斜視新進展天津眼趙堪興

1、斜視新進展Advances in Strabismology,天津醫(yī)科大學 天津眼科醫(yī)院趙堪興,斜視研究進展,一、斜視病因學的研究進展,目前，MRI技術已經可以直接觀察活體的眼球運動狀態(tài)。Pulley的發(fā)現(xiàn)使人們重新認識了許多非共同性斜視,Pulley懸吊韌帶作用的動態(tài)顯示,Demer統(tǒng)計261名斜視影像學檢查結果,上斜肌缺失 5人 上斜肌萎縮 33人 上斜肌滑車或反轉腱異常 8人 Pulley位置異常 46人

2、（包括 Pulley不穩(wěn)定9人） 直肌外傷 16人 外直肌萎縮10人，上直肌、內直肌、下直肌萎縮各4人，下斜肌萎縮1人 鞏膜扣帶所致眼外肌離斷 3人,針對Pulley的斜視矯正術已經開始在臨床應用,Pulley后固定術治療高AC/A內斜與鞏膜后固定術效果相同,,Pulley后固定,鞏膜后固定,A,間歇性外斜視,眼外肌中聚集蛋白聚糖(aggrecan )的含量可能與間外的發(fā)生有關。,共同性斜視的危險因素,日本Matsuo T研究5

3、00名共同性斜視患者后發(fā)現(xiàn)：遺傳因素和懷孕及分娩過程中的異常是共同性斜視的兩大主要危險因素。遺傳因素在間歇性和恒定性外斜以及部分調節(jié)性內斜中的作用比在先天性內斜中大；而懷孕及分娩過程中的異常則是先天性內斜的主要危險因素。一次生產的胎兒數(shù)、出生體重、母親的育齡、母親的吸煙史、酗酒史都不是這幾種斜視的危險因素。,屈光手術與斜視,高度近視患者屈光手術可能會引起斜視，因此在角膜屈光手術之前，病人應該做全面的眼肌檢查。,直肌懸吊術在臨床的廣泛應用

4、,直肌懸吊術的優(yōu)點安全易于操作便于隨訪調整,美國Breckenridge Al等對341例行懸吊式內直肌后退術的病人進行平均29.6個月的隨訪后認為，懸吊后退術是一種安全、有效的替代傳統(tǒng)后退術的方法。 以色列Spierer A.的研究顯示可調節(jié)縫線在術后8小時還是24小時進行調整對手術效果的影響沒有差別。,繼發(fā)性外斜,有重度弱視的內斜手術后早期就發(fā)生繼發(fā)性外斜，對稱性手術出現(xiàn)內轉受限的幾率大于不對稱手術。,近視性固定性內斜視,V

5、enkatesh CP等通過對近視性固定性內斜視的直肌進行活檢和超微病理分析后肌肉的線粒體存在病變，從而認為近視性固定性內斜視是一種線粒體性肌肉病變。,先天性內斜,一項多中心調查顯示：出生后20周內發(fā)生的斜度=40pd的恒定性內斜則不大可能自發(fā)消退。,屈光調節(jié)性內斜,愛爾蘭Mulvihill A 通過103名兒童研究發(fā)現(xiàn)：屈光調節(jié)性內斜的治療預后好，全天戴鏡有利于屈光正視化 。,屈光與斜視,美國Lempert P.通過分析眼軸和視盤的比

6、值發(fā)現(xiàn)在>+2.00D的遠視中，伴有斜視者的視盤較無斜視者的視盤小。Klimek對418兒童研究表明：兒童的遠視度數(shù)>/= 4.5 D時，即可增加發(fā)生弱視、斜視危險性，>/= 4.5 D遠視兒童即使沒有檢查出斜視或偏心注視，也應該校正遠視，以減少發(fā)生弱視的危險性。,斜視矯正與雙眼視恢復,Kozma P等通過測量后天性內斜患者手術前后的VEP，顯示即使是在視覺發(fā)育關鍵期后，手術對于恢復患者的雙眼視有很大作用。,斜視流行

7、病學調查與兒童眼病的早期篩查,國內流行病學調查結果在國際權威雜志發(fā)表,中山眼科中心對5053名廣州市5-15歲兒童進行眼病調查，發(fā)現(xiàn)兒童視力下降的首要原因為近視（94.9%），弱視占1.9%，其他0.4%，不明原因占2.8%。 —— Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004 Mar;45(3):793-9.,趙家良在北京順義調查5885名5-15歲兒童屈光不正情況，結果發(fā)現(xiàn)屈光不正是視力下降的主要原因，

8、其次為弱視占5%。——Am J Ophthalmol. 2000 Apr;129(4):427-35,更多研究表明兒童眼病早期篩查非常重要,英國Willians 對3490名兒童進行了以人群為基礎的隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)加強篩查組（在出生后~37個月間篩查5次）弱視患病率低于對照組（在37個月篩查1次），分別為0.6%和1.8%，差異有顯著性；加強組較差眼平均視力優(yōu)于對照組，3歲前到眼科門診治療弱視的比例高于對照組（48%和13%），這

9、些數(shù)據(jù)有力支持了早期篩查的有效性。,眼科醫(yī)生對1歲以上的高危兒童進行篩查 眼科醫(yī)生對所有1歲以上的兒童進行篩查 視能矯正師對3-4歲的所有兒童進行篩查 兒科醫(yī)生或普通醫(yī)生對3-4歲的所有兒童進 行篩查,篩查的主要方法選擇,德國Gandjour A研究發(fā)現(xiàn)：從經濟、效能和成本－效益三方面對此四種措施進行評估，發(fā)現(xiàn)不論從成本－效益還是單純的效益方面考慮，由眼科醫(yī)生對所有1歲以上的兒童進行篩查，是發(fā)現(xiàn)弱視和引起弱視危險因

10、素的最佳措施。,不同類型斜視對雙眼視功能影響的特征 趙堪興 天津醫(yī)科大學 天津市眼科醫(yī)院,,斜視的治療目的,功能恢復（恢復雙眼單視）美容,產生雙眼視覺的條件,知覺的 運動的 中

11、樞的 知覺的：（１）兩眼視覺正常或近似。兩眼所見物象的形狀、大小、明暗、顏色等均需一致或近似（２）單眼黃斑部能恒定地注視同一目標 （單眼注視力）（３）雙眼同時知覺（４）雙眼黃斑部具有共同的視覺方向 （５）融合力,運動的： 為雙眼注視力,保持二眼的位置在各診斷眼位均能協(xié)調一致。（共軛運動與異向運動） 中樞的： 雙眼視野重疊部分必須夠大,眼位偏斜后的影響,1.混淆視 ，復視

12、 混淆視 復視,2.抑制,雙眼交替抑制不形成弱視,單眼抑制形成弱視,3.偏心注視4.異常視網膜對應,雙眼單視的發(fā)育,持續(xù)到5歲基本成熟5歲內發(fā)生斜視，雙眼單視易受損害,不同類型的斜視對雙眼單視的影響,1. 對雙眼單視影響較小的斜視隱斜間歇性斜視（間歇性外斜視、調節(jié)性內斜視、急性共同性內斜視）有代償

13、頭位的非共同性斜視5歲以后發(fā)生的斜視（對雙眼單視影響的主要方式為抑制）,不同類型的斜視對雙眼單視的影響,2. 對雙眼單視影響明顯的斜視恒定性斜視 小度數(shù)內斜視 建立和諧異常視網 內斜視 微內斜 膜對應(ARC)+抑制 大度數(shù)內斜視 建立不和諧ARC+抑制 單側內斜視，可形成斜視

14、性弱視； 交替性內斜視，不形成斜視性弱視.,,,,,,不同類型的斜視對雙眼單視的影響,2. 對雙眼單視影響明顯的斜視恒定性斜視外斜視： 一般不建立異常視網膜對應(ARC)，而是以抑制的形式代償； 單眼外斜視，可形成弱視；交替性者不形成弱視,雙眼單視的臨床檢查方法,1. 立體圖優(yōu)點：簡便；可定性及定量檢查缺點：小度數(shù)內斜視也可以查到粗立體視； 大度數(shù)斜視無法檢查2. Worth四點燈優(yōu)點：

15、簡便，定性檢查缺點：需要戴紅綠眼鏡,Worth四點燈,雙眼單視的臨床檢查方法,3. 障礙閱讀法優(yōu)點：簡便，可發(fā)現(xiàn)抑制缺點：不能判斷是否建立異常視網膜對應4. 集合試驗適用于嬰幼兒；有集合反應存在，可推測有雙眼單視功能,雙眼單視的臨床檢查方法,5. 同視機優(yōu)點：對有斜視者，可調整鏡筒，發(fā)現(xiàn)潛在的 雙眼單視功能； 可以檢查三級視功能缺點：鏡筒屬于雙眼視融合，不是自然狀態(tài)；

16、 對某些外斜視，可能提供不恰當?shù)男畔?雙眼單視的臨床檢查方法,6. 線狀鏡法優(yōu)點：是自然狀態(tài)下的雙眼單視功能檢查 簡便易行缺點：不能檢查三級視功能,線狀鏡檢查,線狀鏡檢查,小 結,1. 斜視后是否形成弱視無論是內斜視或是外斜視，單側斜視易形成（斜視性）弱視，交替斜視不形成（斜視性）弱視；內斜視形成弱視的機會多，外斜視形成弱視的機會較少，垂直斜視很少形成弱視,小 結,2.

17、 斜視后是否建立異常視網膜對應(ARC)內斜視：易建立ARC，恒定性內斜視度數(shù)越小， 越容易建立（和諧） ARC外斜視：一般不建立ARC，抑制是代償?shù)闹饕?方式 兩套對應說？垂直斜視：一般不建立ARC,小 結,3. 斜視發(fā)生時間與代償形式的關系年齡越小，越容易建立ARC和形成弱視；超過5歲以后，一般不會建立ARC，也不容易形

18、成弱視為什么5歲后發(fā)生的急性共同性內斜視，復視是臨床主要癥狀？,小 結,早發(fā)現(xiàn)、早干預是達到功能治愈的基本原則；加強科普宣傳，加強社區(qū)的流調，建立嬰幼兒眼保健檢查的相關法規(guī)、條例，是預防斜視弱視，爭取功能治愈的基本保證。,弱 視,弱視5年回首,近5年來在美國NLM收錄的有關弱視的論文達531篇其中最引人注目的成就主要集中在以下兩個方面弱視的功能成像研究視覺可塑性研究,弱視的神經分子機制研究,弱視的功能成像研究,功能磁共

19、振（fMRI）在弱視研究中的應用fMRI簡介20世紀90年代初美國科學家 Ogawa 率先將血氧水平依賴效應功能磁共振成像技術應用到臨床，實現(xiàn)了人類無損傷活體觀察大腦功能的夢想影像學由此從形態(tài)學走向功能研究fMRI已經成功應用于弱視神經機制的研究，并成為當前視覺神經科學熱點,弱視的神經分子機制研究,fMRI在弱視研究中的應用,fMRI原理,弱視的神經分子機制研究,fMRI在弱視研究中的應用,Logothetis等通過同時記錄fM

20、RI激活反應和皮層內電生理神經信號證實利用BOLD可以直接反映視覺刺激誘發(fā)的神經活動,弱視的神經分子機制研究,fMRI在弱視研究中的應用,Barnes GR等發(fā)現(xiàn)斜視性弱視患者弱視眼接受視覺刺激后視皮層V1區(qū)、V2區(qū)fMRI激活反應下降，但未發(fā)現(xiàn)fMRI反應下降和已知的心理物理學缺陷之間有密切聯(lián)系,弱視的神經分子機制研究,fMRI在弱視研究中的應用,斜視性弱視患者紋外皮層的fMRI激活反應下降（Barnes，2001）,弱視的神經

21、分子機制研究,fMRI在弱視研究中的應用,Miki A等研究表明屈光參差性弱視的弱視眼單眼注視時外膝體的fMRI激活反應下降Choi MY等采用fMRI研究斜視性弱視和屈光參差性弱視，弱視眼皮層激活反應比對側眼要低屈光參差性弱視：對高空間頻率的反應降低更明顯斜視性弱視：對低空間頻率的反應降低更明顯,弱視的神經分子機制研究,弱視的功能成像研究,正電子發(fā)射斷層顯像（PET）Choi MY等利用PET發(fā)現(xiàn)不管斜視性或屈光參差性弱視，

22、與正常人相比，在17區(qū)，18/19區(qū)，37、20區(qū)和7區(qū)都有糖代謝的減少糖代謝的PET圖象對人弱視能提供一個功能性視皮層圖象,弱視的神經分子機制研究,視覺可塑性研究,成年視皮層可塑性的重新激活硫酸軟骨素蛋白多糖(CSPGs)是抑制軸突生芽的細胞外基質（ECM）的成分CSPGs在神經細胞外網絡中的形成和關鍵期的終止一致，黑屋飼養(yǎng)延遲CSPGs的形成,弱視的神經分子機制研究,視覺可塑性研究,Pizzorusso等（Science.

23、2002）觀察了ECM的發(fā)育成熟是否抑制視皮層經驗依賴的可塑性在年輕動物，單眼剝奪可導致視皮層眼優(yōu)勢的偏移，但過了關鍵期的成年動物就不會有偏移采用軟骨素酶chondroitinase-ABC 降解成年大鼠CSPGs并將其單眼剝奪導致其眼優(yōu)勢向非剝奪眼偏移結論：成熟的ECM對經驗依賴的可塑性具有抑制作用，通過降解CSPGs可以重新激活皮層可塑性。,弱視的神經分子機制研究,視覺可塑性研究,弱視的神經分子機制研究,視覺可塑性研究,Bra