py 肺栓塞的診治

1、1肺栓塞的診治肺栓塞的診治一、與肺栓塞相關的幾個概念(一)肺栓塞是指由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞了肺動脈或其分支，引起肺循環(huán)受阻，肺實質(zhì)血液供應受阻的一組臨床病埋生埋綜合征。栓子來源：1.血栓：下肢深靜脈血栓、盆腔靜脈血栓、孤立的腓腸肌靜脈血栓、腎／下腔靜脈血栓、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、右心、中心靜脈導管；2.其它：羊水栓塞、脂肪栓塞、空氣栓塞、瘤栓等。(二)肺血栓栓塞癥(PTE):是由于靜脈系統(tǒng)血栓脫落所致；來自下肢深靜脈和盆腔靜脈的血

2、栓占80%(50、90%)。(三)下肢深靜脈血栓(DVT)與肺血栓栓塞癥有密切關系：50%的DVT伴PTE，70%的有癥狀的PTE伴DVT。(四)肺供血：1.呼吸性細支氣管以上山營養(yǎng)血管一支氣管動脈供血；2.呼吸性細支氣管以下由肺動脈供血；3.肺靜脈逆行供血；4.可直接由外界供氧。肺栓塞后支氣管肺泡的通氣功能仍保持正?；蚧菊＃谓M織仍存活，較少引起肺梗死。(五)肺梗塞：栓于阻塞肺血管后肺組織發(fā)生缺血壞死。(六)血栓形成的條件1.血管

3、內(nèi)膜損傷：外科婦產(chǎn)科手術、燒傷、外傷。2.血液淤滯(高凝)：口服避孕藥、真性紅細胞增多癥、腎病綜合、癌癥患者。3.血流緩慢：長期臥床、肥胖、靜脈曲張、充血性心衰、妊娠。二、早期識別肺血栓栓塞癥的意義：1.發(fā)病率高：69100000；美國30—60萬人∕年；法國PTE=AMI；我國據(jù)栓塞協(xié)作組統(tǒng)計40家醫(yī)院發(fā)病較90年代增加了近10倍，且呈逐年上升的趨勢。2.死亡率高：急性大面積肺栓塞1小時內(nèi)的死亡率為11%；總死亡率占第3位，居腫溜、心

4、梗之后；美國每年死亡人數(shù)超過10萬人。3.肺血栓栓塞癥是可以治療的：診治及時、方法正確、92%以上的病人可以生存或治愈；有資料表明，經(jīng)治療的PTE比末經(jīng)治療者死亡率低5—6倍，規(guī)范的治療會明顯減少肺栓塞癥的復發(fā)率，減少慢性栓塞性肺動脈高壓的發(fā)生。三、肺血栓栓塞癥的病理生理————核心是肺動脈高壓1.肺動脈高壓的機理:(1)機械阻塞(2)神經(jīng)機制：肺動脈內(nèi)壓力感受器機械刺激、化學刺激——肺動脈收縮(3)體液機制：血栓表面活化血小板釋放—血

5、拴素——血管收縮——血小板聚集——5—羥色胺——肺血管收縮、舒張血管內(nèi)皮細胞釋放內(nèi)皮素﹤=→機械化學刺激2.低氧血癥機理(發(fā)生率85%)未阻塞部位血管擴張、血流增加…通氣血流比失常==低氧血癥肺水腫、萎陷、不張…肺AV交通==肺內(nèi)分流==低氧血癥肺氣道痙攣、肺水腫、肺不張萎陷…低通氣======低氧血癥3.肺動脈高壓與血管床阻塞的關系(1)2030%的肺動脈阻塞肺動脈壓即可升高(2)3040%的肺動脈阻塞肺動脈壓大于30mmHg3(3)

6、胸部X線：直接征象為浸潤影和線狀肺不張；間接征象有肺紋理減少、肺動脈增寬、右心室擴大、肺動脈高壓征。(4)超聲心動圖：可直接／間接顯示PE征象，可顯示位于肺動脈或分叉部及左右肺動脈干內(nèi)的大塊栓塞；可顯示繼發(fā)的右心室，右心房增大；評價肺動脈壓力。（5）血液生化檢查：血漿D—二聚體，ELISA法﹤0.5mgL。血漿D—二聚體是體內(nèi)血栓形成和纖溶反應的標志，排除診斷的靈敏性達90%以上，特異性僅40%。陽性僅提示高凝狀態(tài)，需排除腫瘤、手術、創(chuàng)

7、傷、感染、腦卒中、心梗等。(6)核素肺灌注及通氣掃苗:是無創(chuàng)診斷技術中最重要的萬法，此方法對肺栓塞的診斷有獨到之處，己經(jīng)成為不可缺少的常規(guī)檢查。隨著臨床經(jīng)驗的不斷成熟，診斷的靈敏度、特異性和準確性不斷提高。本法無創(chuàng)、安全、可靠，是主要確診方法之一。但肺通氣灌注顯像受影響的因素較多，任何引起肺血流受損的因素均可造成局部血流降低而表現(xiàn)為灌注缺損，因而特異性較低，應與慢阻肺(COPD)，占位病變，全身疾患累及肺動脈等癥鑒別。A.肺灌注顯象的原

8、理：靜脈注射大于肺毛細血管直徑的放射性蛋白顆粒，其隨血流進入右心系統(tǒng)，與肺動脈血混合均勻，一過性暫時嵌頓在部分肺毛細血管前小動脈和毛細血管內(nèi)，由于嵌頓的肺毛細血管量與肺灌注血流量成正比，因此，對肺內(nèi)的放射性分布進行顯像，即可顯示肺各部位的血流灌注量，從而判斷肺血流分布狀況和受損情況。肺灌注掃苗正?；究膳懦窝ㄋㄈY，肺栓塞時肺內(nèi)放射性分布呈肺葉、肺段、亞肺段或斑片狀稀疏或缺損。B.肺通氣顯像的原理：將放射性氣溶膠通過口鼻吸入氣道和肺

9、泡內(nèi)，沉積在終末細支氣管和肺泡內(nèi)，用放射性顯像裝置在體外探測雙肺內(nèi)放射性分布。由于放射性氣溶膠在肺內(nèi)分布與局部肺通氣量成正比，因此，可估價肺的通氣功能，了解氣道的通暢性以及肺泡與氣體的交換功能。肺動脈栓塞病變導致局部肺血流灌注受損，但局部缺少肺動脈血流灌注的肺組織依靠營養(yǎng)血管一一支氣管動脈供血，組織仍然存活，其支氣管、肺泡的通氣功能仍可保持正常或基本正常，此時肺灌注顯像異常、肺通氣顯像正常，這種灌注與通氣影像不匹配的特征是PE的典型征象

10、。（7）CT血管成像：可直接顯示半月型環(huán)形充盈缺損、完全梗塞、軌道征，間接顯示主肺A、左右肺A擴張，血管斷面細小、缺支(中心肺動脈擴張，遠端A減少或消失)，是常用手段，但對亞段肺栓塞診斷敏感性僅13%。(8)磁來振血管成像：部份亞肺段栓塞可顯示。(9)下膠靜脈造影：是無創(chuàng)，靈敏的診斷方法，其可清晰顯示下肢深淺靜脈和髂靜脈的大體解剖形態(tài)，并可淮確顯示下肢靜脈血液動力學變化，可以幫助確定栓子來源，是病因診斷中一項非常重要的檢查。(三)診斷策