異位妊娠新進展

1、異位妊娠新進展,第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科,楊 華 光,,精子通過陰道、子宮進入輸卵管。在這里遇到卵細胞。精子與卵細胞相結(jié)合形成受精卵。受精卵進行細胞分裂并植入子宮內(nèi)膜，繼續(xù)發(fā)育。,,受精部位,,子宮內(nèi)膜,胚胎發(fā)育,,輸卵管,概 述,正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜，受精卵著床于子宮體腔以外，稱異位妊娠。它是婦科最常見的急腹癥，也是早孕期孕婦死亡的主要原因之一。異位妊娠=宮外孕＋宮頸妊娠＋子宮殘角妊娠,概 述,其

2、發(fā)生部位有輸卵管、卵巢、腹腔、闊韌帶、子宮頸以及殘角子宮等，但最常見部位為輸卵管，占95%以上。發(fā)生率近年有上升趨勢。由于異位妊娠癥狀體征變化多端，故有“異位妊娠最容易診斷、異位妊娠最不容易診斷”之說。,輸卵管妊娠,卵巢妊娠,腹腔妊娠,宮頸妊娠,輸 卵 管 妊 娠,輸卵管妊娠,輸卵管妊娠以壺腹部最常見(55%～60%)，其次是峽部(20%～25%)和傘部(17%)，間質(zhì)部少見(2%～4%)。,病因?qū)W,慢性輸卵管炎：包括粘膜炎和輸卵管

3、周圍炎（淋球菌、支原體、衣原體感染導(dǎo)致輸卵管炎誘發(fā)異位妊娠應(yīng)引起臨床重視）；盆腔手術(shù)史，尤其是輸卵管手術(shù)史：包括輸卵管電凝術(shù)、術(shù)、絕育術(shù)等，其它盆腔手術(shù)如卵巢腫瘤手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)也可以增加異位妊娠的危險性；不良妊娠史：尤其是有過異位妊娠史，再次發(fā)生異位妊娠的機率明顯增加；,輸卵管妊娠,胚胎本身的缺陷：異位妊娠中有許多胚胎畸形、染色體畸形；輸卵管發(fā)育不良或先天性畸形或功能異常：屈曲、細薄、肌纖維發(fā)育差、內(nèi)膜纖毛缺乏、先天性憩室等；受

4、精卵游走：進入對側(cè)輸卵管。 內(nèi)游走：經(jīng)宮腔； 外游走：經(jīng)腹腔。 輔助生育技術(shù)；其它：如內(nèi)分泌精神因素、吸煙等，腫瘤壓迫等。,病因?qū)W,輸卵管妊娠,病 理,輸卵管妊娠,輸卵管變化：因輸卵管管壁薄、蛻膜反應(yīng)差不能給孕卵提供足夠的營養(yǎng)，滋養(yǎng)葉細胞浸潤輸卵管管壁肌層（易誤診為絨癌）； 子宮的變化：子宮肌層及內(nèi)膜出現(xiàn)宮內(nèi)孕時相應(yīng)的變化（蛻膜反應(yīng)），但蛻膜易脫落而致陰道流血。A—S反應(yīng)并非

5、輸卵管妊娠時所特有。當(dāng)胚胎死亡或子宮內(nèi)膜又可恢復(fù)正常月經(jīng)周期變化；,輸卵管妊娠流產(chǎn)：分為完全流產(chǎn)和不完全流產(chǎn)；輸卵管妊娠破裂：尤其是狹窄部和間質(zhì)部妊娠易發(fā)生破裂；子宮后血腫；繼發(fā)性腹腔妊娠；間質(zhì)部妊娠多為輸卵管妊娠破裂，少數(shù)可破裂入子宮腔以宮內(nèi)流產(chǎn)而結(jié)束；陳舊性宮外孕：流產(chǎn)或破裂后，出血停止，病情穩(wěn)定，胚胎死亡或吸收，血腫機化變硬并與周圍組織粘連。,轉(zhuǎn) 歸,輸卵管妊娠,與妊娠有關(guān)的表現(xiàn)與異位有關(guān)的表現(xiàn)與破裂或流產(chǎn)有關(guān)的表

6、現(xiàn)其它表現(xiàn),表 現(xiàn),輸卵管妊娠,停經(jīng)：典型病例有6～8周的停經(jīng)史，注意陰道不規(guī)則流血與末次月經(jīng)的區(qū)別；宮頸舉痛，子宮小于停經(jīng)天數(shù)，著色。,與妊娠有關(guān)的表現(xiàn),輸卵管妊娠,盆腔腫塊未破裂的妊娠塊：宮旁，2～3cm大小，實性或囊性，輕壓痛，無規(guī)則，活動差；破裂或流產(chǎn)后形成的血凝塊：宮旁，2～3cm大小，實性或囊性，輕壓痛，無規(guī)則，活動差,與異位有關(guān)的表現(xiàn),輸卵管妊娠,腹痛：常常是就診的主要癥狀，常先于陰道流血癥狀，可表現(xiàn)為一側(cè)突發(fā)性

7、撕裂樣疼痛，也可表現(xiàn)為下腹部隱痛或酸脹痛，也可表現(xiàn)為全腹痛，甚至伴有肩胛部放射性疼痛、肛門墜痛等；陰道不規(guī)則流血：胚胎死亡后常有陰道不規(guī)則流血，量少于月經(jīng)量，可伴有脫模管型或脫模碎片排除；暈厥或休克；急腹癥表現(xiàn)：壓痛、反跳痛，移動性濁音，腹穿或后穹窿穿刺陽性,與破裂或流產(chǎn)有關(guān)的表現(xiàn),輸卵管妊娠,可表現(xiàn)為胃區(qū)疼痛，上腹疼痛，惡心嘔吐，腹瀉直腸刺激癥狀，腰痛，排尿不暢等。是誤診的重要原因,其 他 表 現(xiàn),輸卵管妊娠,異位妊娠如發(fā)生流

8、產(chǎn)或破裂則診斷容易，但對未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，或者癥狀體征不典型者，則診斷較為難。,診 斷,輸卵管妊娠,正常妊娠時，倍增時間為1.7天，孕10周達高峰，妊娠中晚期僅為高峰的10%；β—hCG特異性強，尿妊娠試驗假陽性或假陰性率高。血β—hCG水平明顯偏低，倍增時間為3～8天；血β—hCG上升不正常，動態(tài)觀察變化對異位妊娠診斷有價值。β—hCG陰性者仍不能完全排除異位妊娠。,hCG測定臨床意義,輸卵管妊娠,對異位妊娠的診斷有較大價值

9、，尤其是陰道超聲其準確率高達94%左右，凡血β—hCG陽性，超聲檢查宮內(nèi)妊娠證據(jù)不足者，均需用各種方法尋找異位妊娠的證據(jù)。,超聲診斷,輸卵管妊娠,宮內(nèi)未見胚囊，只見增厚的子宮內(nèi)膜；宮旁見邊界不清回聲不均的混合性包塊（血凝塊）；盆腔可能有積液；20%左右病例在宮旁可見妊娠囊暗區(qū)，甚至可見胎芽及胎心搏動。,異位妊娠典型聲像特點,輸卵管妊娠,hCG（＋），子宮空虛，附件腫塊或∕和盆腔游離液體，95％為異位妊娠；hCG（＋），子宮空虛，

10、附件無腫塊或盆腔無游離液體63%為異位妊娠；hCG達6000～6500mIU∕ml時，未見宮內(nèi)妊娠囊者，異位妊娠可能性大。,結(jié)合hCG更有助于診斷,輸卵管妊娠,正常妊娠33～35天可見宮內(nèi)妊娠囊，經(jīng)陰道則30～33天可見；10%～20%異位妊娠患者有假妊娠囊表現(xiàn)：位于宮腔正中，形態(tài)似宮腔，環(huán)周邊回聲低，無絨毛光環(huán)（雙環(huán)征），透聲欠佳，不隨孕周增大，甚至縮小消失，彩色血流檢查無血流征；宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)后，宮腔可無妊娠囊血，hCG偏低且漸

11、降。,其它注意事項,輸卵管妊娠,不凝血；存在有假陰性或假陽性。,后穹隆穿刺,輸卵管妊娠,只適用于陰道流血多或血β—hCG陽性、B超未發(fā)現(xiàn)宮旁腫塊、而陰道流血時間較長，不能排除流產(chǎn)者；診刮見蛻膜無絨毛或內(nèi)膜呈A—S反應(yīng)，應(yīng)懷疑異位妊娠的可能。,診 刮,輸卵管妊娠,異位妊娠患者血中孕酮水平低早已被公認；研究發(fā)現(xiàn)在妊娠5～10周內(nèi)血清孕酮值與孕齡不相關(guān)，其值是相對穩(wěn)定的，較β—hCG需連續(xù)動態(tài)觀測更有臨床意義；學(xué)者認為hCG濃度可測

12、出時，血清孕酮P≤47.7nmol/L (15ng/ml)，不論孕齡大小，均提示異位妊娠；學(xué)者推薦以56nmol/L作為血清孕酮診斷異位妊娠的臨界值。,血清孕酮測定,輸卵管妊娠,可明確異位妊娠部位、大小、范圍以及處理。,腹腔鏡,輸卵管妊娠,圖 示,宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)：易與早期未破裂輸卵管妊娠混淆，早早孕先兆流產(chǎn)隨妊娠時間延長，可出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠現(xiàn)象；不全流產(chǎn)則因胚胎殘留物多少而表現(xiàn)不一；黃體破裂：多發(fā)生在月經(jīng)前期，無停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，β—hC

13、G（-）；急性輸卵管炎：無停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，β—hCG（-），炎癥反應(yīng)；外科急腹癥：闌尾炎、穿孔、結(jié)石等。,鑒別診斷,輸卵管妊娠,病史了解不夠：尤其是首診于內(nèi)外科者，忽視了解月經(jīng)史等；誤將陰道不規(guī)則流血認為是月經(jīng)來潮；沒有動態(tài)觀察病情變化、β—hCG變化、超聲檢查變化；人工流產(chǎn)時，吸出物檢查不仔細，甚至不檢查吸出物；藥物流產(chǎn)前沒有確切的證據(jù)證實為宮內(nèi)妊娠；對曾有結(jié)扎史及使用IUD者重視不夠，將腹痛、陰道流血歸咎于月經(jīng)不調(diào)、附

14、件炎、宮體炎；對否認有性生活史者，忽視異位妊娠的可能，尤其是有家人陪伴時，未婚者往往否認性生活史；對老年婦女忽視異為妊娠的可能?？杀憩F(xiàn)為胃區(qū)疼痛，上腹疼痛，惡心嘔吐，腹瀉直腸刺激癥狀，腰痛，排尿不暢等。,異位妊娠的誤診,輸卵管妊娠,非手術(shù)治療：早期診斷為非手術(shù)治療提供了條件，以發(fā)展的眼光看，非手術(shù)治療將成為異位妊娠的首選治療方法。手術(shù)治療：目前仍為主要的治療方法。,治 療,輸卵管妊娠,不予特殊處理，僅嚴密觀察，以等待其自然痊愈

15、。,期待療法,輸卵管妊娠,病情穩(wěn)定，無明顯癥狀；B超檢查盆腔包塊直徑＜3cm，無胎心活動，直腸凹積液＜100ml者；β—hCG＜200U/L，且逐日下降者。觀察期間發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血的征象，或β—hCG水平持續(xù)不降，應(yīng)該其他療法。,期待療法的適應(yīng)癥,輸卵管妊娠,較期待療法減輕了盆腔的粘連，提高了今后的生育率，更較手術(shù)治療避免了手術(shù)及術(shù)后的并發(fā)癥，尤其適合年輕要求生育的婦女，常用藥物為氨甲喋呤（MTX）。,藥物治療,輸卵管妊娠,患者一般情況

16、良好，無明顯內(nèi)出血，無明顯腹痛；附件腫塊直徑＜4cm；血β—hCG的水平＜5000mU/ml，具有上升趨勢者；肝功能、血常規(guī)、凝血機制正常；持續(xù)性異位妊娠以及保守性手術(shù)后殘留滋養(yǎng)細胞者。,藥物治療適應(yīng)癥,輸卵管妊娠,明顯腹痛（是破裂或流產(chǎn)的征象或先兆）；B超檢查附件腫塊有胎兒存活者；血β—hCG＞5000mU/ml者為相對禁忌癥。,藥物治療禁忌癥,輸卵管妊娠,口服：MTX 0.4mg/kg.d×5天（一療程），僅

17、適用于保守性手術(shù)后的持續(xù)性異位妊娠；肌注：MTX 0.4mg/kg.d×5天（一療程），一周開始第二療程；MTX—CF方案（CF：四氫葉酸鈣）：MTX 1mg/kg.d（1.3.5.7.日） CF 0.1mg/kg.d解毒（2.4.6.8日）；MTX單次肌注：MTX 50mg/m2；腹腔鏡下局部注射MTX10～25 mg + 生理鹽水2～4ml；宮腔鏡下輸卵管插管注射。,用藥方法,輸卵管妊娠,米非司酮終止早孕的機理

18、：與孕激素受體結(jié)合，阻斷孕酮的作用；對停經(jīng)天數(shù)少、體內(nèi)孕激素水平相對較低者，米非司酮抗早孕效果更好；胚囊較大，藥物不能使絨毛完全死亡，可能致異位妊娠不全流產(chǎn)、出血甚至輸卵管破裂，故以早期異位妊娠為宜（≤45天）；方法：米非司酮 100mg 2次/日 總劑量600mg 隔3～4天查血β—hCG及孕酮；成功率77.8%～90%，孕酮降至正常所需的時間為15.7±4.29天，β—hCG降至正常為27.1±6.

19、78天 。,米非司酮在異位妊娠中的應(yīng)用,輸卵管妊娠,方法：第一天 米非司酮 300mg 一次頓服，同時氨甲喋呤 20mg 氨甲喋呤連續(xù)用藥5天；聯(lián)合治療療效：較單一用藥顯著提高了成功率，第一周血β—hCG下降速度和幅度明顯大于單一用藥者。,氨甲喋呤與米非司酮聯(lián)合治療異位妊娠,輸卵管妊娠,臨床征象：注意有無活躍內(nèi)出血、腹痛等；β—hCG水平：隔日測β—hCG如＞15%則改為1次/周，直至正常（25mU/ml）為止；血清孕酮

20、測定：不定期測孕酮直至正常（5nmol/L）為止。超聲檢查，尤其是腹痛較重者；異位妊娠非手術(shù)治療的治愈標(biāo)準：治療輸卵管妊娠總成功率為92%，研究發(fā)現(xiàn)，全身用藥較局部用藥成功率略高，臨床上約有30%～40%的輸卵管妊娠患者可用藥物治療。,藥物治療的監(jiān)測,輸卵管妊娠,側(cè)重藥物治療是異位妊娠的發(fā)展趨勢，但仍不能忽視手術(shù)治療，且手術(shù)治療仍然是臨床尤其是基層醫(yī)院的主要治療方法。手術(shù)方式取決于：有無生育要求、患者輸卵管的情況、對側(cè)輸卵管情況

21、、術(shù)者技術(shù)水平,手術(shù)治療,輸卵管妊娠,根治性手術(shù)——輸卵管切除術(shù)：適應(yīng)于已有子女、對側(cè)輸卵管正常、妊娠輸卵管廣泛損害者，以間質(zhì)部妊娠及嚴重內(nèi)出血休克者尤為適宜。保守性手術(shù)：適應(yīng)于早期未破裂或破裂口直徑≤3cm，術(shù)后輸卵管可保留≥5cm及要求保留生育功能者。 擠壓術(shù)：適用于傘部及壺腹部遠側(cè)端妊娠，但術(shù)后再次異位妊娠、持續(xù)性性異位妊娠率高，故不主張采用； 造口術(shù)（開窗術(shù)）及切開縫合術(shù)：適用于壺腹部妊娠； 切除后吻合

22、術(shù)：適用于峽部或壺腹部近側(cè)端妊娠，保證吻合后長度≥5cm。腹腔鏡手術(shù)：手術(shù)方式基本同直視下手術(shù)，但損傷相對較輕，恢復(fù)較快，設(shè)備及技術(shù)條件也要求苛刻。,方 法,輸卵管妊娠,破裂時間較遲，可達16～18周者；出血量較大，常危及生命；尤其是早期不易與宮內(nèi)妊娠鑒別；手術(shù)切除局部為唯一治療方式；,間質(zhì)部妊娠,輸卵管妊娠,早期有無痛性出血；出血時間發(fā)生較早，孕5周；出血兇猛；全子宮切除術(shù)、宮頸妊娠流產(chǎn)術(shù)、藥物治療；宮頸妊娠流產(chǎn)術(shù)需

23、常規(guī)止血措施：宮頸填塞，宮頸環(huán)形結(jié)扎，宮頸切除或部分切除，髂內(nèi)動脈結(jié)扎等。,宮頸妊娠,癥狀以劇烈腹痛，大出血休克為主；術(shù)前診斷幾乎沒有可能；治療以手術(shù)治療為主，盡量行部分卵巢切除 。,卵巢妊娠,殘角子宮為先天發(fā)育畸形，常不與另一側(cè)發(fā)育正常子宮相通；通過游走方式受精；臨床表現(xiàn)及處理與間質(zhì)部妊娠相似。,殘角子宮妊娠,手術(shù)切除為主要治療方式。,闊韌帶妊娠,常為繼發(fā)性。,腹腔妊娠妊娠,可能是雙卵雙胎或先后兩次受精；輔助生育技術(shù)的開展，宮

24、內(nèi)外同時妊娠發(fā)生率有增高趨勢。,宮內(nèi)外同時妊娠,概念：異位妊娠尤其是輸卵管妊娠經(jīng)保守手術(shù)治療后β—hCG滴度不下降或反而上升的一種狀態(tài)，其特點是術(shù)后輸卵管內(nèi)留有存活的滋養(yǎng)細胞，β—hCG仍保持一定的水平，陰道有不規(guī)則流血，可伴腹痛甚至內(nèi)出血征象。常需藥物或手術(shù)治療。診斷：保守手術(shù)后12天，血清β—hCG僅下降至原來的的10%以內(nèi)，則診斷可以成立。治療：根據(jù)hCG選用化療、手術(shù)和期待療法。,持續(xù)性異位妊娠,早期診斷治療異位妊娠；徹底

25、清理著床部位滋養(yǎng)細胞（著床部位往往在輸卵管近側(cè)端）；局部應(yīng)用MTX 5mg管腔及肌層注射；盡量避免擠壓法；術(shù)后預(yù)防性化療，尤其是hCG異常者。,持續(xù)性異位妊娠,一患者，女性，25歲，已婚，停經(jīng)6周，陰道少量流血10天，色褐，今晨腹痛劇烈伴肛墜，惡心，血壓8/5kPa，下腹壓痛反跳痛，移動性濁音（+），宮頸舉痛。 提問：1、最可能的診斷是什么？ 2、需要哪些輔助檢查？ 3