肺血栓栓塞癥肺栓塞

1、肺血栓栓塞癥(肺栓塞),烏魯木齊軍區(qū)總醫(yī)院心胸外科王忠華,,肺血栓栓塞癥（肺栓塞，pulmonary embolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死。肺栓塞是第三位常見心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓。,,在西方，未經(jīng)治療的肺栓塞病死率高達(dá)30％，占全部疾病死亡原因的第三位。急性肺栓塞患者，早期如能正確診斷，及時(shí)給予有效治療，大多數(shù)預(yù)后是好的，病死率可降低

2、至2%?8％。不幸的是，該病誤診率高達(dá)70%?80%。即使在美國等西方發(fā)達(dá)國家，急性肺栓塞得到正確診斷，有效治療者也不足1/3。急性大塊肺栓塞如不能及時(shí)診斷、正確治療，將導(dǎo)致血流動力學(xué)受損而危及生命；僥幸存活的患者，部分將發(fā)展成慢性栓塞性肺動脈高壓、慢性肺源性心臟病而致殘，喪失勞動能力，預(yù)后極差。,,。常見的易患因素包括:臥床少動、創(chuàng)傷、術(shù)后，慢性心肺疾病、肥胖、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥以及某些凝血、纖溶機(jī)制的先天性缺陷(如蛋白S、蛋

3、白C缺乏和凝血因子V Leiden基因變異)等。由于此病漏診率、誤診率、病死率、致殘率均高，已成為嚴(yán)重危害患者健康和生命質(zhì)量的國際性的重大醫(yī)療保健問題。,臨床表現(xiàn),常見的癥狀有：1.呼吸困難：尤以活動時(shí)明顯。迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PE所致。對于既往有心肺疾病的患者，呼吸困難加重可能是提示PE的唯一癥狀。值得指出的是，臨床上經(jīng)常將PE患者勞力性呼吸困難（患者有時(shí)敘述為憋氣或胸憋等）誤診為冠心病，勞力性心絞痛。

4、2.胸痛：發(fā)生率約70%。其中胸膜性胸痛多見，約占66%，多與呼吸有關(guān)，咳嗽時(shí)加重，通常為較小血栓栓塞周邊小的肺動脈，累及胸膜所致；胸骨后心絞痛樣胸痛約占4%，通常為較大血栓栓塞靠近中心部位的肺動脈所致，可能代表右心室缺血，其血流動力學(xué)改變較有胸膜性胸痛的患者更顯著。,,3.煩躁不安、驚恐甚至瀕死感 ： 發(fā)生率約55%。4.咳嗽： 多為干咳，發(fā)生率約20%?37%。5.咯血 ： 為肺梗死所致肺泡出血的結(jié)果，一般量不多，鮮紅色，數(shù)日

5、后可成暗紅色，發(fā)生率約13%?30%。大咯血少見，多見于慢性栓塞性肺動脈高壓的患者，是由于支氣管黏膜下代償性擴(kuò)張的支氣管動脈破裂出血所致。6.暈厥： 多見于大塊肺栓塞或?yàn)槁运ㄈ苑蝿用}高壓的首發(fā)或唯一癥狀，發(fā)生率約11%?20%。,,7.心悸： 發(fā)生率約10%?18%。8.腹痛 ：Smith 報(bào)道1例28歲女性因急腹癥入院，死亡，經(jīng)尸檢證實(shí)為肺栓塞；Saviotti 報(bào)道1例60歲男性，因反復(fù)胸痛、上腹痛，伴心電圖缺血性改變收

6、住院，冠狀動脈造影正常，診斷為冠狀動脈痙攣，后因患者癥狀再發(fā)死亡，尸檢證實(shí)為肺栓塞。因此，肺栓塞的患者腹痛雖少見，但易誤診，預(yù)后差，需引起重視。,【體征】,1.呼吸急促（指呼吸頻率>20次/分） 發(fā)生率約70%，是最常見的體征，尤以活動時(shí)明顯，呼吸次數(shù)最高可達(dá)40?50次/分。2.竇性心動過速 發(fā)生率30%?40%。3.紫紺 發(fā)生率11%?16%，多由于肺內(nèi)分流或心內(nèi)分流（即卵圓孔開放）所致。4.發(fā)熱 發(fā)生率約43%

7、，多為低熱，少數(shù)可有中度以上發(fā)熱（約7%），持續(xù)約1周。5.氣管向患側(cè)移位。 6.肺內(nèi)可聞及哮鳴音和（或）干濕啰音 前者發(fā)生率約5%，后者約18%?51%。7.肺血管雜音 雜音隨吸氣增強(qiáng)。8.部分患者可聞及胸膜摩擦音。9.胸腔積液 發(fā)生率約24%?30%。通常，積液量少，臨床上難以察覺。,,10.肺動脈高壓和右心功能不全的體征 11.下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、疆硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。 通

8、常，呼吸困難、暈厥或紫紺預(yù)示患者有致命性危險(xiǎn)，需及早正確診斷及治療；而臨床上有典型肺梗死三聯(lián)癥者（即呼吸困難、胸痛及咯血）不足1/3。因此，要求全科醫(yī)師在熟悉PE臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，綜合分析檢查結(jié)果，排除可能的心肺等疾病，而考慮到該病的診斷，減少誤診與漏診。,實(shí)驗(yàn)室檢查,【血漿D-二聚體含量測定】 血漿D－二聚體測定是近年發(fā)展起來的診斷靜脈血栓栓塞性疾病的最有希望的篩選方法。具有高度的敏感性和相對較高的陰性預(yù)測值。不過，臨床上很多情況如

9、外傷、手術(shù)、心肌梗死、腫瘤、膿毒血癥、妊娠以及80歲以上人群甚至心理應(yīng)激等均可導(dǎo)致D－二聚體水平的升高，使得D－二聚體測定診斷肺栓塞和深靜脈血栓形成的特異性較差。因此，血漿D－二聚體測定最好用于懷疑靜脈血栓栓塞癥， 同時(shí)無其他系統(tǒng)急性病變的患者。一般，D－二聚體小于500?g/L強(qiáng)烈預(yù)示無靜脈血栓栓塞（VTE）,,臨床上根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、血?dú)夥治?、X線胸片等結(jié)果綜合分析，通常將懷疑VTE的患者分為低度可疑、中度可疑和高度可疑。

10、1. 對低度可疑的患者，應(yīng)首選D－二聚體測定，如測定值小于500?g/L，基本可以排除VTE的診斷，不再進(jìn)行進(jìn)一步檢查及抗凝治療。如測定值大于500?g/L，應(yīng)進(jìn)行其他無創(chuàng)檢查；2. 臨床中度可疑患者，應(yīng)首選增強(qiáng)CT或核素肺通氣/灌注（以及雙下肢深靜脈）顯像和下肢血管超聲多普勒等無創(chuàng)檢查，如診斷證據(jù)不足，則測定血漿D－二聚體，測定值小于500?g/L，基本可以排除靜脈血栓栓塞癥的診斷，不再進(jìn)行進(jìn)一步檢查及抗凝治療。如測定值大于500

11、?g/L，應(yīng)進(jìn)行肺動脈或深靜脈造影檢查。3. 臨床高度可疑患者直接進(jìn)行增強(qiáng)CT或核素肺通氣/灌注（以及雙下肢深靜脈）顯像和下肢血管超聲多普勒等無創(chuàng)檢查，無需測定血漿D－二聚體。如檢查結(jié)果不肯定，應(yīng)進(jìn)行肺動脈或深靜脈造影檢查。,,【血清酶學(xué)檢查】肺栓塞時(shí)血清酶學(xué)改變?nèi)狈γ舾行院吞禺愋浴２糠只颊叱霈F(xiàn)白細(xì)胞數(shù)增多、血沉增快，約15％的急性肺栓塞和85％的肺梗死患者可同時(shí)出現(xiàn)血清乳酸脫氫酶升高和膽紅素升高，但谷草轉(zhuǎn)氨酶、血磷酸肌酸激酶和羥丁

12、酸脫氫酶正常。由于乳酸脫氫酶的升高也見于心力衰竭、休克、妊娠、腎臟及肝臟疾病、貧血、肺炎、腫瘤以及手術(shù)后等，缺乏特異性，因此，血清酶學(xué)檢查對肺栓塞的診斷價(jià)值不大。但對肺梗死與急性心肌梗死的鑒別有較大幫助。近年有文獻(xiàn)報(bào)道肌鈣蛋白T升高與肺栓塞預(yù)后有關(guān)。,,【血?dú)鈾z查】血?dú)夥治鍪窃\斷肺栓塞有價(jià)值的篩選指標(biāo)。特別是既往無心肺疾病而血?dú)夥治鲲@示低氧血癥、低碳酸血癥、呼吸性堿中毒以及P（A-a）O2增大的患者應(yīng)高度懷疑肺栓塞，此時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床情況

13、選擇行放射性核素肺通氣/灌注掃顯像或增強(qiáng)CT或肺動脈造影檢查，以盡早確立或排除肺栓塞的診斷，進(jìn)行及時(shí)、有效治療。,,通常肺血管床堵塞15%～20%即可出現(xiàn)低氧血癥（PaO2＜80mmHg），大部分患者還并存低碳酸血癥和肺泡-動脈血氧差（P(A-a)O2）增大。急性肺栓塞患者76%有低氧血癥，93%有低碳酸血癥，86%～95% P(A-a)O2增大。動脈血氧分壓正常者不能除外肺栓塞。,輔助檢查,【心電圖】據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道91%?97%的急性大

14、塊肺栓塞患者心電圖有改變，特別是伴隨缺乏原因的勞力性呼吸困難而出現(xiàn)的右心室負(fù)荷過重的心電圖變化更具診斷意義。肺栓塞的心電圖無特異性改變，多在發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，常于數(shù)周內(nèi)消失，,,【胸部平片】常見的征象有肺浸潤或肺梗死陰影，多呈楔形，凸向肺門，底邊朝向胸膜；患側(cè)膈肌抬高，也可出現(xiàn)縱隔和氣管向患側(cè)移位；可見胸腔積液，區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，部分或一側(cè)肺野透過度增強(qiáng)?？梢姺蝿用}段凸出，主肺動脈擴(kuò)張，右肺下動脈橫徑增寬（也可正?；蜃冋?/p>

15、中心肺動脈擴(kuò)張與外圍纖細(xì)形成鮮明的對照征比較少見，右心室常擴(kuò)大。正常的放射線胸片不能除外肺栓塞的診斷。,,【螺旋CT肺血管成像】近年發(fā)展起來的多排螺旋CT肺血管成像，對PE既能做出診斷，又能鑒別診斷，CT可以清楚顯示血栓部位、形態(tài)，與管壁關(guān)系及內(nèi)腔受損情況，直接顯示到肺段血管。直接征象有：半月形或環(huán)形充盈缺損，完全梗阻，軌道征等；間接征象有：主肺動脈及左右肺動脈擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支、馬賽克征、肺梗死灶、胸膜改變等。與肺動脈造影比較

16、診斷PE的敏感性和特異性分別為70%?100%和76%?100%。,,【超聲心動圖檢查】超聲心動圖對心功能評價(jià)，肺動脈壓力測定，選擇PE治療方案，療效評價(jià)以及預(yù)后分析等方面有獨(dú)特價(jià)值。特別是臨床上危重PE患者，無法完成核素肺顯像或增強(qiáng)ＣＴ檢查，可僅依據(jù)超聲心動圖結(jié)果行溶栓治療。近年來，文獻(xiàn)報(bào)告局部右心室游離壁功能異常是急性PE特異征象。此征象在85例病人的診斷敏感性77％，特異性94％。另外，超聲儀器較普及，檢查快速、便捷，費(fèi)用低廉，

17、便于臨床使用和推廣。,,經(jīng)胸與經(jīng)食管二維超聲心動圖能間接或直接提示肺栓塞存在征象： (1)間接征象：右心室擴(kuò)張，右肺動脈內(nèi)徑增加，左心室內(nèi)徑變小，室間隔左移及矛盾運(yùn)動，以及肺動脈壓增高等。(2)直接征象：肺動脈主干及其分支內(nèi)發(fā)現(xiàn)栓子。當(dāng)并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)的超聲征象，如肺動脈和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣壓差增加及右心房室增大等。超聲心動圖另一重要價(jià)值是與其他心臟病的鑒別診斷。,,【肺動脈造影】肺動脈造影目

18、前仍是診斷肺栓塞最可靠的方法。肺動脈造影常見的征象有：（１）肺動脈及其分支充盈缺損;（２）栓子堵塞造成的肺動脈截?cái)喱F(xiàn)象；（３）肺動脈堵塞引起的肺野無血流灌注，不對 稱的血管紋理減少，肺透過度增強(qiáng)；（４）栓塞區(qū)出現(xiàn)“剪枝征”，如同一棵大枝被剪 截掉一分枝一樣；（５）肺動脈分支充盈和排空延遲，反映栓子的不完全堵塞。,,【放射性核素肺通氣/灌注顯像】【深靜脈檢查】常用的方法有放射性核素靜脈造影、超聲多普勒血管檢查、肢體

19、阻抗容積波圖和靜脈造影等。,治療原則,【一般處理】 急性PE患者必須臥床休息，重癥患者應(yīng)監(jiān)測呼吸、心率、心律、血壓、心電圖以及血氧等變化。酌情給予鎮(zhèn)靜止痛藥及小劑量抗焦慮藥，以緩解疼痛、解除緊張焦慮，通常非甾體類抗炎藥可能比麻醉劑緩解胸膜刺激引起的胸痛更有效。氧分壓低于60～65mmHg，尤存在低心排出量者，應(yīng)給予持續(xù)吸氧。吸入氧濃度應(yīng)使血氧飽和度90%以上為宜。糾正低氧血癥可以逆轉(zhuǎn)因栓塞引起的肺血管收縮。緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺

20、血管痙攣和冠狀動脈痙攣，可給罌粟堿３０mg皮下、肌肉或靜脈注射，每小時(shí)一次，該藥也有鎮(zhèn)靜和減少血小板聚集的作用。懷疑PE患者應(yīng)盡早給予肝素治療。如果準(zhǔn)備溶栓，應(yīng)避免有創(chuàng)檢查及穿刺部位出血。限制靜脈補(bǔ)液量（不宜超過500ml），避免右心室充盈壓進(jìn)一步升高，以免誘發(fā)右心衰竭。血壓正常而心輸出量減低患者可給予多巴酚丁胺或多巴胺增加心輸出量，同時(shí)，有可能降低肺血管阻力。此外，如患者大便秘結(jié)，咳嗽劇烈，應(yīng)給予通便、止咳等輔助治療，盡量避免腹部壓力

21、增高。為了控制下肢血栓性靜脈炎以及預(yù)防PE并發(fā)感染，可酌情給予抗菌藥物。,,【急救措施】1.抗休克:合并休克者給予多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素或去甲腎上腺素等藥物，一般多巴胺5～10μg/（Kg · min），多巴酚丁胺3.5～10.0μg/（Kg · min） ,或去甲腎上腺素0.2～2.0μg/（Kg · min），持續(xù)靜脈滴注,使收縮壓維持在90～100mmHg(12～13.3kPa)，心臟指數(shù)&g

22、t;2.5L/(min · m2)及尿量>50ml/h。迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動、心房顫動等。2.如機(jī)械通氣:出現(xiàn)呼吸衰竭且嚴(yán)重低氧血癥可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療。3.同時(shí)積極進(jìn)行抗凝和溶栓治療。由于大部分研究結(jié)果來自動物實(shí)驗(yàn)，因此，上述藥物對急性大塊PE血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者的益處尚有爭議，因此，使用上述藥物時(shí)一定要監(jiān)測生命體征。對危重患者除積極的支持治療外，應(yīng)盡早給予溶栓或經(jīng)導(dǎo)管行肺動脈去栓術(shù)，盡快緩解

23、病情， 挽救生命,,【抗凝治療】普通肝素給藥應(yīng)快速、足量，使最初24h內(nèi)的APTT延長為基礎(chǔ)值的1.5?2.5倍（相當(dāng)于酰胺分解測定法測定的抗Ⅹa水平0.3?0.6U，魚精蛋白硫酸鹽測定法的0.2?0.4U）,以有效抑制凝血正反饋機(jī)制。肝素給藥方法包括：（1）持續(xù)靜脈給藥：持續(xù)靜脈泵入（或滴入）普通肝素較間斷靜脈給藥安全，效果好，適用于大塊肺栓塞患者。一般先靜脈推注3 000?5000U，隨后持續(xù)靜脈泵入（或滴入）。靜脈給藥速度必須根

24、據(jù)APTT調(diào)整，一般靜脈負(fù)荷量肝素后4?6h測第一次APTT，維持在基礎(chǔ)值的1.5～2.5倍。目前推薦的靜脈普通肝素給藥方案是根據(jù)體重調(diào)整給藥量的Raschke方案，可以達(dá)到快速、有效和安全肝素化。其首劑負(fù)荷量80U/kg ，隨后以18U/（kg·h） 速度靜脈泵入（或滴入）, 根據(jù)APTT調(diào)整給藥量，具體詳見表41－1；（2）間歇靜脈注射：每4h靜脈注射5 000U，或每6h靜脈注射7 500U UFH，每日總量30 000

25、U；（3）間歇皮下注射：可每4h皮下注射5 000U，或每8h皮下注射10 000U，或每12h皮下注射20 000U。,,表41－1. Raschke抗凝方案－根據(jù)體重調(diào)整的肝素用量表———————————————————————————————————— APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié)秒 控制倍數(shù) —————

26、——————————————————————————————— 首劑負(fù)荷量80U/kg, 隨后18U/(kg.h)維持 90 >3.0 停藥1h,隨后減量3U/(kg.h)繼續(xù)給藥,,對于小塊肺栓塞亦可應(yīng)用低分子量肝素，不需監(jiān)測抗凝指標(biāo)，通常肝素應(yīng)用5～7天。目前對于大塊肺栓塞低分子量肝素不能取代普通肝素。最常用口

27、服抗凝藥物為華法林，通常在肝素治療的第一或第二天給予華法林。華法林起始劑量為2～3 mg/日。兩者合用至少4～5天，以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）調(diào)整劑量, 當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)2.0～3.0 持續(xù)2 天，則可停用肝素；長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間?？诜鼓幹辽俪掷m(xù)6個(gè)月，靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素長期存在者應(yīng)長期抗凝治療?？鼓委煹慕勺C：活動性胃腸道出血、創(chuàng)傷、術(shù)后、感染性心內(nèi)膜炎、未控制的重癥高血壓、腦血管病、潛在出血

28、性疾病等。,,【溶栓治療】 目前溶栓治療主要用于14天內(nèi)的新鮮血栓，指征是：（1）急性大塊PE伴休克或體循環(huán)低血壓的患者；（2） 原有心肺疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)小塊PE致血流動力學(xué)異常者；（3）伴右心功能不全的次大塊PE，或體動脈壓正常的大塊PE患者，如無禁忌征亦傾向于溶栓治療。,,常用的溶栓藥有：鏈激酶、尿激酶 、重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。目前我國推薦的溶栓治療方案：①尿激酶20 000IU/kg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)；②rt

29、-PA 50-100mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)。溶栓結(jié)束后當(dāng)aPTT降低到對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）以內(nèi)開始皮下注射低分子量肝素，次日口服抗凝藥物。,,溶栓治療的禁忌證：絕對禁忌證有(1)近期活動性胃腸道大出血；(2)兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)；(3)活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）。相對禁忌證有(1)未控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg）；(2)出血性糖尿病，包括合并

30、嚴(yán)重腎病和肝病者； (3)近期（10天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩； (4)近期大小創(chuàng)傷；(5)感染性心內(nèi)膜炎；(6)妊娠；(7)出血性視網(wǎng)膜??；(8)心包炎；(9)動脈瘤；(10)左房血栓；（11）咯血；(12)潛在的出血性疾病。,,溶栓療法最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5%～7%，致死性出血約為1%。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應(yīng)多見于用鏈激酶患者。,

31、,【手術(shù)和介入治療】肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)：內(nèi)科治療對慢性栓塞性肺動脈高壓無效，挽救生命有賴于肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的成功實(shí)施或肺移植。肺移植手術(shù)因供體缺乏、死亡率高且花費(fèi)巨大而僅用于終末期患者。近年來全世界已完成約2000余例肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，手術(shù)死亡率由過去的12.6%?37.5%降至6.4%?20%并獲得良好的中遠(yuǎn)期效果而成為首選。,,經(jīng)導(dǎo)管肺動脈血栓去除術(shù)：八十年代Greenfeild成功地將介入治療用于PE，此后相繼問世了許

32、多經(jīng)導(dǎo)管肺動脈去栓技術(shù)。具有簡便、易行、比手術(shù)安全、創(chuàng)傷小。這些新技術(shù)的應(yīng)用，可以快速恢復(fù)肺血流，改善血流動力學(xué)狀態(tài)，增加心輸出量，對挽救患者生命至關(guān)重要，使之成為治療急危重PE患者最有希望的方法之一，從而確立了介入治療在PE治療中的作用及價(jià)值，彌補(bǔ)了溶栓、抗凝和外科手術(shù)的不足。多用于急性大塊中心型肺栓塞，溶栓或抗凝治療禁忌或經(jīng)溶栓治療效果不佳的患者?？陕?lián)合局部溶栓治療。,,腔靜脈濾器置入術(shù)：目前公認(rèn)的適應(yīng)癥有抗凝治療禁忌的靜脈血栓栓

33、塞癥患者，抗凝治療得當(dāng)?shù)袊?yán)重出血或肝素引起的血小板減少等并發(fā)癥出現(xiàn)，抗凝充分但VTE反復(fù)再發(fā)以及外科行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者。此外，對高危病人，如行肺動脈血栓切除術(shù)，伴有肺動脈高壓的慢性反復(fù)性PTE，廣泛髂股靜脈DVT溶栓治療前，矛盾性栓塞伴DVT，特別是老年患者，可預(yù)防性使用。由于濾器置入后長期效果及并發(fā)癥仍難判斷，因此，18歲以下的年輕人應(yīng)慎用。通常將下腔靜脈濾器置于腎靜脈開口下方。少數(shù)患者如孕婦或下腔靜脈內(nèi)血栓向上延展到腎靜