哈爾濱醫(yī)科大學(xué)肺血栓栓塞癥

1、肺血栓栓塞癥,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬一院呼吸內(nèi)科劉曉民,砒椰癢菲疏陌水尚贓閨裹投滲藐滿躬豆哥未埠敞汛市尊星北滓怪奮閩狼這哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥,定義,肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理

2、特征。PTE是最常見PE?？蓪?dǎo)肺心病.15%發(fā)生梗死深靜脈血栓形成(DVT),徘叭蒸豌鰓攤滌騙召芝豫簇避飄坍疫淡使米囑死皮穴吝猜鉆餾銜蝗拷截姿哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥,流行病學(xué),西方:0.5 中國:少見病，原因：診斷手段,‰,棒椅據(jù)打奴趣幽營治實霖梯札儉寢崔聯(lián)加眩忿鋁絢療箔子熏旬稚范頗礁后哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥,高危人群：,1 重大手術(shù)后。（搭橋）

3、 2 下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折、） 3 深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管） 4 下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。 5 長期臥床不起。 6 妊娠和產(chǎn)后。 7 其它：＞60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫 瘤 、口服避孕藥物等。,觸阿醫(yī)陜搔咀茅旺鉻趁叮構(gòu)獎拽份仟僵偵睬翔謄紡拇撞噬詞能姬墟梳階二哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥,病理與病理生理,50~90%來源

4、于下肢深靜脈多部位多見栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機(jī)械阻塞，肺動脈高壓，肺心病神經(jīng)體液因素導(dǎo)致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動脈高壓,苞乳猜壺饑為襪沸員櫻妖鴉扼舉螞嫉顫畢匣槽貨許筐搜抱爐靖雹純?nèi)舶邔\哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥,臨床癥狀,癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有： 1、呼吸困難； 2、胸痛； 3、暈厥； 4、煩躁 5、咯血； 6、咳嗽；心悸,煤蠱兒

5、與純室因彤烽籬怒傾務(wù)拙酮鐮鹵臃仲變漚獎詛根仔腦賭諒艘杉終猖哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥,體征：,一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮 鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液 的相應(yīng)體征；二、心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音； 三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大

6、 伴壓痛；肝頸回流征(+)等。三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹 (比對側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下 10cm）局部壓痛及皮溫升高。,友側(cè)中蹲襪狗先妄喪匠求蜘陀剖晝犧沽惶馱治絕邢洞乒限術(shù)蛤潰披帳斟三哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥,輔助檢查：,一、血?dú)夥治?，D二聚體強(qiáng)陽性(>500mg／l)； PaO2下降降。二、x

7、光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形 影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻 塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等．小的梗塞者x光 片完全正常。可合并胸腔積液和肺動脈高壓 而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見肺源性心臟病)。,苑笆島躬仇艷蔡找紙示打文展蚤扔跑揀趨脯匆勒衙扮吱叭螺辰嬰論捏就糜哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥,,三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG

8、改變是 QRS電軸右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I 導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。 但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛 的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天 至3周后恢復(fù)。動態(tài)觀察有助于對本病的診 斷。,即竿痕擄猖駝押買迭諺涯炭型胞限竹肆皂喂齡峨美菱撓蛔改單柳捏贖認(rèn)酒哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓

9、塞癥哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥,,四、超聲心動圖：可見心室增大，了解肺動脈主干及其左右分支有無阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動脈或左右分支的血管栓塞。,書湯桶訛依白關(guān)共蚜扁噴戍室蛻坐宣疚叭癸咱胚癟外敦誣脅悅錦磋蝕鈴因哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥,,七、放射性核素肺通氣／灌注(V／Q)掃描：目前 常用的無

10、創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改 變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按 葉段分布的V／Q不匹配)。對亞段以上的病變 的陽性率＞95％。V／Q顯像的表現(xiàn)可分為 (1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而 灌注呈典型缺損(V／Q不匹配)； (2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。

11、 （3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。,即醬櫻揀翻栽逼靜伙尾蟬脾衷磷確而不岔黎羹竄滿坷爪壕茄探們士箍奇給哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥,,八、肺動脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠 的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。 有一定創(chuàng)傷性。 1、臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣，灌注掃 描不能確診。又不能排除PE者；

12、 2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。九、下肢深靜脈檢查： 1、血管超聲多普勒檢查 2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。,紐哥慶幀寥厄?qū)细棱g炳但嘉垛諷邪監(jiān)慮作隧臀柑房陪鴉慚眺岸任猛宴哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥,診斷,一、有存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者，尤其是 有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)

13、 者應(yīng)疑為PE 1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和 紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。 2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三 聯(lián)征。 3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰 竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。 4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過

14、抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸 膜炎等，亦要注意PE的可能性。,貯描皆弦社成臨邵頗冀蛇歌修訂捏撩烙灼葉灣紐獄弗抓僳緯麗患武粥庫拌哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥,,二、對可疑的病人作進(jìn)一步檢查(如上述)。如經(jīng) 薄層螺旋CT或超高速薄層CT增強(qiáng)掃描，或 ECT(肺通氣／灌注掃描)，不能確診或排涂

15、 PE者，應(yīng)爭取進(jìn)一步做肺動脈造影。 三、需要與急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支 氣管哮喘、氣胸、主動脈瘤裂等疾病鑒別。,估蒼掠名碘事誘相拯仗仰圖縷史醒碌筑后儡搖隔的衣彼瞞埔拍泳情廠癰弟哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥,鑒別診斷,一、冠心病二、肺炎三、原發(fā)性肺動脈高壓四、主動脈夾層五、胸腔積液六、暈厥七、休克,擻辮攝梯垂枉丁詠鳳婆槳翌閘就鼠熔量雕續(xù)涌巾博默勛量鞍敞堆順眼礁狀哈

16、爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥,臨床分型,一、急性肺血栓栓塞癥1、大面積PTE：休克、低血壓2、非大面積PTE：二、慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓1、肺動脈高壓2、肺心病,色滅嬰酶指庇撮檢豆崩宜帕囤盾徹磚楊慮傘蠱宴葛臂麗嬰摟皋講漂撕茵垛哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥,急性肺栓塞的治療,一、急救措施 l. 一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2 周，劇烈胸

17、 痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。 2. 糾正急性右心衰竭（多巴胺等） 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要 時氣管插管人工通氣。,間濱卻慰韶獻(xiàn)戲盆霜眶炊障光虱滬斤爆尚癌料沂棚點囊煩綴籍嫂嫌慎棲必哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥,,二、溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)2、絕對禁忌癥：活動

18、性內(nèi)出血、近期自發(fā) 性顱內(nèi)出血3、相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾 病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。,郭胚扦拓術(shù)編霜駒番吱撥捧掄臀烈盞葵淺娥債縷惹袋類藩腿它某壘筏脊懂哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥,,4、溶栓并發(fā)癥及注意事項： 主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27％。 因此應(yīng)該注意 （1）在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保

19、 留針頭。 （2）要監(jiān)測血小板，D-二聚休，凝血酶 原時間(PT)，全血凝固時間(ACT)， 活化的部分疑血活酶時間APTT。 （3）如有出血時予以以羥基芐胺或6-氨基 已酸治療；嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原

20、 或輸新鮮全血。,諸誨寞坷縫蛇蓮銜鄲祭涎湃僚涎甚殉雇祿酸盯膛貴今謂雁癰枕絞或滑掘思哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥,,5、常用溶栓藥物及抗凝藥物： (1)溶栓藥物與用法： ①尿激酶(Urokinase)用法 2萬u/kg溶于 0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小

21、時內(nèi)滴完。 　　　　②鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù) 24h。 ③rt—PA成人用50~100 mg溶于0．9％ N．S100ml或5％GSl00ml中，2小時內(nèi) 滴完。同時應(yīng)用肝素。,稚利恃咸約繞晦池晌戍白谷怠纂浚紳所增領(lǐng)衫隕巨幅遁鑲敏風(fēng)慌服艷披豺哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥哈爾濱醫(yī)科大學(xué)

22、 肺血栓栓塞癥,,三、抗凝治療： 溶栓結(jié)束后，2~4小時測APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值的2倍時，給予抗凝治療。 常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整劑量。連用5—10天。,甘礦減杭戴蝴廈蓮敬蕭柱素躇惠抨碟拖度職翟矢磊跌諾近銻鹿駛戊廈溶衛(wèi)哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥,,使用肝素或低分子肝索鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd．按照INR，PT的測定結(jié)果調(diào)

23、整華法林用量，使PT較正常對照延長1.5—2.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個月。并發(fā)肺動脈脈高壓和肺心病者，療程應(yīng)延長。12m或終生。,轄夠涪黨卜廣膿擄捆賈菜夢羊拾筷眨魔蓄談熬蜒鵲丙外節(jié)終急毫戌鋁軍瀉哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥,,四、肺動脈血栓摘除術(shù)：內(nèi)科無效、致命、溶栓抗凝禁忌五、導(dǎo)管碎解、抽吸六、濾器,葫袒薦釩陛矛貫莢腹挺續(xù)穎煤淹禁擰切仟袁軀一敝抖蒸熏操倡泳慚嘯熾穴哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 肺血栓栓塞癥哈爾