中國急性肺栓塞指南2015版

1、淺談中國急性肺栓塞診斷與治療指南（2015版）,甘肅省人民醫(yī)院 普外2科,前言,急性肺血栓栓塞癥（APTE）已成為我國心血管常見、多發(fā)疾病，其年發(fā)病率100—200/10萬人，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高誤診率、高漏診率、低檢出率、低治療率的特點①。肺栓塞（PE）可以沒有癥狀，有時偶然發(fā)現(xiàn)才得以確診，甚至某些PE患者的首發(fā)表現(xiàn)就是猝死PE的發(fā)生風險與年齡增加有關(guān)，40歲以上人群，每增齡10歲PE增加約1倍。Heit

2、 JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Arterioscler Thromb Vasc Biol,2008,28:370–372.,基本概念,肺栓塞（ PE ）:是以各種栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。,基本概念,肺栓塞,外源性,內(nèi)源性,脂肪(3%),羊水(<1%),空氣(<1%),腫瘤(13%),

3、靜脈血栓栓塞癥(VTE)(83%),肺血栓栓塞癥（PTE）,深靜脈血栓形成（DVT）,基本概念,肺血栓栓塞癥(PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,基本概念,深靜脈血栓形成（DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）靜脈血栓栓塞癥（VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段， 統(tǒng)稱為VTE,血栓的形成和栓塞,靜脈血栓栓塞易患因素

4、,易患因素 強易患因素（OR＞10） 下肢骨折；3個月內(nèi)因心力衰竭，心房顫動或心房撲動入院；髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；嚴重創(chuàng)傷；3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死；既往VTE；脊髓損傷弱易患因素（OR＜2）臥床休息大于3天；糖尿??；高血壓；久坐不動（如長時間乘車或飛機旅行）；年齡增長；腹腔鏡手術(shù)；肥胖；妊娠；靜脈曲張,易患因素 中等易患因素（OR

5、 2－9） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；自身免疫疾??；輸血；中心靜脈置管；化療；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促紅細胞生成素劑；激素替代治療；感染（尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染）；炎癥性腸道疾病；癌癥；口服避孕藥；卒中癱瘓；產(chǎn)后；淺靜脈血栓；遺傳性血栓形成傾向注：OR= odds ratio，相對危險度,自然病程,PE50%-90%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后3-7天；10%患者死于PE癥狀出

6、現(xiàn)后1小時內(nèi)②5%-10%PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50%患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)；90%死亡病例是未治療，只有10%死亡病例是被治療的0.5%-5%的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓③未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50%在3個月內(nèi)復發(fā)Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical ou

7、tcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet,1999,353:1386–1389.Kyrle PA, Rosendaal FR, Eichinger S. Risk assessment for recurrent venous thrombosis.Lancet,2010,376:2032–2039.,病理生

8、理,輕者幾無任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，壓力超負荷導致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因 血流動力學改變 右心功能不全 心室間相互作用 呼吸衰竭,病理生理,,RV擴張 RV室壁張力 神經(jīng)因子激活 心肌炎癥 RV氧耗量 RV心肌缺血,心源性休克,右心室后負荷壓力增高,RV收縮性 RV輸出量 LV前負荷 低CO 體循環(huán)血壓 RV冠狀

9、動脈灌注 RV02供應,死亡,,,臨床表現(xiàn),,,癥狀： PE的癥狀缺乏特異性，癥狀表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血可被疑診PE?？┭?，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。,體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺，下肢水腫應高度懷疑

10、VTE，其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音,血氣動脈分析D-D二聚體心電圖超聲心動圖胸部X片檢查CT肺動脈造影放射性核素肺通氣灌注掃描肺動脈造影（金標準）下肢深靜脈檢查,確診手段,輔助檢查,,血氣動脈分析：血氣分析的檢測指標不具有特異性D-D二聚體：急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。血漿D二聚體測定的主要價值

11、在于能排除急性PE，而對確診PE無益。心電圖：急性PE的心電圖表現(xiàn)無特異性。超聲心動圖：提供急性PE的直接征象和間接征象，直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓；間接征象多是右心負荷過重的表現(xiàn)胸片：胸片缺乏特異性，但有助于排除血栓外其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。,CT肺動脈造影：CT肺動脈造影是診斷PE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為83%，特異性為78%～100%。其主要局限性是對亞段及以遠肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。CTPA結(jié)果陰性并

12、不能除外單發(fā)的亞段PE。放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠PE中具有特殊意義。肺動脈造影：診斷PE的“金標準”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%。下肢深靜脈檢查：CUS診斷DVT的敏感性為90%，特異性為95%，必備檢查。,PE治療—急性期治療,一般處理呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動脈血

13、栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導管破碎和抽吸血栓靜脈濾器,,僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者,PE治療—一般處理,重癥監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力適當使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛,PE治療—呼吸循環(huán)支持治療,呼吸支持經(jīng)鼻導管、面罩吸氧嚴重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣 注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加

14、重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血,PE治療—呼吸循環(huán)支持治療,循環(huán)支持---右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； 血壓下降者，使用去甲腎上腺素通過直接正性肌力作用能改善右心室功能，同時通過刺激外周血管α受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動脈灌注腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點，而無體循環(huán)擴血管效應，可能對PE伴休克患者有益。

15、擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負荷量控制在500ml內(nèi),PE治療—抗凝,急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預防早期死亡和VTE復發(fā)。懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?PE治療—抗凝治療,常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝葵鈉口服抗凝藥：華法林；利伐沙班、阿哌沙班，達比加群和依度沙班 阿

16、司匹林和波立維不推薦應用于治療靜脈血栓。,PE治療—抗凝治療時程,急性肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要3個月。如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應長期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負荷，影像學檢查肺栓塞基本消失者應根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。,PE治療—溶栓,機制：溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血栓

17、溶解；通過清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及纖維蛋白溶酶原，干擾凝血功能；纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復發(fā)率。歐美多項隨機臨床試驗證實，溶栓治療能夠快速改善肺血流動力學指標，提高患者早期生存率。國內(nèi)一項大樣本回顧性研究也證實，對急性PE患者用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治

18、療+抗凝治療總有效率96.6%，顯效率42.7%，病死率3.4%，顯著優(yōu)于對癥治療組和單純抗凝治療組。,PE治療—溶栓治療時間窗,肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低。PE溶栓治療的目的主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險。因此,在急性PE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療,能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的急性PE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍

19、有一定作用。,PE治療—急性肺栓塞溶栓治療禁忌證,絕對禁忌證 任何時間出血性或不明原因的腦卒中 6個月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動性出血,相對禁忌證 6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作TIA 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復蘇 難治性高血壓(收縮壓>180 mmHg) 嚴重肝功不全 感染性心內(nèi)膜炎 活動性消化

20、性潰瘍,對于危及生命的高危PE患者，大多數(shù)禁忌癥應視為相對禁忌癥,PE治療—外科血栓清除術(shù),1924年成功實施了第一例外科肺動脈血栓清除術(shù)。近來，包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學科綜合團隊再次將血栓清除術(shù)引入治療高危PE、選擇性的中高危PE，尤其對于溶栓禁忌或失敗的患者。系列結(jié)果表明，術(shù)后患者存活率、WHO功能分級和生活質(zhì)量均獲得提高。,PE治療—經(jīng)皮導管介入治療,對于有溶栓絕對禁忌癥的患者，介入方法包括：（1）豬尾導管或球囊導管進行血栓碎

21、裂；（2）液壓導管裝置進行血栓流變?nèi)芙?；?）抽吸導管進行血栓抽吸；（4）血栓旋切。對于沒有溶栓禁忌癥的患者，可同時經(jīng)導管溶栓或者機械搗栓基礎(chǔ)上藥物溶栓。,PE治療—下腔靜脈濾器植入適應證,肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者充分抗凝治療后肺栓塞復發(fā)者高?；颊叩念A防：①廣泛、進行性靜脈血栓形成；②行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)者；③嚴重肺動脈高壓或肺心病者。因濾器只能預防肺栓塞復發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后如無

22、抗凝禁忌仍需抗凝，防止進一步血栓形成,PE與腫瘤,腫瘤患者VTE的總體風險是普通人群的4倍，肺癌、結(jié)腸癌和前列腺癌發(fā)生VTE的絕對數(shù)量最大，而多發(fā)性骨髓瘤、腦部腫瘤和胰腺癌的VTE相對風險最高，分別為正常對照人群的46、20和16倍，轉(zhuǎn)移階段的胃癌、膀胱癌、子宮癌、腎癌和肺癌亦是VTE的高發(fā)人群。腫瘤術(shù)后最初6周VTE的風險較健康對照人群增高90倍以上，僅次于髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且在術(shù)后4-12個月仍維持較高水平，可達30倍。,與 君