

3、中病史的高危人群進(jìn)行早期干預(yù)，通過改變其不良的生活習(xí)慣，積極控制各種可控危險(xiǎn)因素，達(dá)到腦卒中不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的,卒中一級預(yù)防的意義,77％以上的卒中是首發(fā)事件，而一級預(yù)防的有效實(shí)施可顯著降低以后發(fā)牛卒中的風(fēng)險(xiǎn)。指南繼續(xù)秉承“以個體化患者為導(dǎo)向” 的卒中預(yù)防路徑，并再申明，“能夠確定高?；蛴凶渲袃A向的個體，并以其為目標(biāo)進(jìn)行特異性預(yù)防，而降低卒中風(fēng)險(xiǎn)”,首發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)評估,目的是：(1)識別那些可能尚未察覺到其卒中風(fēng)險(xiǎn)的高危個體；(

4、2)評估具有1種以上危險(xiǎn)因素的個體發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)；(3)測量可跟蹤的和通過適當(dāng)干預(yù)可降低的個體風(fēng)險(xiǎn)；(4)定量評估風(fēng)險(xiǎn)，以便選擇治療或進(jìn)行臨床試驗(yàn)分層；(5)指導(dǎo)進(jìn)一步診斷性檢查的合理應(yīng)用,卒中主要危險(xiǎn)因素的分類和控制,不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素： 年齡、性別、低出生體質(zhì)量、種族差異、遺傳性因素是不可改變的危險(xiǎn)因素,證據(jù)充分及可干預(yù)的危險(xiǎn)因素：高血壓、高血糖、吸煙、缺乏體力活動證據(jù)不充分或潛在可干預(yù)的危險(xiǎn)因素：偏頭痛、

5、高凝狀態(tài)、炎癥和感染新指南提到有關(guān)急診科的一級預(yù)防推薦意見：戒煙，篩查房顫、高血壓、藥物或酒精濫用并提供恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?預(yù)防性衛(wèi)生服務(wù)／策略，以提高依從性,通過建立卒中醫(yī)療體系，自覺應(yīng)用現(xiàn)有的研究證據(jù)并遵循指南推薦，采用不同的預(yù)防路徑，分層次實(shí)施卒中一級預(yù)防，從而積極降低缺血性卒中的發(fā)病及其所致的疾病負(fù)擔(dān)。隨著研究工作的深入，將有更多的證據(jù)支持目前尚不完全明確的危險(xiǎn)因素的治療與控制，一級預(yù)防藥物的效果也將更為明確,卒中二級預(yù)防的

6、研究進(jìn)展,中風(fēng)的二級預(yù)防：是指對已出現(xiàn)腦缺血癥狀如短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或已有卒中發(fā)作史的患者開展預(yù)防，即為防止再次發(fā)生卒中所采取的防治措施。在治療方面，西醫(yī)治療卒中臨床進(jìn)展不大，主要通過干擾危險(xiǎn)因素、抗血小板、抗凝及手術(shù)治療，而中醫(yī)治療卒中則集治療、護(hù)理和康復(fù)于一體，在降低致殘率和減少并發(fā)癥方面有一定優(yōu)勢,控制危險(xiǎn)因素,血壓控制 ：安慰劑對照的多項(xiàng)隨機(jī)研究表明，控制高血壓可使中風(fēng)相對危險(xiǎn)下降35％～45％，其中收縮壓下降5～6

7、 mmHg，治療3年后中風(fēng)發(fā)生率下降42％，而且降壓治療降低腦卒中事件的發(fā)生主要與血壓降低的幅度相關(guān)，而不是與藥物種類有關(guān)。血壓的降低與腦卒中危險(xiǎn)降低呈劑量反應(yīng)相關(guān)性，每降低收縮壓10mmHg可降低腦卒中危險(xiǎn)31％ ，目前多建議聯(lián)合用藥降壓,血糖控制,嚴(yán)格控制血糖可降低25%的微血管事件，新的卒中和短暫性腦缺發(fā)作二級預(yù)防指南指出，15％～33%的卒中患者有糖尿病，糖尿病是9％的復(fù)發(fā)性卒中的原因，是卒中發(fā)病和復(fù)發(fā)最重要的病因，因此應(yīng)嚴(yán)格控

8、制血糖，使之達(dá)到糖化血紅蛋白水平(≤7％)。,血脂控制,有研究認(rèn)為，低密度脂蛋白膽固醇的升高和高密度脂蛋白膽固醇的降低可能影響卒中的發(fā)生。高甘油三酯和高膽固醇亦與腦卒中的復(fù)發(fā)緊密相關(guān)，因此應(yīng)該嚴(yán)格控制血脂，建議患者低脂飲食,頸動脈血運(yùn)重建術(shù),美國最新卒中預(yù)防指南中指出，在對有癥狀并且大血管嚴(yán)重狹窄(狹窄>70％)的患者建議頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，而輕度狹窄(狹窄<50％)應(yīng)選擇內(nèi)科治療。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)已用于動脈粥樣硬

9、化致頸內(nèi)動脈狹窄患者的卒中二級預(yù)防，但有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)的成功率部分取決于外科醫(yī)生的技術(shù)水平。血管內(nèi)支架成形術(shù)亦可治療頸動脈粥樣硬化狹窄，但是沒有證據(jù)提示其在腦卒中二級預(yù)防中優(yōu)于CEA，而且較高的再狹窄率仍是一個需要解決的問題。,抗血小板治療,在抗血小板治療上，以阿斯匹林、噻氯匹定、氯吡格雷和雙嘧達(dá)莫為主要用藥，有研究顯示單用雙嘧達(dá)莫或與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用均可減少卒中復(fù)發(fā)，并且聯(lián)合應(yīng)用的耐受性良好 。國內(nèi)的研究表明，噻氯匹定預(yù)防缺

10、血性卒中復(fù)發(fā)的療效明顯優(yōu)于阿司匹林，但副作用較多而且價格較高。,抗血小板治療,氯吡格雷與阿司匹林相比，氯吡格雷在預(yù)防血管性事件發(fā)生方面優(yōu)于阿司匹林，但多用于高?；颊?，而且副作用大。至于新型抗血小板藥物三氟柳與西洛他唑應(yīng)用到二級預(yù)防，尚需大量臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。由于阿司匹林在二級預(yù)防中的有效性、廉價性、安全性的特點(diǎn)，成為最廣泛的二級預(yù)防一線抗血小板藥物。,抗凝治療,抗凝治療主要為口服抗凝劑拮抗VitK，使依賴VitK的諸多凝血因子不能活化，

11、而起到抗凝的作用。目前的研究僅支持抗凝藥用于有心源性栓塞危險(xiǎn)的患者，對于非心源性缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者，不推薦首選口服抗凝藥物預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)。,中醫(yī)藥治療,中藥研究發(fā)現(xiàn)，用天丹通絡(luò)膠囊加腸溶阿司匹林治療中風(fēng)先兆比單用阿司匹林療效明顯。對脈絡(luò)寧預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)進(jìn)行臨床研究，預(yù)防組給予脈絡(luò)寧靜脈滴注和對照組的基礎(chǔ)治療相對比，結(jié)果顯示預(yù)防組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<O．O1)。,用葛根素靜脈點(diǎn)滴同時配合服

12、用阿司匹林比單獨(dú)服用阿司匹林治療中風(fēng)先兆療效優(yōu)。用諾迪康膠囊和腸溶阿司匹林進(jìn)行對照，證明諾迪康膠囊可用于缺血性中風(fēng)的二級預(yù)防。有人分別采用通心絡(luò)膠囊和口服阿司匹林治療椎一基底動脈系統(tǒng)短暫缺血發(fā)作，結(jié)果：阿司匹林與通心絡(luò)膠囊均可改善患者的癥狀，1個月后隨訪2組均未見TIA發(fā)作。用血府逐瘀湯加味治療中風(fēng)先兆40例，結(jié)果：中風(fēng)先兆癥狀大都得到改善，總有效率達(dá)92．5％。,以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加味治療中風(fēng)先兆，結(jié)果：臨床治愈46例，有效3例，無效

13、1例，總有效率為98％。用半夏白術(shù)天麻湯加味治療中風(fēng)先兆106例，結(jié)果：治愈68例，好轉(zhuǎn)34例，總有效率96．3％。用倍他司汀聯(lián)用復(fù)方丹參注射液和單用倍他司汀以及單用復(fù)方丹參注射液治療中風(fēng)先兆患者，結(jié)果：聯(lián)合用藥組患者血液流變學(xué)指標(biāo)改善程度、治療總有效率及癥狀緩解率均明顯高于其他2組。,中醫(yī)藥治療,針灸運(yùn)用頭針治療中風(fēng)先兆，選取頂顳前斜線、頂顳后斜線、配以風(fēng)池穴，治愈率達(dá)75％。應(yīng)用針刺治療中風(fēng)先兆，選取風(fēng)池、風(fēng)府、合谷、太沖、

14、百會作為基本穴進(jìn)行針灸治療，與阿斯匹林腸溶片進(jìn)行對照，結(jié)果：治療組療效優(yōu)于對照組。,運(yùn)用項(xiàng)針治療短暫性腦缺血發(fā)作，治療組選用風(fēng)池(雙)、項(xiàng)部夾脊穴，對照組采用口服腸溶阿司匹林，有效率為96.7%，治療組明顯優(yōu)于對照組。針灸治療組采用毫針、刺絡(luò)、火針治療，藥物治療采用中西藥并用治療中風(fēng)后遺癥患者，發(fā)現(xiàn)針灸療法治療中風(fēng)后遺癥患者的復(fù)發(fā)率低于藥物組。用化膿灸治療中風(fēng)先兆，觀察組選取懸鐘、足三里化膿灸，配以針刺人中、內(nèi)關(guān)、曲池、合谷、陽陵泉