急性肺栓塞診斷及治療指南

1、中國急性肺栓塞診斷及治療指南——2015年中國專家共識(shí),,,前言,急性肺血栓栓塞癥(APTE)已成為我國心血管常見、多發(fā)疾病，其年發(fā)病率100-200/10萬人，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高誤診率、高漏診率、低檢出率、低治療率的特點(diǎn)。PE可以沒有癥狀，有時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)才得以確診，甚至某些PE患者的首發(fā)表現(xiàn)就是猝死。根據(jù)流行病學(xué)模型估計(jì)，2004年總?cè)丝跒?.544億的歐盟6國，與PE有關(guān)的死亡超過317,000例。其中，突發(fā)致

2、命性PE占34％，其中死前未能確診的占59％，僅有7％的早期死亡病例在死亡前得以確診。PE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡增加相關(guān)，40歲以上人群，每增齡10歲PE增加約1倍。我國肺栓塞防治項(xiàng)目對(duì)1997年~2008年全國60多家三甲醫(yī)院的PE患者進(jìn)行了登記注冊(cè)研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例確診為PE，發(fā)生率為0.1%。與我國2010年專家共識(shí)相比，本指南在易患因素、危險(xiǎn)分層、診斷治療策略、新型口服抗凝劑、慢性血栓栓塞

3、性肺高壓等方面進(jìn)行了更新，并對(duì)妊娠期和腫瘤患者PE的治療給出正式推薦。,基本概念易患因素診斷策略溶栓指征如何抗凝抗凝多長時(shí)間腔靜脈濾器植入指征慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）,2015中國指南,,,,中國醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)肺血管病學(xué)組,證據(jù)標(biāo)準(zhǔn),I類：指那些已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。Ⅱ類：指那些有用／有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)／觀點(diǎn)傾向于有用

4、／有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)／觀點(diǎn)尚不能充分證明有用／有效，可以考慮應(yīng)用。Ⅲ類：指那些已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)無用和(或)無效，并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。對(duì)證據(jù)來源的水平表達(dá)如下：證據(jù)水平A：資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。證據(jù)水平B：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。證據(jù)水平C：僅為專家共識(shí)意見和(或)小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊(cè)研究。,概念,概念,肺栓塞（p

5、ulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形

6、成，多見于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。,概念,大塊肺栓塞：是指肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓＜90mm Hg，或下降超過40mm Hg/5分鐘)。次大塊肺栓塞：是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。,概念,深靜脈血栓形成(DVT)：纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈

7、及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。,概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死

8、常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。,危險(xiǎn)因素—易栓傾向,易栓傾向除factor V leiden等導(dǎo)致易栓癥外，還發(fā)現(xiàn)ADRB2和LPL基因多態(tài)性與VTE獨(dú)立相關(guān)，非裔美國人VTE死亡率高于白人也提示遺傳因素是重要的危險(xiǎn)因素。,靜脈血栓栓塞易患因素,注：OR= odds ratio，相對(duì)危險(xiǎn)度,危險(xiǎn)因素—獲得性危險(xiǎn)因素,肺栓塞死亡率隨著年齡增加而增加；肺栓塞發(fā)病率無性別差異；

9、肥胖患者VTE發(fā)病率為正常人群的2～3倍；腫瘤患者VTE發(fā)病率為非腫瘤人群的2倍等；獲得性危險(xiǎn)因素在VTE發(fā)病機(jī)制中起重要作用。,肺栓塞的自然病程,PE 50~90%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天 ；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；90％死亡病例是未治療過的，只有10％死亡病例是被治療的0.5－5

10、％的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),病理生理學(xué),輕者幾無任何癥狀，重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，心輸出量下降，嚴(yán)重時(shí)因冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致暈厥甚至死亡。血流動(dòng)力學(xué)改變右心功能不全心室間相互作用呼吸功能,臨床表現(xiàn),癥狀呼吸困難胸痛暈厥煩躁咯血咳嗽心悸,80％以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀而易被臨床忽略,肺栓塞的臨床表現(xiàn),癥

11、狀 確診 排除呼吸困難 80％ 59%胸痛 52％ 43%胸骨下疼痛 12% 8%咳嗽 20％ 25%咯血 11％ 7%暈厥 19％ 11%,體征 確診 排除呼吸加快 70％ 68%心動(dòng)過速 26％ 23%DVT體征

12、 26％ 10%發(fā)熱 7％ 17%面色蒼白 11％ 9%,三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%,臨床表現(xiàn),體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征呼吸頻率增加(超過20次/分)心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過1 cm，或下肢靜脈曲張,臨床表現(xiàn),體征肺部聽診濕啰音及哮鳴音，

13、胸腔積液陽性等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音APTE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。,實(shí)驗(yàn)室檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治鲅獫{D-二聚體心電圖超聲心動(dòng)圖胸部X線平片核素肺通氣/灌注顯像(V/Q scan)CT肺動(dòng)脈造影 （CTPA）靜脈加壓超聲 (CUS)磁共振肺動(dòng)脈造影（MDCT） 肺動(dòng)脈造影（CTPA）下肢深靜脈檢查,,確診手段,實(shí)驗(yàn)室檢查

14、,血漿D-二聚體：敏感度達(dá)92%～100%，特異度僅為40%～43%。血漿D-二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除APTE。D-二聚體若低于500μg/L可排除APTED。D-二聚體的特異性隨年齡增長而降低，80歲以上患者降至約10％。年齡校正的臨界值（50歲以上年齡×10μg/L）在保持敏感度的同時(shí)，使特異性從34％-46％增加到97％以上。使用年齡校正的 D二聚體臨界值，代替以往的標(biāo)準(zhǔn)500μg/L臨界值，排除PE的可能性由6

15、.4%升至29.7%，沒有其他假陰性發(fā)現(xiàn)高度可疑APTE的患者不主張做此檢查，因?yàn)閷?duì)于該類患者，無論血漿D-二聚體檢測(cè)結(jié)果如何，都不能排除APTE，均需進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影等重要評(píng)價(jià)檢查。,實(shí)驗(yàn)室檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃\斷APTE的篩選性指標(biāo)。應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)量值為準(zhǔn)，特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒。 值得注意的是，血?dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性，

16、據(jù)統(tǒng)計(jì)，約20%確診為APTE的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。,ECG 示SIQIIITIII RBBB,,I導(dǎo),II導(dǎo),III導(dǎo),ECG 示V1－V4導(dǎo)T波倒置,V1,V3,V2,V4,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸部X線平片： 異常率約占80%。肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實(shí)變影 (Hampton’s 隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大,,實(shí)驗(yàn)室檢查,超聲心動(dòng)圖：直接征

17、象能看到肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，但陽性率低，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可明確診斷。間接征象多是右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,CT肺動(dòng)脈造影：直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影間接征象包括肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張

18、，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等,實(shí)驗(yàn)室檢查,CT肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90%，特異性為78%～100%。低?；颊呷绻鸆T結(jié)果正常，即可排除PTE。高危患者，CT肺動(dòng)脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞，則需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷。,,CTA檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,放射性核素肺通氣灌注掃描典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布的灌注缺損。其診斷肺栓塞的

19、敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊的意義。,實(shí)驗(yàn)室檢查,肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病等均可造成局部血流通氣失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診。此檢查可同時(shí)行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、肺動(dòng)脈CT造影相結(jié)合，可大大提高診斷的特異度和敏感度。,實(shí)驗(yàn)室檢查,磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內(nèi))完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)

20、脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)。該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者。,實(shí)驗(yàn)室檢查,肺動(dòng)脈造影診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲在其他檢查難以肯定診斷時(shí)，如無禁忌證，應(yīng)果斷進(jìn)行造影檢查。,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,下肢深靜脈檢查90%PTE患者栓子來源于

21、下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。由于PTE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡(jiǎn)便易行，因此下肢靜脈超聲在PTE診斷中的價(jià)值應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。對(duì)懷疑PTE患者應(yīng)檢測(cè)有無下肢DVT形成。,實(shí)驗(yàn)室檢查,可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像(CUS)檢查，即通過探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%。,APE診療流程,三步走1.臨

22、床可能性評(píng)估2.初始危險(xiǎn)分層3.逐級(jí)選擇檢查手段,臨床可能性評(píng)估,Wells評(píng)分,臨床可能性評(píng)估,Geneva評(píng)分,初始危險(xiǎn)分層,PE=肺栓塞a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥ 40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率,初始危險(xiǎn)分層,可疑高危PE患者診斷流程圖,初始危險(xiǎn)分層,可疑非高危PE患者診斷流程圖,急性肺栓塞治療,急性肺栓塞需根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定相

23、應(yīng)的治療方案，因此必須迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，為制定相應(yīng)的治療策略提供重要依據(jù)。危險(xiǎn)度分層主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象、心臟血清標(biāo)記物(腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進(jìn)行評(píng)價(jià)。,急性肺栓塞治療,肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及其簡(jiǎn)化版本sPESI,注：PESI分級(jí)方法： ≤65分為I級(jí)，66-85分為Ⅱ級(jí)，86-105分為Ⅲ級(jí)，106-125分為IV級(jí)，>125分為V級(jí)。,急性肺栓塞治療,基于危險(xiǎn)度分層的急性P

24、E治療策略,PE的診斷策略,高危、非高危PE患者診斷策略不同，因此，患者就診時(shí)必須加以鑒別；肺動(dòng)脈造影一直被作為診斷方法，但有創(chuàng)，費(fèi)用高，而且有時(shí)難以開展；目前診斷主要依靠無創(chuàng)性影像學(xué)方法，綜合利用血漿D-二聚體測(cè)定，下肢CUS，肺通氣/灌注顯像，增強(qiáng)CT，結(jié)合臨床PE可能性進(jìn)行綜合評(píng)定。,PE治療,一般處理呼吸循環(huán)支持治療容栓治療抗凝治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器,僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗

25、的高危PE患者,,PE治療：一般處理,重癥監(jiān)護(hù)，檢測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓乐顾ㄗ釉俅蚊撀?，絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛,PE治療：呼吸循環(huán)支持治療,呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣 注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血,PE治療：呼吸循環(huán)

26、支持治療,循環(huán)支持 右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素 擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi),PE治療：溶栓,心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外

27、周靜脈溶栓效果相同。對(duì)非高危(中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對(duì)于一些中高危患者全面權(quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。,溶栓治療時(shí)間窗,溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。,溶栓藥物及溶栓方案,鏈激酶：25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分 鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時(shí)   

28、         快速給藥：150萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí) 快速給藥：300萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)rt-PA ： 100mg靜點(diǎn)2小時(shí)或 0.6mg/Kg靜

29、點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）,經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)！,DVT溶栓治療溶栓藥物：尿激酶最為常用，一般首次劑量為4000 U/kg，30 min內(nèi)靜脈推注;維持劑量為60～120萬U/d，持續(xù)48～72 h，必要時(shí)持續(xù)5～7 d。,急性肺栓塞溶栓治療禁忌證,絕對(duì)禁忌證 任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中 6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷

30、或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動(dòng)性出血,相對(duì)禁忌證 6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓>180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動(dòng)性消化性潰瘍,PE治療：抗凝,初始抗凝治療 急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長期抗凝治療 急性肺栓塞患者長期抗凝治療

31、的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。,抗凝治療,懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛Ｖ?、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素和那屈肝素 口服抗凝藥：利伐沙班、阿哌沙班，華法林、達(dá)比加群和依度沙班 阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。,抗凝治療,普通肝素應(yīng)用指征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因?yàn)?/p>

32、目前一些比較普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗(yàn)中并不包括這些高?；颊撸?。 腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素?；沁_(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測(cè)。,抗凝治療,常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1 000U

33、/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT至少要大于對(duì)照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。,根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒 控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量

34、80IU/kg, 隨后18IU/(kg.h)維持 90 >3.0 停藥1h,隨后減量 3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥,,,,,低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案,藥物劑量間隔時(shí)間Enoxaparin

35、1.0 mg/kg 每12 h一次（克賽）or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (體重50 kg)每天一次（磺達(dá)肝素）7.5 mg (體重50–100 kg)10 mg (體重100 kg),,,,DVT抗凝治療臨床按體質(zhì)量給藥，每次100 U/kg（1mg/kg），每12小時(shí)1次，皮下注射，

36、腎功能不全者慎用。,抗凝治療,肝素需與華法林重疊使用，直到INR達(dá)標(biāo)（2.0－3.0）2天后再停用肝素。最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，對(duì)于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。,抗凝治療時(shí)程,急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)月。如果急

37、性肺栓塞（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時(shí)程。,抗凝治療時(shí)程,由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月。對(duì)于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長期抗凝治療，

38、對(duì)于無出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長期抗凝治療。對(duì)于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。對(duì)于靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。,下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證,肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者高?；颊叩念A(yù)防：①廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；②行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；③嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺心病者。 因

39、濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓形成。,溶栓治療過程中注意事項(xiàng),溶栓結(jié)束后24 h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動(dòng)脈造影或CT肺動(dòng)脈造影等。使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常在3～5 d以上，直到國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)2.0～3.0即可停用肝素。有些基因突變的患者，華法林S-對(duì)映體代謝減慢，對(duì)小劑量華法林

40、極為敏感。必要時(shí)可應(yīng)用維生素K予以糾正。,溶栓療效觀察指標(biāo),癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升。心電圖提示急性右室擴(kuò)張好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、肺血分布不均改善。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖

41、瓣反流減輕等。,療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),治愈：癥狀消失，V/Q、CTA或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。顯效：癥狀明顯減輕， V/Q、CTA或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少7～9個(gè)或缺損肺面積縮小75％。好轉(zhuǎn)：癥狀較前減輕， V/Q、CTA或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個(gè)或缺損肺面積縮小50％。無效：癥狀無明顯變化， V/Q、CTA或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化。惡化：癥狀加重， V/Q、CTA或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影

42、顯示缺損肺段數(shù)較前增加。死亡。,慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）,CTEPH是以呼吸困難、乏力、活動(dòng)耐力減低為主要表現(xiàn)的一組綜合征，是APE的長期并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)告：APE后前兩年內(nèi)約0.1%～9.1%的患者會(huì)演變?yōu)镃TEPH。,慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）,慢性血栓栓塞性肺高壓治療流程圖,慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）,慢性血栓栓塞性肺高壓診斷流程圖,PE與妊娠,診斷 建議采用有效的PE診斷評(píng)分法則

43、進(jìn)行診斷評(píng)估 D二聚體檢測(cè)很必要，陰性同非妊娠患者具有相同的臨床意義 D二聚體結(jié)果異常，需行下肢加壓超聲，發(fā)現(xiàn)近端DVT可進(jìn)一步證 實(shí)PE診斷 疑診PE妊娠患者，若胸片正常，應(yīng)行肺通氣/灌注顯像以除外PE（Ⅱb，C ） 胸片異?；蚍瓮?灌注顯像也無法進(jìn)行，可考慮CT肺動(dòng)脈造影（Ⅱa，C ）。一般認(rèn)為引起胎兒損傷的危險(xiǎn)閾值為50mSv，常規(guī)胸片和CT肺動(dòng)脈造影都低于這一數(shù)值。肺動(dòng)脈造

44、影術(shù)對(duì)胎兒的放射暴露過高（2.2-3.7mSv），妊娠期間應(yīng)避免。,PE與妊娠,治療無休克或低血壓妊娠患者，推薦應(yīng)用低分子量肝素抗凝治療（I，B），需要根據(jù)體重調(diào)整劑量，一般無需監(jiān)測(cè)，但對(duì)于極端體重或者腎病患者應(yīng)監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性。也可使用普通肝素，但需要監(jiān)測(cè)APTT，長期應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。不建議使用磺達(dá)肝癸鈉。新型口服抗凝劑禁用于妊娠患者。產(chǎn)后可用VKA替代肝素治療，抗凝治療至少維持至產(chǎn)后6周，總的治療時(shí)程最低3個(gè)月，VK

45、A可用于哺乳期母親。已發(fā)表的資料中有28例妊娠女性進(jìn)行了溶栓治療[59]，多數(shù)采用rt-PA，100mg，2小時(shí)給藥，結(jié)果顯示孕婦出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與非妊娠人群相似。除非情況危急，圍產(chǎn)期禁用溶栓治療。,PE與腫瘤,診斷D二聚體陰性與非腫瘤患者具有同樣的陰性診斷價(jià)值（Ⅱa，B ）將D二聚體的界值提高至700ug/L或者使用年齡校正的界值水平，使腫瘤患者PE的排除比例由8.4%分別提高至13%和12%，而相應(yīng)的假陰性比例也不高,P