icu與臨床其它科室的有效協(xié)作及診療服務(wù)新進(jìn)展

1、美國大型醫(yī)院ICU標(biāo)準(zhǔn)化科室管理、工作流程、人員培訓(xùn)等方面的整體介紹，ICU與臨床其它科室的有效協(xié)作及診療服務(wù)新進(jìn)展,,重癥醫(yī)學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)室生命拯救線,重癥醫(yī)學(xué)是研究包括在轉(zhuǎn)運(yùn)病人、急診室、手術(shù)過程中、甚至是在ICU中發(fā)生重癥疾病時向病人提供的生命支持和管理方案的學(xué)科,ICU在醫(yī)院的角色,- 最重要和設(shè)備齊全的科室 - 醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過嚴(yán)格的重癥監(jiān)護(hù)治療培訓(xùn)，包括急診科醫(yī)生和護(hù)理人員 - ICU與醫(yī)院普通病房的比率是1：10 -

2、ICU中護(hù)士與患者的比率是 1：2或者3 - 遞減科室(STEPDOWN)：監(jiān)控室床位(TELEMETRY BED),ICU基本結(jié)構(gòu) - 開放式和封閉式,- 多臨床學(xué)科組成 - 病人來源復(fù)雜 - 內(nèi)科ICU、休克ICU、心臟ICU,病人或者疾病為中心(案例),患者，68歲，多發(fā)心臟病、DM、HTN、CRI等病史，以股骨骨折入住骨科病房。術(shù)后并發(fā)急性心機(jī)梗死，同時并發(fā)PNA和ARDS綜合癥以及插管后呼吸困難，之后并發(fā)急性GIB、急性

3、腎功能衰竭。入院后第六天，該患者還被診斷為右腦MCA區(qū)域的急性大面積梗塞。,參與會診科室和醫(yī)生包括內(nèi)科各專科醫(yī)生、相關(guān)的外科醫(yī)生以及CCU醫(yī)生等，如圖示,AttendingMICU Intensivist/HospitalistSICU Surgeons (GS, NS, CT)CCU Cardiologist,ConsultantCard, ID, Neph, GINeuro, Hem/OncHospita

4、listIntensivist Hospitalist,重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生資格要求有,- 重癥監(jiān)護(hù)學(xué)認(rèn)證- 急救醫(yī)學(xué)的廣泛知識結(jié)構(gòu)，如CVA、COPD、PE、MI等- 實用的臨床技術(shù)，如ACLS認(rèn)證、插管技術(shù)、氣管護(hù)理技術(shù)等- 與其他相關(guān)科室有效協(xié)調(diào)和交流能力- 協(xié)調(diào)和管理疾病的能力,ICU護(hù)理人員資格要求有,- CPR和ACLS認(rèn)證- 重癥醫(yī)學(xué)知識的專業(yè)培訓(xùn)- 抗心率失常藥物的正確使用- 術(shù)后患者神經(jīng)功能的正確評估- 感

5、染控制和傷口愈合- 疼痛管理- 營養(yǎng)支持- 與患者家屬的有效交流和溝通能力,呼吸理療師,- ACLS認(rèn)證- 插管、氣管管理和護(hù)理知識的專業(yè)訓(xùn)練- 呼吸治療- ABG取樣,7天24小時輔助支持科室,- 相關(guān)科室和人員、儀器及各科室之間的密切配合,ICU患者的收治標(biāo)準(zhǔn),- 兩個原則- 兩個標(biāo)準(zhǔn)- 兩個成功因素,兩個原則,- 積極爭取在使用適當(dāng)?shù)闹委煼桨负竽軌虺晒Φ赝炀然颊呱蝾A(yù)防殘疾的黃金時間- 重癥科醫(yī)生需要具有比一般

6、內(nèi)外科醫(yī)生在急救方面更為廣泛的和嚴(yán)格的專業(yè)訓(xùn)練,兩個標(biāo)準(zhǔn),- 第一類患者：血循環(huán)不穩(wěn)定狀態(tài)下的重癥病人- 第二類患者：需要密切監(jiān)護(hù)的單個和多個器官衰竭的高危險的穩(wěn)定病人,兩個成功因素,- 治療質(zhì)量- 治療及時性,ICU患者標(biāo)準(zhǔn)的案例,- 第一類患者：如急性心肌梗塞、急性中風(fēng)、敗血癥/敗血性休克、急性呼吸衰竭、多器官衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、心臟起搏后治療等- 第二類患者：如急性胃腸出血、DKA、術(shù)前高危病人的術(shù)后監(jiān)測等,RRT： 快速急救醫(yī)

7、療團(tuán)隊,- 包括兩名ICU護(hù)士和一名呼吸理療師- RRT團(tuán)隊向非ICU科室的護(hù)理人員提供醫(yī)療咨詢和支持，其中包括辨別、評估和制定重癥疾病的處理方案等,呼叫RRT時間要求,基本原則是“越快越好”。在如下情況可以呼叫RRT團(tuán)隊- 患者看上去情況不對勁- 患者生命體征出現(xiàn)急劇變化- 關(guān)鍵化驗指標(biāo)的異常改變- 血氧飽和度的急劇下降- 患者意識的改變或喪失- 診斷為個別特殊疾病的病人情況急劇惡化,更新ICU病人治療,- 規(guī)范的病人治

8、療指南：臨床治療途徑- 電子ICU (EICU)：通過先進(jìn)的計算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和疾病管理,臨床治療途徑,- 科學(xué)化的病例導(dǎo)向和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)- 有效的和持續(xù)的治療方案- 有效成本的治療- 根據(jù)符合不同醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)而制定的治療計劃,GWTG-CAD指南,- 根據(jù)患者特殊臨床情況制定的治療系統(tǒng)性決策和計劃- 所有治療指南根據(jù)ACC/AHA推薦的標(biāo)準(zhǔn)來制定- 所有治療指南需要經(jīng)過AHA SACC委員會的同行進(jìn)行評估和核查,臨床治療途徑的制定

9、流程,- 確定治療指南的范圍和臨床治療目標(biāo)- 確定和進(jìn)行合理的和綜合性的文獻(xiàn)查詢和綜述- 病例的分類和評估- 病例的綜合和評估- 在專家評估和解釋的基礎(chǔ)上進(jìn)行推薦性意見- 以病例為基礎(chǔ)的推薦性意見分類- 制表、圖示等- 相關(guān)機(jī)構(gòu)評估和意見統(tǒng)一,治療指南的有關(guān)問題提出,具體問題包括有治療目標(biāo)、范圍、普遍性、適應(yīng)范圍、患者人群、以及ACC/AHA標(biāo)準(zhǔn)的遵循等,治療指南的臨床的相關(guān)問題提出,其中包括治療效果、風(fēng)險評估、適應(yīng)癥、分

10、類等相關(guān)問題,醫(yī)院常規(guī)使用的臨床治療途徑,- 高血糖病人的胰島素量的控制- 急性冠心病的治療途徑- 急性缺血性中風(fēng)的治療途徑- 急性腦出血- 心衰- 肺炎的治療途徑- 術(shù)后Beta 阻滯的治療方案- C 蛋白在敗血癥治療的應(yīng)用,JCAHO ICU的標(biāo)準(zhǔn),- 疾病嚴(yán)重性調(diào)整后的死亡率和住院時間- 急性醫(yī)生的使用- 氣管插管病人的體位改變- DVT 靜脈拴塞的預(yù)防和處理- 應(yīng)急性胃潰瘍- CRBI- 日常體位改變,

11、eICU,e-ICU的重癥監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn),The eICU® Solution,,e-ICU是確保急救成功的答案- 包括遠(yuǎn)程的、中央控制的、重癥治療水平的治療團(tuán)隊- 使用先進(jìn)的電子化技術(shù)進(jìn)行不間斷的監(jiān)測、評估和現(xiàn)時現(xiàn)場急救治療- 通過信息化技術(shù)手段改變治療的方式,VISICU的歷史,Founded in 1998Two Johns Hopkins IntensivistsLocated in Baltimore’s “Di

12、gital Harbor”Customer base,,e-ICU的醫(yī)院布局,e-ICU的優(yōu)勢,“- 通過減少治療的復(fù)雜性，有效挽救病人的生命 ”,,Clinical Action,Real-time data,eICU?,“Reducing the interval from the time data is availableuntil the time it is used for decision-making drives

13、 significant and often unexpected improvements in care.”,Gary Yates, M.D.VP of QualitySentara Healthcare,e-ICU 的圖示，成本控制和質(zhì)量管理等議題,,,,,,,,,,,,,,Distributed eICU® Coverage Model,Central Hospital,East Hospital,West H

14、ospital,Physician’s Home(Specialist),Physician’s Office(Specialist),,eICU® Facility,Tertiary Hospital Center,,,,LAN,,Internet VPN,,,,Key,Specialist Care (Night),Specialist Care (Day),,,,Routine eICU Care,,,,eICU

15、Workstation,eCareManager The Source Smart AlertsTMSmart ReportsTM,eVantage® Technology Tools,監(jiān)測血壓、血氧、通氣等生命體征 - 臨界值和趨勢控制 - 病人的特殊處理 化驗結(jié)果和用藥 - 趨勢的分析和綜合因素 - 數(shù)據(jù)收集 - 邏輯推斷,e-ICU 安全指標(biāo),ICU 的成本分析,eLert? Eme

16、rgency Button,ICU 的成本分析,,Value=Quality/Cost,ICU Demand Increasing,Source: The Advisory Board,High ICU Costs,ICU Outliers,Outlier: ICU LOS >6 days,%,eICU® Solution Results*,Critical Care Medicine 32:31-38;2004,-2

17、7%,-17%,-13%,* Severity Adjusted,,Outlier Reduction-The Target,-17%,-30%,-28%,-5%,Percent Outliers,Outlier LOS,ICU 的成本分析,Annualized Data Norfolk General (18 beds),,“Health care has safety and quality problems because it

18、relies on outmoded systems of work. If we want safer, higher-quality care, we will need to have redesigned systems of care”.,IOM: Care Must Be Process Driven,ICU redesign has the highest yield,OmnipresentFocusedEviden