2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
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1、淺談中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南(2015版),甘肅省人民醫(yī)院 普外2科,前言,急性肺血栓栓塞癥(APTE)已成為我國(guó)心血管常見、多發(fā)疾病,其年發(fā)病率100—200/10萬(wàn)人,具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高誤診率、高漏診率、低檢出率、低治療率的特點(diǎn)①。肺栓塞(PE)可以沒有癥狀,有時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)才得以確診,甚至某些PE患者的首發(fā)表現(xiàn)就是猝死PE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡增加有關(guān),40歲以上人群,每增齡10歲PE增加約1倍。Heit

2、 JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Arterioscler Thromb Vasc Biol,2008,28:370–372.,基本概念,肺栓塞( PE ):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。,基本概念,肺栓塞,外源性,內(nèi)源性,脂肪(3%),羊水(<1%),空氣(<1%),腫瘤(13%),

3、靜脈血栓栓塞癥(VTE)(83%),肺血栓栓塞癥(PTE),深靜脈血栓形成(DVT),基本概念,肺血栓栓塞癥(PTE):是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,基本概念,深靜脈血栓形成(DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊(血栓)靜脈血栓栓塞癥(VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個(gè)不同階段, 統(tǒng)稱為VTE,血栓的形成和栓塞,靜脈血栓栓塞易患因素

4、,易患因素 強(qiáng)易患因素(OR>10) 下肢骨折;3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭,心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院;髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù);嚴(yán)重創(chuàng)傷;3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死;既往VTE;脊髓損傷弱易患因素(OR<2)臥床休息大于3天;糖尿??;高血壓;久坐不動(dòng)(如長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行);年齡增長(zhǎng);腹腔鏡手術(shù);肥胖;妊娠;靜脈曲張,易患因素 中等易患因素(OR

5、 2-9) 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù);自身免疫疾病;輸血;中心靜脈置管;化療;充血性心力衰竭或呼吸衰竭;促紅細(xì)胞生成素劑;激素替代治療;感染(尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染);炎癥性腸道疾?。话┌Y;口服避孕藥;卒中癱瘓;產(chǎn)后;淺靜脈血栓;遺傳性血栓形成傾向注:OR= odds ratio,相對(duì)危險(xiǎn)度,自然病程,PE50%-90%來(lái)源于下肢深靜脈血栓形成,多發(fā)于深靜脈血栓形成后3-7天;10%患者死于PE癥狀出

6、現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)②5%-10%PE表現(xiàn)有休克或低血壓;50%患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù);90%死亡病例是未治療,只有10%死亡病例是被治療的0.5%-5%的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓③未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50%在3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical ou

7、tcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet,1999,353:1386–1389.Kyrle PA, Rosendaal FR, Eichinger S. Risk assessment for recurrent venous thrombosis.Lancet,2010,376:2032–2039.,病理生

8、理,輕者幾無(wú)任何癥狀,重者因肺血管阻力突然增加,肺動(dòng)脈壓升高,壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭,是PE死亡的主要原因 血流動(dòng)力學(xué)改變 右心功能不全 心室間相互作用 呼吸衰竭,病理生理,,RV擴(kuò)張 RV室壁張力 神經(jīng)因子激活 心肌炎癥 RV氧耗量 RV心肌缺血,心源性休克,右心室后負(fù)荷壓力增高,RV收縮性 RV輸出量 LV前負(fù)荷 低CO 體循環(huán)血壓 RV冠狀

9、動(dòng)脈灌注 RV02供應(yīng),死亡,,,臨床表現(xiàn),,,癥狀: PE的癥狀缺乏特異性,癥狀表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血可被疑診PE??┭崾痉喂K?,多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生,呈鮮紅色,或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。,體征:主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征,特別是呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺,下肢水腫應(yīng)高度懷疑

10、VTE,其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽診濕啰音及哮鳴音,胸腔積液等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂,三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音,血?dú)鈩?dòng)脈分析D-D二聚體心電圖超聲心動(dòng)圖胸部X片檢查CT肺動(dòng)脈造影放射性核素肺通氣灌注掃描肺動(dòng)脈造影(金標(biāo)準(zhǔn))下肢深靜脈檢查,確診手段,輔助檢查,,血?dú)鈩?dòng)脈分析:血?dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性D-D二聚體:急性血栓形成時(shí),凝血和纖溶同時(shí)激活,可引起血漿D二聚體的水平升高。血漿D二聚體測(cè)定的主要價(jià)值

11、在于能排除急性PE,而對(duì)確診PE無(wú)益。心電圖:急性PE的心電圖表現(xiàn)無(wú)特異性。超聲心動(dòng)圖:提供急性PE的直接征象和間接征象,直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓;間接征象多是右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)胸片:胸片缺乏特異性,但有助于排除血栓外其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。,CT肺動(dòng)脈造影:CT肺動(dòng)脈造影是診斷PE的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù),敏感性為83%,特異性為78%~100%。其主要局限性是對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。CTPA結(jié)果陰性并

12、不能除外單發(fā)的亞段PE。放射性核素肺通氣灌注掃描:典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%,特異性為87%,且不受肺動(dòng)脈直徑的影響,尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。肺動(dòng)脈造影:診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”,其敏感性為98%,特異性為95%~98%。下肢深靜脈檢查:CUS診斷DVT的敏感性為90%,特異性為95%,必備檢查。,PE治療—急性期治療,一般處理呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動(dòng)脈血

13、栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器,,僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者,PE治療—一般處理,重癥監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓乐顾ㄗ釉俅蚊撀?,絕對(duì)臥床,保持大便通暢,避免用力適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛,PE治療—呼吸循環(huán)支持治療,呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管、面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者,可經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣 注:呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量,加

14、重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血,PE治療—呼吸循環(huán)支持治療,循環(huán)支持---右心功能不全,心排血量降低血壓正常者,可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺; 血壓下降者,使用去甲腎上腺素通過直接正性肌力作用能改善右心室功能,同時(shí)通過刺激外周血管α受體升高體循環(huán)血壓,也能改善右心室冠狀動(dòng)脈灌注腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn),而無(wú)體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng),可能對(duì)PE伴休克患者有益。

15、擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大,減低心排出量,不建議使用,液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi),PE治療—抗凝,急性PE患者推薦抗凝治療,目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。高危患者溶栓后序貫抗凝治療。中、低?;颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?PE治療—抗凝治療,常用的抗凝藥物非口服抗凝藥:普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝葵鈉口服抗凝藥:華法林;利伐沙班、阿哌沙班,達(dá)比加群和依度沙班 阿

16、司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。,PE治療—抗凝治療時(shí)程,急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化,一般至少需要3個(gè)月。如果急性肺栓塞(0.5%-5%患者)發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功,癥狀基本消失,無(wú)右心壓力負(fù)荷,影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時(shí)程。,PE治療—溶栓,機(jī)制:溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶,迅速降解纖維蛋白,使血栓

17、溶解;通過清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及纖維蛋白溶酶原,干擾凝血功能;纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多,抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變,并干擾纖維蛋白的聚合。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注,逆轉(zhuǎn)右心衰竭,增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。歐美多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí),溶栓治療能夠快速改善肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),提高患者早期生存率。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大樣本回顧性研究也證實(shí),對(duì)急性PE患者用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治

18、療+抗凝治療總有效率96.6%,顯效率42.7%,病死率3.4%,顯著優(yōu)于對(duì)癥治療組和單純抗凝治療組。,PE治療—溶栓治療時(shí)間窗,肺組織氧供豐富,有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供,因此肺梗死的發(fā)生率低。PE溶栓治療的目的主要是盡早溶解血栓疏通血管,減輕血管內(nèi)皮損傷,降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)。因此,在急性PE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療,能夠取得最大的療效,但對(duì)于那些有癥狀的急性PE患者在6~14天內(nèi)行溶栓治療仍

19、有一定作用。,PE治療—急性肺栓塞溶栓治療禁忌證,絕對(duì)禁忌證 任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中 6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動(dòng)性出血,相對(duì)禁忌證 6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作TIA 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓>180 mmHg) 嚴(yán)重肝功不全 感染性心內(nèi)膜炎 活動(dòng)性消化

20、性潰瘍,對(duì)于危及生命的高危PE患者,大多數(shù)禁忌癥應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥,PE治療—外科血栓清除術(shù),1924年成功實(shí)施了第一例外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)。近來(lái),包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)再次將血栓清除術(shù)引入治療高危PE、選擇性的中高危PE,尤其對(duì)于溶栓禁忌或失敗的患者。系列結(jié)果表明,術(shù)后患者存活率、WHO功能分級(jí)和生活質(zhì)量均獲得提高。,PE治療—經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療,對(duì)于有溶栓絕對(duì)禁忌癥的患者,介入方法包括:(1)豬尾導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管進(jìn)行血栓碎

21、裂;(2)液壓導(dǎo)管裝置進(jìn)行血栓流變?nèi)芙?;?)抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸;(4)血栓旋切。對(duì)于沒有溶栓禁忌癥的患者,可同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管溶栓或者機(jī)械搗栓基礎(chǔ)上藥物溶栓。,PE治療—下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證,肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者高?;颊叩念A(yù)防:①?gòu)V泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成;②行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者;③嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺心病者。因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā),并不能治療DVT,因此安裝濾器后如無(wú)

22、抗凝禁忌仍需抗凝,防止進(jìn)一步血栓形成,PE與腫瘤,腫瘤患者VTE的總體風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的4倍,肺癌、結(jié)腸癌和前列腺癌發(fā)生VTE的絕對(duì)數(shù)量最大,而多發(fā)性骨髓瘤、腦部腫瘤和胰腺癌的VTE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最高,分別為正常對(duì)照人群的46、20和16倍,轉(zhuǎn)移階段的胃癌、膀胱癌、子宮癌、腎癌和肺癌亦是VTE的高發(fā)人群。腫瘤術(shù)后最初6周VTE的風(fēng)險(xiǎn)較健康對(duì)照人群增高90倍以上,僅次于髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù),且在術(shù)后4-12個(gè)月仍維持較高水平,可達(dá)30倍。,與 君

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