急性肺栓塞診治指南ppt課件

1、急性肺栓塞診治指南基本概念易患因素診斷策略溶栓指征如何抗凝抗凝多長時間腔靜脈濾器植入指征慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）2014ESC指南EuropeanHeartJ2014基本概念肺栓塞（pulmonaryembolismPE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolismPTE):是指來源于靜脈

2、系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動脈血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺動脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別?；靖拍钌铎o脈血栓形成（deepvenousthrombosisDVT):纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolis

3、mVTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，統(tǒng)稱為VTE.基本概念肺梗死（pulmonaryinfarctionPI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。靜脈血栓栓塞易患因素易患

4、因素強易患因素（＞10）下肢骨折；3個月內(nèi)因心力衰竭，心房顫動或心房撲動入院；髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；嚴重創(chuàng)傷；3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死；既往VTE；脊髓損傷弱易患因素（＜2）臥床休息大于3天；糖尿?。桓哐獕?；長時間坐位；年齡增長；腹腔鏡手術(shù)；肥胖；妊娠；靜脈曲張易患因素中等易患因素（2－9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；自身免疫疾??；輸血；中心靜脈置管；化療；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促紅細胞生成素劑；激素替代治療；感染；炎癥性腸道疾病；癌癥；口服避孕藥；卒

5、中癱瘓；產(chǎn)后；淺靜脈血栓；血栓形成傾向RV擴張RV室壁張力神經(jīng)因子激活心肌炎癥RV氧耗量RV心肌缺血心源性休克右心室后負荷壓力增高RV收縮性RV輸出量LV前負荷低CO體循環(huán)血壓RV冠狀動脈灌注RV02供應(yīng)死亡病理生理肺栓塞的自然病程PE50~90%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)；90

6、％死亡病例是未治療過的，只有10％死亡病例是被治療的0.5－5％的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個月內(nèi)復(fù)發(fā)肺栓塞的臨床表現(xiàn)癥狀確診排除呼吸困難80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%暈厥19％11%體征確診排除呼吸加快70％68%心動過速26％23%DVT體征26％10%發(fā)熱7％17%面色蒼白11％9%三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%肺栓塞診斷方法

7、DD二聚體靜脈加壓超聲(CUS)肺通氣灌注核素掃描(VQscan)CT掃描:SDCT和MDCT肺動脈造影（或CTPA）心臟超聲APE診療流程臨床可能性評分系統(tǒng)（Wells評分）臨床可能性：低度6.0APE診療流程肺栓塞嚴重指數(shù)評分（PESI）急性肺栓塞危險分層的主要指標臨床特征休克低血壓a右心室功能不全超聲心動圖示右心擴大運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴大BNP或NTproBNP升高右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標志物心臟

8、肌鈣蛋白T或I陽性a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。APE診療流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進行CTPA檢查否是超聲心動圖右心負荷CTPA不增加增加陽性陰性具備CTPA檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程診斷策略1可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

9、評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則）低度或中度可能高度可能D－二聚體CTPA陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療CTPA不治療治療或進一步尋找其他原因無肺栓塞有肺栓塞不治療治療診斷策略2可疑非高危急性肺栓塞診斷流程PE治療策略PE治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者PE治療：一般處理重癥監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血

10、氣的變化防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力適當使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛PE治療：呼吸循環(huán)支持治療呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血PE治療：呼吸循環(huán)支持治療循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；血壓下降

11、者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素；擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負荷量控制在500ml內(nèi)。PE治療：溶栓心源性休克及或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對于一些中高危患者全面權(quán)衡出血獲益風險后可給予溶栓治療。溶栓治療時間窗溶栓時間窗通

12、常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30分鐘，繼以10萬IUh維持1224小時快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IUKg靜脈負荷量10min，繼以4400IUKgh維持1224小時快速給藥：300萬IU靜點2小時rtPA：100mg靜點2小時或0.6mgKg靜點15分鐘（最大劑量50mg）經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)局部注入

13、rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風險！急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中6個月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動性出血相對禁忌證6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓180mmHg)晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動性消化性潰瘍PE治療

14、：抗凝初始抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長期抗凝治療急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。高危患者溶栓后序貫抗凝治療。中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧３Ｓ玫目鼓幬锓强诜鼓帲浩胀ǜ嗡?、低分子量肝素、磺達肝素和那屈肝素口服抗凝藥：利伐沙班、阿哌沙班，華法林、達比加群和依度沙班阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)

15、用于治療靜脈血栓。抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征血流動力學不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因為目前一些比較普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗中并不包括這些高?；颊撸ＤI功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素?；沁_肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果且無需監(jiān)測?？鼓委煶Ｓ玫钠胀ǜ嗡亟o藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為8

16、0Ukg（一般3000－5000U)，繼之700～1000Uh或18Ukgh維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Rhke”方案APTT肝素劑量的調(diào)節(jié)秒控制倍數(shù)首劑負荷量80IUkg隨后18IU(kg.h)維持903.0停藥1h隨后減量3IU(kg.h)繼續(xù)給藥低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案藥物劑量間隔時間Enoxapa

17、rin1.0mgkg每12h一次（克賽）1.5mgkg每天一次Tinzaparin175Ukg每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux5mg(體重50kg)每天一次（磺達肝素）7.5mg(體重50–100kg)10mg(體重100kg)DVT抗凝治療臨床按體質(zhì)量給藥，每次100Ukg（1mgkg），每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。抗凝治療肝素需與華法林重疊使用，直到INR達標（2.0－3.0）2天后再停用肝素。最常用口服

18、藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，對于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標準化比值（INR）調(diào)整劑量長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間?？鼓委煏r程急性肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要3個月。如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力

19、負荷，影像學檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程?？鼓委煏r程由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益風險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風險且方便進行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存

20、在的患者應(yīng)長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者高危患者的預(yù)防：①廣泛、進行性靜脈血栓形成；②行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)者；③嚴重肺動脈高壓或肺心病者。因濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進一步血栓形成。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）CTEPH是以呼吸困難、乏力、活動耐