干眼的診療新進(jìn)展與相關(guān)疾病講訴

1、幻燈片內(nèi)容目錄,Slide 2-7： 干眼的新定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) Slide 8： 干眼的臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)Slide 9： 引起干眼的原因Slide 10-15 ：手術(shù)源性干眼Slide 16-18 ：糖尿病與干眼Slide 19-25 ：炎癥性角結(jié)膜炎與干眼Slide 26-31 ：過(guò)敏性結(jié)膜炎與干眼Slide 32 ： 理想人工淚液的特點(diǎn),干眼的定義,舊定義：淚液的質(zhì)或量的異常而引

2、起的角結(jié)膜上皮損傷。新定義（2006年修改版） ：干眼是由于各種原因引起的淚液以及角結(jié)膜上皮損傷的慢性疾患，伴有眼部不適、視功能異常。,,淚膜的構(gòu)造,傳統(tǒng)觀念:三層：脂質(zhì)層 漿液層 粘蛋白層,新觀念: 兩層 :以粘蛋白為主體的水化的粘液膠，外層覆蓋著脂質(zhì)層,,角結(jié)膜上皮損傷程度,耳側(cè)結(jié)膜 角膜 顳側(cè)結(jié)膜,,,,,,,0–9分,0–9分,0–9分,日本的角結(jié)膜上皮損傷分類方法

3、,新診斷標(biāo)準(zhǔn),1、病人的自覺(jué)癥狀 2、淚液質(zhì)以及量的異常 1)Schirmer’s Ⅰ test 〈5mm 2)淚膜破裂時(shí)間（BUT）〈5秒以下 二者中有一項(xiàng)異常即為陽(yáng)性 3、角結(jié)膜上皮損傷 1)熒光染色 3分以上（9分為滿分） 2)虎紅染色 3分以上（9分為滿分） 3)氯絲胺綠 3分以上（9分為滿分） 注：每3個(gè)淺表著染為1分

4、 2006年日本眼科學(xué)會(huì)修改版,按新診斷標(biāo)準(zhǔn)判定,2006年日本眼科學(xué)會(huì)修改版,,新診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)門(mén)診診斷的影響,1、患者自覺(jué)癥狀： 由于更重視問(wèn)診項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)患者中主訴干眼不適癥狀 的人遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于主訴環(huán)境因素和視力降低的人。 患者的主訴對(duì)診斷更加重要。2、干眼臨床檢查： 與舊診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)區(qū)別

5、 ─ 村戶等，2007日本臨床眼科學(xué)會(huì),特征性臨床表現(xiàn),1、聚集的結(jié)膜、角膜上皮 點(diǎn)狀染色2、結(jié)膜病變重于角膜病變3、角膜絲狀分泌物,臨床檢查注意事項(xiàng),1、注意觀察結(jié)膜2、干眼癥患者的上皮損傷 損傷程度：結(jié)膜>角膜 治愈速度：結(jié)膜<角膜,干眼診斷注意事項(xiàng),1、重視病人的自覺(jué)癥狀2、干眼可以引起視功能的異常

6、3、干眼病人以結(jié)膜損傷為主,,,,,淚液分泌低下,紫外線,精神因素,藥物毒性,口服藥,外 傷,糖尿病,瞼板腺炎,結(jié)膜松弛,戴隱型眼鏡,手 術(shù),眼瞼閉合困難,睫毛亂生,炎 癥,老 齡,眼表淚膜不穩(wěn)定,角結(jié)膜上皮損傷,,淚液質(zhì)或量異常,惡性循環(huán),過(guò)敏,各種引起干眼的原因,手術(shù)源性干眼 指接受眼部或其他手術(shù)后出現(xiàn)干眼癥狀，并伴有淚液分泌異?；驕I膜穩(wěn)定性下降的眼表疾病。 可引起醫(yī)源性干眼的手術(shù)幾乎涵蓋大部分眼科手術(shù)：角膜

7、移植、LASIK、眼瞼手術(shù)、結(jié)膜手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、青光眼外過(guò)濾手術(shù)、玻璃體切割手術(shù)、眼肌手術(shù)等。 —— 陳家祺教授 廣州中山眼科,手術(shù)源性干眼的特點(diǎn),1、手術(shù)后出現(xiàn)眼干、異物感等干眼癥狀,2、淚膜穩(wěn)定性下降、角膜上皮點(diǎn)狀缺損是常見(jiàn)的體征,3、角膜神經(jīng)叢完整性破壞、角膜上皮微絨毛損傷、淚膜涂布障礙， 眼瞼結(jié)構(gòu)破壞以及瞬目功能異常是引起手術(shù)源性干眼的常見(jiàn)原因,4、圍手術(shù)期不當(dāng)用藥損害對(duì)淚膜

8、穩(wěn)定起重要作用的微絨毛或影響 上皮修復(fù)過(guò)程，可加重癥狀及體征，如：抗青光眼藥物、抗病毒 眼液、抗真菌藥物非甾體消炎藥、皮質(zhì)類固醇激素、各種類型的 防腐劑,5、引起的干眼多為輕、中度，部分具有自限性,陳家祺教授，眼科手術(shù)性干眼研討會(huì)，2007,角膜移植術(shù)后的干眼癥,原因：1、縫線結(jié)扎后植片邊緣高起，淚膜涂布不均 2、角膜植片缺少神經(jīng)支配，主動(dòng)順目減少 3、局部炎癥反映損傷上

9、皮微絨毛，影響淚膜穩(wěn)定性,角膜移植術(shù)后植片干燥,植片中央上皮缺損無(wú)完整淚膜,嚴(yán)重者上皮持續(xù)性缺損，植片融解，造成手術(shù)失敗,陳家祺教授，眼科手術(shù)性干眼研討會(huì)，2007,上方角膜瓣損傷的神經(jīng)更多，術(shù)后干眼癥狀更重,Donnenfeld Ophthalmology 2003:1023,角膜神經(jīng)支配異常，瞬目減少，對(duì)角膜上皮營(yíng)養(yǎng)支持減弱 SchirmerII及ＢＵＴ明顯下降,淚液滲透壓明顯上升,6~9月逐漸恢復(fù),LASIK術(shù)后

10、的干眼癥,白內(nèi)障術(shù)后的干眼癥,,劉祖國(guó) 中華眼科雜志，2002, 38: 274-277,術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降, 大部分患者術(shù)后30天基本恢復(fù)， 但約20%的患者不能恢復(fù)。影響因素： 1、角膜切口，破壞角膜神經(jīng)叢的完整性，導(dǎo)致瞬目異常 2、表面麻醉藥損傷了上皮微絨毛，淚膜難以附著在角膜表面 3、術(shù)前存在年齡相關(guān)性干眼,手術(shù)源性干眼的治療,1、目的： 增加淚膜的穩(wěn)定性、控制炎癥反應(yīng)，保護(hù)上皮微絨毛2、人工淚液的替代治療是非常

11、重要的方法３、其它治療方法：如性激素、免疫抑制劑等４、注意原則：（１）手術(shù)后合理使用人工淚液（２）增強(qiáng)眼表淚膜穩(wěn)定性的同時(shí)，加速角膜上皮愈合過(guò)程（３）改善術(shù)后干眼癥狀，提高術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量,陳家祺教授，眼科手術(shù)性干眼研討會(huì)，2007,糖尿病相關(guān)干眼,糖尿病,基底膜異常（糖化最終產(chǎn)物沉著）,神經(jīng)麻痹性角膜病變（三叉神經(jīng)）,糖尿病性角膜病變（PEE SPK PED）,醛糖還元酶↑,細(xì)胞功能異常,干 眼,神經(jīng)病變,淚腺功能↓,高血

12、壓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病引起干眼的機(jī)制,DM干眼癥狀與眼表?yè)p傷的治療原則,1、延長(zhǎng)BUT，穩(wěn)定淚膜。2、修復(fù)角膜上皮，恢復(fù)角膜上皮的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。3、注意控制糖尿病人的全身情況?？刂铺悄?病性視網(wǎng)膜病變的程度。 季迅達(dá)等，〔2型糖尿病角膜知覺(jué)減退及其與 眼表異常的相關(guān)性研究〕

13、，Vol.9,No.2,2007,炎癥性角結(jié)膜炎與干眼,急性結(jié)膜炎和干眼的關(guān)系,對(duì)結(jié)膜細(xì)胞的損傷：致病微生物直接對(duì)結(jié)膜上皮細(xì)胞造成損傷。使眼表淚液分布不均，發(fā)生干眼癥狀。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007,粘蛋白分布不均勻：致病微生物產(chǎn)生的毒性物

14、質(zhì)對(duì)結(jié)膜上皮細(xì)胞造成損傷，影響粘蛋白分泌，造成結(jié)膜炎期間一時(shí)性淚液分布不均勻，表現(xiàn)為干眼癥狀。,金黃色萄葡球菌性邊緣性角膜炎,提示:繼發(fā)抗原-抗體反應(yīng)和該反應(yīng)所引起的多形核白細(xì)胞反應(yīng)， 50％伴發(fā)干眼。,Bowman RW.International Ophamol，1982，94：383,急性結(jié)膜炎患者淚膜變化的臨床研究（1）,細(xì)菌性感染的主要致病菌：共36眼 表皮葡萄球菌（60%，22/36） 腐生表皮葡萄球菌（

15、31%，11/36）,觀察期間及對(duì)象： 2002年6月-2003年8月在中山眼科醫(yī)院角膜病科就診的56 位急性結(jié)膜炎患者（共112眼）。其中大多為感染患者。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007,急性結(jié)膜炎患者淚膜變化的臨床研究（2）,自覺(jué)癥狀： 結(jié)

16、膜炎的外眼癥狀，包括：眼紅、分泌物增多、畏光、 眼睛不適。,臨床檢查所見(jiàn)：1、SchirmerⅠ減少、BUT明顯縮短2、熒光素染色陽(yáng)性、角膜上皮受損伴有淚液分布不均。3、和正常人相比，所有檢查項(xiàng)目的數(shù)值均為 P<0.05，具 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivit

17、is,Cornea.Vol.26,2007,只治療急性結(jié)膜炎不治療干眼的結(jié)果,本試驗(yàn)只治療感染，不使用干眼治療藥物 細(xì)菌感染患者應(yīng)用抗菌滴眼劑治療。 病毒感染患者使用抗病毒藥物。,本試驗(yàn)沒(méi)有應(yīng)用治療干眼藥物，急性結(jié)膜炎合并干眼的癥狀需要一個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間才可以緩解。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjun

18、ctivitis,Cornea.Vol.26,2007,急性結(jié)膜炎合并干眼的治療方案,以治療感染為主 細(xì)菌感染應(yīng)用抗菌滴眼劑； 病毒感染患者使用抗病毒藥物。,適當(dāng)使用干眼治療藥物 在急性結(jié)膜炎的恢復(fù)期，可以適當(dāng)考慮在應(yīng)用抗菌滴眼劑的同時(shí)， 用人工淚液來(lái)緩解患者的干眼癥狀。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute c

19、onjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007,過(guò)敏性結(jié)膜炎與干眼,過(guò)敏性結(jié)膜炎的分型及流行病學(xué),過(guò)敏性結(jié)膜炎的分型：1、季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎；2、常年性過(guò)敏性結(jié)膜炎；3、春季角結(jié)膜炎；4、特應(yīng)性角結(jié)膜炎；5、巨乳頭性結(jié)膜炎。,過(guò)敏性結(jié)膜炎的流行病學(xué)：1、約5％以上人因過(guò)敏性眼病就診，其中50％為過(guò)敏性結(jié)膜炎；2、各種亞型分布無(wú)明顯地區(qū)差異；3、總性別分布無(wú)明顯差異；4、常年過(guò)敏性結(jié)膜炎及季節(jié)過(guò)敏性結(jié)膜

20、炎的發(fā)病率最高，5、兒童以春季角結(jié)膜炎為主（常于青春期起病，持續(xù)5～10年，男女比例2:1)。,劉祖國(guó)等：〔中國(guó)實(shí)用眼科雜志〕, 2004年9月第22卷第9期劉祖國(guó)等：〔中華眼科雜志〕, 2004年7月第40卷第7期鄒留河等:〔充分認(rèn)識(shí)兒童過(guò)敏性結(jié)膜炎的干眼癥問(wèn)題〕,眼科2007年第16卷第3期,過(guò)敏性結(jié)膜炎引起干眼的機(jī)制,,嗜酸性粒細(xì)胞活化炎性因子釋放,角膜上皮細(xì)胞杯狀細(xì)胞受損,黏液層缺乏淚膜穩(wěn)定性,,干眼,,,,干眼,無(wú)

21、足夠淚液沖刷過(guò)敏原及炎性因子,加重干眼,,干眼,眼表?yè)p害,刺激三叉神經(jīng),神經(jīng)肽分泌旺盛,容易引起眼表過(guò)敏反應(yīng),,,,角膜上皮細(xì)胞杯狀細(xì)胞受損,黏液層缺乏淚膜穩(wěn)定性,,,,,,,,鄒留河等:〔充分認(rèn)識(shí)兒童過(guò)敏性結(jié)膜炎的干眼癥問(wèn)題〕,眼科2007年第16卷第3期,過(guò)敏性眼表病相關(guān)干眼的表現(xiàn),Dogru M. Jpn J Ophthalmol，1999，43：53,淚膜鏡4級(jí),過(guò)敏性結(jié)膜炎相關(guān)干眼的臨床特點(diǎn),自覺(jué)癥狀：眼癢、眼紅、

22、畏光、眼睛不適，兒童以瞬目次數(shù)增加為主 。,臨床檢查所見(jiàn)：1、Schirmer Ⅰ和Ⅱ均減少2、BUT明顯縮短3、熒光素染色陽(yáng)性、伴有明顯的角膜上皮受損4、淚液鏡檢查大于3級(jí)（3級(jí)以上可診斷干眼）。,鄒留河等:〔充分認(rèn)識(shí)兒童過(guò)敏性結(jié)膜炎的干眼癥問(wèn)題〕,眼科2007年第16卷第3期 劉祖國(guó)等:〔過(guò)敏性結(jié)膜炎的診治〕,中華眼科雜志2004年7月第40卷第7期,特征：具有過(guò)敏性結(jié)膜炎的特征，伴有干眼的癥狀。常為雙眼，4-6%

23、的小兒患者影響視力。,過(guò)敏性結(jié)膜炎相關(guān)干眼的治療方案,以治療過(guò)敏為主1、去除過(guò)敏原2、使用抗過(guò)敏藥物3、使用激素或免疫抑制劑,同時(shí)治療干眼1、使用人工淚液，嚴(yán)重時(shí)使用不含防腐劑的人工淚液2、使用暫時(shí)性淚小點(diǎn)栓,鄒留河等： 〔充分認(rèn)識(shí)兒童過(guò)敏性結(jié)膜炎的干眼癥問(wèn)題〕，眼科2007年第16卷第3期 劉祖國(guó)等:〔過(guò)敏性結(jié)膜炎的診治〕,中華眼科雜志2004年7月第40卷第7期 眼科臨床指南第十四冊(cè)：美國(guó)眼科學(xué)會(huì)編，中華醫(yī)學(xué)會(huì)

24、眼科學(xué)分會(huì)編譯,理想人工淚液的特點(diǎn),具有與生理淚液相近的離子濃度　PH：6.5～7.5　滲透壓：287～312mmol/l　具有良好的表面張力和穩(wěn)定性　支持、促進(jìn)角結(jié)膜上皮生長(zhǎng)　低黏度　不含防腐劑,陳家祺教授，眼科手術(shù)性干眼研討會(huì)，2007,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品