哈爾濱醫(yī)科大學瘤外科學胸部損傷

1、胸 部 損 傷,概述肋骨骨折胸骨骨折氣胸血胸肺 挫 傷 心臟損傷膈肌損傷 創(chuàng)傷性窒息,前言,創(chuàng)傷是威脅人類健康的一個重要原因，約占總死亡人數(shù)的十分之一，而胸部損傷占創(chuàng)傷死亡率的四分之一。胸部損傷，一般根據(jù)是否穿破壁層胸膜，造成胸膜腔與外界相通，而分為閉合性和開放性兩大類。不論閉合性或開放性胸部損傷，都可能傷及腹腔臟器，如果同時傷及膈肌，則統(tǒng)稱為胸腹聯(lián)合傷。,返回,病理生理(1),閉合性損傷：多由于暴力擠壓、沖撞

2、或鈍器打擊胸部所引起。輕者只有胸壁軟組織挫傷和（或）單純肋骨骨折，重者多伴有胸腔內(nèi)器官或血管損傷，導致血胸、氣胸，有時還造成心臟挫傷、裂傷而產(chǎn)生心包腔內(nèi)出血。十分強烈的暴力擠壓胸部，胸內(nèi)驟然高壓，傳導至靜脈系統(tǒng)，可迫使靜脈壓驟然升高，以致頭、頸、肩部毛細血管破裂，引起創(chuàng)傷性窒息。此外，高壓氣浪、水浪沖擊胸部可引起肺爆震傷。(接下頁),返回,臨床表現(xiàn)（1）,癥狀：

3、 主要是胸痛：常位于受傷處，并有壓痛，呼吸時加劇，尤以肋骨骨折者為甚。 其次是呼吸困難：疼痛可使胸廓活動受限，呼吸淺快。如氣管、支氣管由血液或分泌物堵塞，不能咳出，或肺挫傷后產(chǎn)生肺水腫、出血和淤血，則更以導致和加重缺氧和二氧化碳潴留。如有多根多處肋骨骨折，

4、胸壁軟化，反常呼吸運動，則呼吸更加困難，出現(xiàn)氣促、端坐呼吸、煩躁不安、紫紺等。 肺或支氣管損傷者，痰中常帶血或咳血；大支氣管損傷者，咳血量較多，且出現(xiàn)較早。肺爆震傷后，多咳出泡沫樣血痰。 胸內(nèi)大出血將引起血容量急劇下降。大量積氣，特別是張力性氣

5、胸，除影響肺功能外尚可引起靜脈回流障礙。心包腔內(nèi)出血則引起心臟壓塞。這些都可使病人陷入休克狀態(tài)。,臨床表現(xiàn)（2）,局部體征：按損傷性質(zhì)和傷情輕重而有所不同，可有：胸壁挫裂傷、胸廓畸形、反常呼吸運動、皮下氣腫、局部壓痛、骨摩擦音和心臟、氣管移位征象。叩診：積氣呈鼓音，積血則成濁音。聽診：呼吸音減低或消失。,返回,診斷,根據(jù)外傷史、醫(yī)源性損傷病史，結(jié)合上述臨床表現(xiàn)，一般不難作出初步診斷。疑有氣胸、血胸、心包腔積血的病人，在危急情況下，應

6、先作診斷性穿刺。胸膜腔穿刺或心包腔穿刺是一簡便而又可口的方法。抽出積氣或積血，既能明確診斷，又能緩解癥狀。胸部X線檢查，可以判定有無肋骨骨折、骨折部位和性質(zhì)，確定胸膜腔內(nèi)有無積氣、積血和其容量，并明確肺有無萎陷和其他病變。,返回,剖胸探查適應癥,胸膜腔內(nèi)進行性出血；經(jīng)胸膜腔引流后，持續(xù)大量漏氣，呼吸仍很困難，提示有較廣泛肺裂傷或支氣管斷裂；心臟損傷；胸腹聯(lián)合傷；胸內(nèi)存留較大異物；食管破裂；大塊胸壁缺損。,返回,概 述,

7、前言病理生理臨床表現(xiàn)診斷處理原則,返回,肋骨骨折分類,閉合性單處肋骨骨折閉合性多根多處肋骨骨折（X線胸片）開放性肋骨骨折,返回,肋骨骨折病因,直接暴力或鈍器傷車禍、塌方等，受力處肋骨向內(nèi)骨折。間接暴力，如胸壁前后受到擠壓傷，導致肋骨向外過渡彎曲骨折。肋骨骨質(zhì)疏松，咳嗽或噴嚏導致肋骨骨折。病理性骨折，如肋骨原發(fā)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌等。,返回,肋骨骨折的病理生理,肋骨骨折后，向內(nèi)移位，其尖端可刺破壁層胸膜和肺組織，產(chǎn)生血胸、氣

8、胸、皮下氣腫、喀血或痰中帶血等。肋骨骨折，刺破或撕裂肋間血管或胸內(nèi)大血管，可引起大出血。連枷胸患者，出現(xiàn)反常呼吸運動，甚至由于損傷面積大，兩側(cè)胸腔壓力不平衡而縱隔擺動，引起缺氧和二氧化碳潴留，導致呼吸循環(huán)衰竭（圖示）,返回,連枷胸,連枷胸：多根多處肋骨骨折后，尤其前側(cè)胸壁局部由于失去完整的肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即：吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，不隨其余胸廓向外擴展；呼氣時則相反，軟化區(qū)向外膨出。臨床上將這類胸廓損傷稱為連枷胸。,

9、肋骨骨折臨床表現(xiàn),癥狀：局部疼痛，不同程度的呼吸困難，有時伴有休克。體征:局部胸壁腫脹、淤血，可伴有反常呼吸運動，骨折處明顯壓痛，可捫及骨折斷端或骨擦感，間接胸廓擠壓痛陽性。X線片：肋骨骨折的部位、形狀和并發(fā)癥，（血胸、氣胸等），X線片可一覽無余。注意：無移位的單根肋骨骨折或肋軟骨骨折難以顯現(xiàn)的，可于受傷3-6周后復查X線片，則可找到骨折的證據(jù)：骨痂形成。,返回,肋骨骨折的診斷,胸部外傷史胸部疼痛，呼吸、活動咳嗽時加重。呼吸困難

10、。胸壁局部腫脹，甚至反常呼吸運動，并可捫及肋骨骨折斷端或骨摩擦感。X線檢查：肋骨骨折征象。,返回,肋骨骨折治療,閉合性單處肋骨骨折閉合性多根多出肋骨骨折 多頭胸帶固定法（錄像）開放性肋骨骨折,返回,處理原則,一般輕的胸部損傷，只需陣痛和固定胸廓。胸部傷口，應清創(chuàng)縫合；在戰(zhàn)傷情況下，一般多不縫合，而用敷料覆蓋包扎，待4-7天后再作延期縫合。較多氣胸、血胸者需做胸膜腔閉式引流術(shù)（錄

11、像），并應用抗生素防止感染。重度胸部損傷，應迅速抽出或引流胸膜腔內(nèi)積氣、積血，解除壓迫，改善呼吸循環(huán)功能，并輸血補液，防治休克。有胸壁軟化，反常呼吸運動者，需局部包扎加壓固定。開放性氣胸應及時封閉傷口。清除口腔和上呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢。呼吸困難者，需吸氧，必要時，可行氣管內(nèi)插管術(shù)或氣管切開術(shù)，以利排痰和輔助呼吸。有下列情況者需做剖胸探查。,返回,心臟損傷前言,是胸部損傷重要死因之一。隨著機械暴力發(fā)生頻率的增加。心臟損傷的

12、發(fā)生率相應增加，特別在成年男行中最多見，因為他們更可能遭受汽車或摩托車車禍。此外，戰(zhàn)爭，斗毆以及介入治療的增加，與此相關(guān)的心臟損傷發(fā)生率也同樣增加，比如 心導管檢查，介入治療可導致心臟穿透上，復蘇是心臟按摩可導致心臟的多種非穿透性損傷。,返回,心臟損傷分類,心臟損傷一般分為：非穿透性心臟損傷，穿透性心臟損傷按損傷的結(jié)構(gòu)或后果不同又可分為：急性心包填塞 心肌挫傷 心臟破裂 心臟瓣膜損傷冠狀動脈損傷 室間隔破裂 外傷性室壁瘤

13、 心臟異物等。,返回,心臟損傷的病因,穿透性心臟損傷 非穿透性心臟損傷,返回,急性心包填塞,簡述臨床表現(xiàn)診斷治療,返回,急性心包填塞簡述,多由尖刀銳器，子彈，彈片等穿透胸壁，傷及心臟所至，少數(shù)則由于暴力撞擊前胸或創(chuàng)傷性診療操作引起。心包無裂口或裂口較小不甚暢通者，心包內(nèi)積血不易或不能排出而在心包腔內(nèi)迅速積聚，如積血超過150ml——200ml，則發(fā)生急性心包填塞。,返回,急性心包填塞的臨床表現(xiàn),神志恍惚或焦慮不

14、安，氣促，心動過速，奇脈，肢體濕冷，無尿。 beck三聯(lián)征 體動脈壓下降；體靜脈壓升高；心搏微弱，心音遙遠。 超聲心動圖檢查 心包積液存（錄像）。,返回,心包填塞的診斷,外傷史 ； 體靜脈壓升高，心動過速，氣急和奇脈，據(jù)此，一般可得出臨床診斷。超聲心動圖具有診斷性意義，并且方便，病人并不危重時可取。心包穿刺 可抽取不凝固血液。 注意 心包穿刺未獲并不能排除急性心包填塞，謹防假陰性。,返回,心包填塞的治

15、療,單純血心包 無明顯臨床表現(xiàn)者，密切觀察。有臨床表現(xiàn)，不伴心臟壓塞者 1 心包穿刺術(shù) （錄像） 2 心包擴開術(shù)（經(jīng)皮球囊心包擴開） 3 心包切開術(shù)（劍突下）（錄像）急性心包壓塞 1心包穿刺術(shù)，術(shù)前臨時減壓 2 開胸探查術(shù)（錄像）,返回,心臟破裂,部位臨床表現(xiàn)診斷治療,返回,心臟破裂的部位,機械暴力、戰(zhàn)爭、斗毆以及某些創(chuàng)傷性診療操作均可導致心臟破裂。此種病人80-90%抵達

16、醫(yī)院前已死亡。心臟破裂的部位依次為： 右心室 左心室 右心房 左心房,返回,心臟破裂的臨床表現(xiàn),1 急性心包壓塞 煩躁不安 面色蒼白 出冷汗 恐死感 beck三聯(lián)癥2 失血性休克3 前胸壁危險區(qū)創(chuàng)道。,返回,心臟破裂的診斷,1 外傷史或創(chuàng)傷性診療操作史，如換瓣手術(shù)，心導管介入治療等。 2 前胸壁危險區(qū)創(chuàng)道。 3 心包

17、引流突然大增，合并嚴重失血性休克。 4 急性心包填塞表現(xiàn)，如，beck三聯(lián)征等。 5 心包穿刺：簡便、快速，表明診斷可抽得不凝血液，但應謹防假陰性。,返回,心臟破裂的治療,心臟破裂伴嚴重失血，決定性治療是立即行開胸探查術(shù)和心肌修補術(shù)，在發(fā)生心臟壓塞時，即使心包穿刺術(shù)是有積極意義的。 手術(shù)適應癥 術(shù)前準備 手術(shù)方法 術(shù)后處理,返回,氣胸,重要概念分類閉合性氣胸開放性氣胸

18、張力性氣胸氣管、支氣管裂傷,重要概念,開放性氣胸：通過槍彈、爆炸物或利器等所致的胸壁創(chuàng)口，胸膜腔與外界相通，空氣隨呼吸自由出入胸膜腔，導致傷側(cè)胸膜腔積氣并且傷側(cè)肺部分 完全萎縮，呼吸循環(huán)功能紊亂等一系列嚴重病理生理變化，該類氣胸稱開放性氣胸。 張力性氣胸：又稱高壓性氣胸，常見于較大的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口呈單向活瓣與胸膜腔相通，胸膜腔內(nèi)壓力隨外界空氣的不斷涌入迅速增高，壓迫肺及縱隔，如未及時診斷并正確處理，很快導

19、致呼吸循環(huán)功能紊亂，甚至死亡。,返回,氣胸分類,依據(jù)胸膜腔是否與外界相通，以及胸膜腔內(nèi)壓力的改變，氣胸可分為： 閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸 根據(jù)胸膜腔積氣量及肺萎陷程度可分為： 小量氣胸----肺萎陷〈30% 中量氣胸----肺萎陷30%

20、-50% 大量氣胸----肺萎陷〉50%,返回,閉合性氣胸,前言臨床表現(xiàn)及診斷治療,返回,閉合性氣胸前言,小量閉合性氣胸病人能較好的耐受而不出現(xiàn)呼吸困難。即使大量氣胸導致一側(cè)全肺的萎陷，如果健側(cè)肺功能尚佳也不會危及病人生命，但有嚴重的呼吸困難，病人活動明顯受限。除通氣功能減低外，萎陷肺內(nèi)自右向左的分流為造成缺氧的主要原因，但由于萎陷肺內(nèi)的血管阻力增加，血流也明顯減少，所造成的缺氧仍可代償。,返回,臨床表

21、現(xiàn)及診斷,小量氣胸病人可無明顯的呼吸與循環(huán)功能紊亂，中量或大量氣胸最常見的癥狀是胸痛及氣促。 查體時氣管向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音明顯減弱或消失。 胸部x線檢查是診斷閉合性氣胸的重要手段，中量或大量氣胸診斷多無困難，但少量氣胸容易漏診（X線片）。 胸腔穿刺不僅有助于診斷，而且也是重要的治療手段。,返回,閉合性氣胸的治療,取決于氣胸的量、肺萎陷的程度、呼吸癥狀的嚴重性和有無合并傷等。

22、 小量氣胸一般無需特別治療，氣體可于1-2周內(nèi)逐漸自行吸收，萎陷的肺隨之而復張，胸膜腔內(nèi)的壓力亦逐漸恢復正常。 中量或大量氣胸則需進行胸膜腔穿刺抽盡積氣，或進行胸膜腔閉式引流術(shù)，促使肺盡早膨脹，同時應用抗生素預防感染。具體操作可參見開放性氣胸或血胸之“閉式引流”,返回,開放性氣胸,1 病理生理2 臨床表現(xiàn)及診斷3 急救處理4 進一步處理,返回,開放性氣胸的病理生理,1傷側(cè)胸膜腔負壓消失，肺受壓

23、萎陷，兩側(cè)胸膜腔壓力不等而使縱隔移向健側(cè)，健側(cè)肺擴張因而也受限。2縱隔擺動，加重或引起胸膜肺休克，吸氣時，健側(cè)健側(cè)胸膜腔負壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)進一步移位；呼氣時，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔移回傷位，這種縱隔隨呼吸來回移動的反常運動稱為縱隔擺動?？v隔擺動刺激縱隔及肺門神經(jīng)叢，可加重或引起胸膜肺休克。3殘氣的對流（亦稱氣擺動），加重了缺氧。吸氣時將傷側(cè)肺內(nèi)的殘氣吸入健側(cè)肺內(nèi)，呼氣時健肺從氣管排出部分殘氣的同時，也有不少殘

24、氣被送入傷側(cè)肺內(nèi)，造成殘氣在兩肺間來回流動。這部分殘氣二氧化碳含量高，影響氣體交換，加重了缺氧。4由于胸膜腔失去正常的負壓，以及因縱隔擺動引起心臟大血管移位，影響靜脈血回流，可導致循環(huán)功能紊亂。5通過胸壁傷口，使大量液體散失，還可通過創(chuàng)口帶入大量細菌，加之受傷時可能有異物及彈片遺留，都有增加感染的機會，后期容易并發(fā)膿胸。,返回,開放性氣胸的臨床表現(xiàn)及診斷,臨床上，病人表現(xiàn)為氣促、煩躁不安、嚴重呼吸困難和紫紺，以致休克。胸壁傷口開放者

25、，呼吸是能聽到空氣出入胸膜腔的響聲。 體征：氣管、心臟明顯向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。 x線檢查：傷側(cè)肺明顯萎陷，胸腔積氣，氣管和心臟等縱隔器官移位（X線片）。,返回,開放性氣胸的急救處理,立即用無菌敷料如凡士林紗布（或多層清潔布塊）加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸。 有條件者，尚應行胸膜腔穿刺，抽氣減壓，以暫時緩解呼吸困難。,返回,開放

26、性氣胸的進一步處理,首先搶救休克，給予輸血、補液及給氧。 待休克好轉(zhuǎn)后行清創(chuàng)，縫閉胸壁傷口。并作胸膜腔閉式引流術(shù)（錄像）。 如疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或活動性出血，則需剖胸探查，止血、修復損傷或去除異物。 術(shù)后應用抗生素，防止感染，鼓勵病人咳嗽排痰，早期活動，促使肺及早復張。,返回,張力性氣胸,,1 病理生理2 臨床表現(xiàn)及診斷3 急救處理4 進一步處理,返回,張力性氣胸的病理生理,由于損傷組

27、織形成一單向活瓣，當吸氣時空氣推開創(chuàng)口活瓣進入胸膜腔。呼氣時活瓣閉合，空氣不排出。如此反復，胸膜腔內(nèi)空氣不斷增多，壓力不斷增高，高度壓縮肺組織，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，呼吸通氣面積減少，但血流仍灌注不張的肺泡產(chǎn)生分流，引起嚴重呼吸功能障礙、低氧血癥。此外，縱隔移位引起心臟大血管移位，靜脈回流受阻，回心血量減少，將迅速導致呼吸與循環(huán)功能衰竭。（圖示）,返回,張力性氣胸的臨床表現(xiàn)及治療,臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸，缺氧嚴重者，

28、出現(xiàn)紫紺，煩躁不安甚至昏迷。 體征：傷側(cè)胸壁飽滿，肋間隙增寬，胸廓呼吸活動幅度明顯減小，氣管顯著向健側(cè)偏移并可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失。 x線檢查：胸膜腔大量積氣，肺萎陷成小團，縱隔明顯向健側(cè)移位（圖片）。 胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出?；虺闅夂?，癥狀好轉(zhuǎn)，但不久又復加重，亦有助于診斷。,返回,張力性氣胸的急救處理,立即排氣，降低傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力。緊急情況下可用一粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線第2肋

29、間處刺入胸膜腔，即能收到排氣減壓效果。 或于插入針的接頭處，縛扎一膠手指套，指套頂端剪開1 cm，開口可起活瓣作用，在呼氣時能排氣，吸氣時關(guān)閉防止空氣進入,返回,張力性氣胸的進一步治療,在鎖骨中線第2肋間行3閉式胸膜腔引流術(shù)，放置胸腔引流管，連接水封瓶以持續(xù)排氣，有時尚需用負壓吸引裝置，以利排凈氣體，促使肺復張。經(jīng)閉式引流后，肺裂口多可在3-7天內(nèi)閉合。 如經(jīng)長期引流后仍有嚴重漏氣，病人呼吸困難改善不明顯，

30、肺未能復張，往往提示肺、支氣管的裂傷較大或斷裂，應及早剖胸探查，修補裂口（錄像），或作肺段、肺葉切除術(shù)。同時應用抗生素，控制感染。,返回,氣管、支氣管裂傷（1）,氣管支氣管撕裂傷是胸部鈍性損傷的不常見但即威脅生命的一種損傷，發(fā)生率約占鈍%-2%。 臨床表現(xiàn)： 有潛在性氣管、支氣管損傷的癥狀和體征有：呼吸困難、發(fā)紺、血痰、皮下氣腫、縱隔氣腫、頸深筋膜氣腫、氣胸、胸腔閉式引流后大量持續(xù)性漏氣，成人常伴有肋骨、鎖骨

31、或肩胛骨骨折，兒童則少見。 診斷： 支氣管鏡檢對確立診斷具有重要意義，宜用纖維支氣管鏡，硬性支氣管鏡因外傷疑頸椎損傷而不適宜，纖維支氣管鏡檢查最好在手術(shù)室進行，在證實診斷的同時，引導氣管插管定位。,氣管、支氣管裂傷（2）,治療： 氣管支氣管撕裂傷需早期手術(shù)修復，延遲處理常伴有損傷部位縮窄，喉返神經(jīng)損傷，聲帶麻痹，胸內(nèi)氣管或右側(cè)支氣管或左側(cè)主支氣管近隆突附近（1-2 cm內(nèi)）均可3經(jīng)右后

32、外側(cè)切口（4-5肋間或肋床進胸），左側(cè)遠端支氣管損傷需左后外側(cè)切口，清除損傷緣的失活組織，橫斷損傷以間斷縫合，縱行撕裂傷則以連續(xù)縫合（圖示），以胸膜、心包或肋間肌加固縫合于裂傷部位，有利于防治漏氣或瘺形成。支氣管損傷特別嚴重不宜作修補重建者，萬不得已則行肺切除術(shù)。 對于撕裂傷少于1/3周徑或縱行撕裂長度少于2cm的氣管支氣管撕裂傷，經(jīng)胸腔閉式引流后肺能復張，且病人無呼吸系統(tǒng)及血液動力學的明顯改變的病例，可采用保守治療。

33、 對于復雜的氣管支氣管損傷的病例，亦有在體外循環(huán)或體外膜式肺支持下以保證生命器官的氧供，進行手術(shù)修復的報道。,返回,重要概念,進行性血胸凝固性血胸,返回,血胸分類,小量血胸：胸膜腔積血量少于500ml 中量血胸：胸膜腔積血量500ml-1000ml 大量血胸：胸膜腔積血量大于1000ml,返回,血胸的病理生理,大量失血的影響；大量積血的影響；凝固性血胸的影響。,返回,血胸的臨床表現(xiàn),取決于出血的量和

34、速度以及并發(fā)損傷的嚴重程度，而胸膜腔內(nèi)積血的數(shù)量則取決于血管破口的大小、血壓的高低和出血持續(xù)時間。 小量血胸X線片 中量血胸X線片 大量血胸X線片,返回,血胸的診斷,1 癥狀和體征2 X線結(jié)果3 胸腔穿刺結(jié)果4 胸腔閉式引流觀察結(jié)果5 實驗室檢查,返回,血胸的治療,1非進行性血胸（胸穿、胸

35、腔閉式引流）2進行性血胸3凝固性血胸4血胸機化或感染,返回,病理生理（2）,開放性損傷：平時多因利器刀錐，戰(zhàn)時則由火器彈片等貫穿胸壁所造成，可導致開放性氣胸或血胸，影響呼吸和循環(huán)功能。傷情多較嚴重。,返回,心臟破裂修補術(shù),返回,開胸探查術(shù),回,心包切開術(shù),返回,心包穿刺術(shù),返回,胸腔閉式引流術(shù),返回,大量血胸X線片,返回,中量血胸X線片,返回,小量血胸X線片,返回,氣管損傷修補示意圖,返回,修補肺裂傷處,返回,張力性氣胸的病理生理

36、,返回,X線片,返回,縱隔擺動,返回,右側(cè)大量氣胸,返回,胸腔閉式引流術(shù),返回,診斷性穿刺,返回,肋骨骨折及少量血胸,返回,胸壁軟化、反常呼吸運動示意圖,返回,左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折,返回,,返回,胸骨骨折,概念臨床表現(xiàn) 治療,概念,通常由暴力直接作用所致，最常見的是交通事故中駕駛員胸部撞擊方向盤，使用方向盤氣囊已明顯減少發(fā)生胸骨骨折。大多數(shù)胸骨骨折為橫斷骨折，好發(fā)于胸骨柄與體部交界處或胸骨體。胸骨旁多根肋軟骨骨折，可能發(fā)生胸骨浮動，導

37、致連枷胸。胸骨骨折容易合并鈍性心臟損傷、氣管、支氣管和胸內(nèi)大血管及其分支損傷。返回,臨床表現(xiàn),胸骨骨折病人有明顯胸痛、咳嗽，呼吸和變動體位時疼痛加重，呼吸淺快、咳嗽無力和呼吸道分泌物增多。胸骨部位可見畸形，有時可見胸骨浮動。胸骨骨折局部有明顯壓痛。骨折斷端移位通常為骨折下斷端向前，上斷端向后，兩者重疊。側(cè)位和斜位X線片可發(fā)現(xiàn)胸骨骨折斷裂線。返回,治療,單純胸骨骨折的治療主要為臥床休息、局部固定、鎮(zhèn)痛和防治并發(fā)癥。鎮(zhèn)痛多采用局部封閉鎮(zhèn)痛和

38、口服鎮(zhèn)痛劑。局部固定則使用沙袋壓迫或胸骨小夾板胸帶固定。下一頁,,斷端移位的胸骨骨折應在全身情況穩(wěn)定的基礎上，盡早復位治療。一般可在局部麻醉下，采用胸椎過伸、挺胸、雙臂上舉的體位，借助手法將重疊在上方的骨折端向下加壓復位。手法復位勿用暴力，以免產(chǎn)生合并傷。骨折斷端重疊明顯、估計手法復位困難，或存在胸骨浮動的病人，需在全麻下行手術(shù)切開復位，在骨折斷端附近鉆孔，用不銹鋼絲予以固定。手術(shù)固定者可早期下床活動，手法復位則需臥床休息2～3周。 返

39、回,肺 挫 傷,肺挫傷(pulmonary contusion)大多數(shù)發(fā)生于鈍性傷病人，常伴有骨性胸廓嚴重損傷，如連枷胸；也可能由爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸壁、撞擊肺組織所致，稱為肺爆震傷。肺挫傷會引起肺細胞和血管損傷，出血進入肺實質(zhì)，更重要的是挫傷后炎癥反應促使炎性細胞沉積和炎性介質(zhì)釋放，肺毛細血管通透性增加，并使血管內(nèi)液體滲出到血管外間隙，聚集到肺泡和肺間質(zhì)，引起通氣血流失衡和低氧血癥。下一頁,,肺挫傷病人臨床表現(xiàn)為呼吸困

40、難，咯血，血性泡沫痰及肺部噦音。X線表現(xiàn)為胸壁損傷部位深面肺的斑片狀滲出區(qū)，嚴重時可廣泛散在分布。創(chuàng)傷初期X線表現(xiàn)不明顯，而傷后24～ 48小時變得明顯。 下一頁,,肺挫傷本身并無特殊治療，可預防性應用抗生素。肺挫傷最主要的危險是發(fā)展成為急性肺損傷，甚至急性呼吸窘迫綜合征。急性呼吸窘迫綜合征死亡率高達40％～50％。近年來提倡采用保護性機械通氣的策略治療本綜合征可使病人的死亡率降至25％。具體要求是：降低潮氣量、減少通氣氣體流率、容許可

41、接受的高碳酸血癥等，避免正常肺泡的進一步氣壓損傷。返回,膈肌損傷,根據(jù)致傷暴力不同，膈肌損傷(diaphragmatic injury)可分為穿透性或鈍性膈肌傷。穿透性膈肌傷多由火器或刃器致傷，傷道的深度與方向直接與受累的胸腹臟器有關(guān)，多伴有失血性休克。鈍性膈肌傷的致傷暴力大，損傷機制復雜，常伴有多部位損傷，部分病人傷后漏診膈肌損傷，數(shù)年后發(fā)生膈疝才明確診斷。 下一頁,(一)穿透性膈肌損傷 下胸部或上腹部穿透性損傷都可累及膈肌。

42、 穿透性膈肌損傷應手術(shù)治療。 (二)鈍性膈肌損傷 鈍性膈肌損傷多由于膈肌附著的胸廓下部驟 然變形和胸腹腔之間壓力梯度驟增引起膈破裂。 一旦高度懷疑或確診為創(chuàng)傷性膈破裂或膈疝， 而其他臟器合并傷已穩(wěn)定，應盡早進行膈肌修補 術(shù)。 返回,創(chuàng)傷性窒息,概念臨床表現(xiàn) 治療,概念,創(chuàng)傷性窒息(traumatic asphyxia)是鈍性暴力作用于胸部所致的上半身皮膚、粘膜的末梢毛細血管瘀血

43、及出血性損害。當胸部與上腹部受到暴力擠壓時，病人聲門緊閉，胸內(nèi)壓驟然劇增，右心房血液經(jīng)無靜脈瓣的上腔靜脈系統(tǒng)逆流，造成末梢靜脈及毛細血管過度充盈擴張并破裂出血。 返回,臨床表現(xiàn),面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍色瘀斑，以面部與眼眶部為明顯。口腔、球結(jié)膜、鼻腔粘膜瘀斑，甚至出血。視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血可產(chǎn)生暫時性或永久性視力障礙。鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鳴、甚至聽力障礙。傷后多數(shù)病人有暫時性意識障礙、煩躁不安、頭昏、譫妄，甚至四肢痙攣性