肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治

1、肺血栓栓塞癥的現(xiàn)狀與規(guī)范化診治,湘潭市中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,幾個(gè)相關(guān)名詞與定義,肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)—是以各種栓子阻塞肺A系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞、空氣栓塞和羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism，PTE)—為來(lái)自V系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺A或其分支所致的疾病。為PE的最常見(jiàn)類型。,幾個(gè)相關(guān)名詞與定義,肺梗死(Pulmo

2、nary infarction,PI)—肺A栓塞后，若其支配的肺組織因血流受阻或中斷發(fā)生肺出血或壞死者。由于肺組織接受支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈雙重血液供應(yīng)，而且肺組織和肺泡間可以進(jìn)行氣體交換，所以大多數(shù)肺栓塞并不引起肺梗死。深V血栓(deep Venous thrombosis,DVT)－纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)形成血凝塊。DVT多發(fā)于下肢深V，PTE常為DVT的并發(fā)癥。靜脈血栓栓塞癥(Venous thrombo

3、embolism,VTE=PTE+DVT,一、我國(guó)醫(yī)學(xué)界一直將PTE視為一種少見(jiàn)病，以致臨床各科醫(yī)師仍缺乏對(duì)PTE足夠的診斷意識(shí)，漏誤診情況極為嚴(yán)重。二、PTE是一個(gè)涉及眾多學(xué)科的嚴(yán)重疾病，我國(guó)在構(gòu)建多學(xué)科防治體系方面尚存在顯著欠缺，特別是對(duì)PTE的影像學(xué)及易栓癥的診斷水平亟待進(jìn)一步提高。,我國(guó)在PTE防治方面目前存在的幾個(gè)主要問(wèn)題,我國(guó)在PTE防治方面目前存在的幾個(gè)主要問(wèn)題,三、對(duì)PTE的治療上亦多有不規(guī)范處，突出表現(xiàn)為兩個(gè)方面：一

4、是未能在對(duì)凝血功能的監(jiān)測(cè)下實(shí)施足量有效的抗凝治療，二是只要診斷PTE即給予溶栓治療。,VTE的發(fā)病情況 （一）美國(guó)： 每年新發(fā)生病例約65萬(wàn) 住院患者25萬(wàn) 死亡5萬(wàn) 發(fā)病率約 1 ‰ 占心血管病的第三位 占全部死因的第三位,VTE的發(fā)病情況,(二）歐洲：法國(guó)PTE年發(fā)病率超過(guò)10萬(wàn)例；英格蘭和威爾士住院患者中

5、PTE約有6.5萬(wàn)例；意大利每年新發(fā)的PTE病例不少于6萬(wàn)例。,VTE的發(fā)病情況,（三）中國(guó)：我國(guó)尚無(wú)完整的PTE和DVT的流行病學(xué)資料。近年我國(guó)肺栓塞增多是診斷率的增加,,,,,危險(xiǎn)因素,PTE的危險(xiǎn)因素同VTE，包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。,危險(xiǎn)因素,表1 VTE的原發(fā)（遺傳）危險(xiǎn)因素先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子(thrombomodulin)異常高同型半胱氨酸血癥抗心

6、脂抗體綜合征(anticardiolipin antibodys syndrome)纖溶酶原激活物抑制因子過(guò)量凝血酶原20210A基因變異Ⅻ因子缺乏V因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）纖溶酶原不良血癥蛋白S缺乏蛋白C缺乏,,,危險(xiǎn)因素,表2 VTE的繼發(fā)（獲得性）危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷/骨折 血小板異常 髖部骨折(50%-75%)

7、 克羅恩病(Crohn’s disease)　脊髓損傷（50%－100%） 充血性心力衰竭(>12%)外科手術(shù)后 急性心肌梗死(5%-35%)　疝修補(bǔ)術(shù)（5%） 惡性腫

8、瘤　腹部大手術(shù)（15%－30%） 腫瘤靜脈內(nèi)化療 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（3%－9%） 肥胖腦卒中（30%－60%） 因各種原因的制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床腎病綜合征 長(zhǎng)途航空或乘車旅行中心靜脈插管

9、 口服避孕藥慢性靜脈功能不全 真性紅細(xì)胞增多癥吸煙 巨球蛋白血癥妊娠/產(chǎn)褥期 植入人工假體血液粘滯度增高

10、 高齡,,,,,病理生理,一、PTE對(duì)心臟的影響 PTE機(jī)械阻塞　　　肺A收縮（神經(jīng)體液因素、缺氧）　  肺A高壓 右心后負(fù)荷↑ 左室舒服末期充盈壓↓  室間隔左移右室擴(kuò)大 心排心量↓ 右室功能不全

11、 血壓↓休克,,,,,,,,,,,病理生理,二、PTE對(duì)呼吸功能的影響 PTE肺死腔量↑ 神經(jīng)體液因素 肺泡表面活性物質(zhì)↓ 引起支氣管痙攣 炎癥介質(zhì)引起cap通透性↑  V/Q失調(diào) 通氣受限 肺萎陷 肺梗塞 胸腔積液

12、 肺不張     呼吸功能不全（Ⅰ型呼衰為主）,,,,,,,,,,,,,,,,,病理,大多數(shù)急性PE累及多支肺動(dòng)脈，栓塞部位以右肺多于左肺，下葉多于上葉，但少見(jiàn)栓塞于右肺或左肺動(dòng)脈主干或騎跨在肺動(dòng)脈分叉處。,臨床征象,一、癥狀1、呼吸困難：80%-90%，尤以活動(dòng)后明顯2、胸痛（1）胸膜炎性疼痛(40%-70%)（2

13、）心絞痛樣疼痛(4%-12%)3、暈厥(11%-20%)：可為唯一或首發(fā)癥狀。,臨床征象,4、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）5、咯血(11%－30%)：常為小量咯血6、咳嗽（20%－37%）7、心悸8、PI三聯(lián)征”－呼吸困難、胸痛及咯血。<30%,臨床征象,二、體征1、呼吸↑（70%）：R>20次/min是最常見(jiàn)體征。2、HR↑ 30%-40%3、BP↓、休克：大面積PTE4、紫紺（11%-16%）,臨

14、床征象,5、發(fā)熱（43%）：多為低熱，約7%有中度以上發(fā)熱6、頸V充盈或搏動(dòng)（12%）7、肺部哮鳴音（5%）和/或細(xì)濕羅音（18%-51%）8、胸腔積液征（24%-30%）9、P2亢進(jìn)或分裂（23%）,臨床征象,三、DVT的癥征：在考慮PET診斷時(shí)，一定要注意是否存在DVT，特別是下肢DVT。1、患肢腫脹、周徑增粗。2、疼痛或壓痛3、淺V擴(kuò)張,臨床征象,4、皮膚色素沉著5、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。6、50%或以上

15、下肢DVT無(wú)自覺(jué)癥狀和明顯體征。 7.最有意義的體征是反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動(dòng)及下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張。,第一部分 PTE臨床表現(xiàn)分析,結(jié)論呼吸困難是PTE最常見(jiàn)的臨床癥狀，其次為胸痛PTE三聯(lián)征—呼吸困難、胸痛、咯血同時(shí)存在者僅占20%暈厥最常發(fā)生在大面積和次大面積PTE中，占22.8%。提示存在暈厥時(shí)，往往是病情較重的表現(xiàn)24.0%的PTE表現(xiàn)為發(fā)熱，多為低熱 溶栓治療

16、可以較為迅速地改善患者的臨床癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué),一、動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2↓PaCO2↓P（A-a）O2↑部分輕癥者正常,實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué),二、血漿D—二聚體(D-dimer)：1、為特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。其敏感度高而特異性差。2、對(duì)急性PTE診斷的敏感性達(dá)92%-100%，但其特異性僅為40-43%。D-二聚體升高還可見(jiàn)于手術(shù)、腫瘤、組織壞死等其他情況。3、對(duì)急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值，其含量<500

17、ug/L，可基本排除急性PTE。,三、ECG非特異性改變，動(dòng)態(tài)改變較靜態(tài)異常意義更大。1、，最常見(jiàn)的改變?yōu)楦]性心動(dòng)過(guò)速。2.T波改變和ST段異常：V1-V43、SⅠ QⅢ TⅢ征（即I導(dǎo)S波加深，Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）4、完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯5、肺性P波6、電軸右偏7、順鐘轉(zhuǎn)位,實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué),實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué),四、胸部X線：多有異常、但缺乏特異性1、區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野透亮度增加2

18、、肺野局部浸潤(rùn)性陰影3、尖端指向肺門的楔形陰影4、肺不張或膨脹不全,實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué),5、肺A高壓征6、右心室肥大征7、患側(cè)膈肌抬高8、少--中量胸腔積液征,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué),五、超聲心動(dòng)圖：（一）確認(rèn)指標(biāo)：1、右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓，同時(shí)臨床符合PTE2、發(fā)現(xiàn)肺A近端血栓,實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué),（二）提示或高度懷疑PTE的指標(biāo)：1、右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低,<5mm。2、室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常3、近端肺A擴(kuò)

19、張4、三尖瓣返流速度增快5、下腔V擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷（三）右心室壁增厚提示有慢性栓塞導(dǎo)致慢性肺心病,實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué),六、核素肺通氣/灌注掃描（V/Q）是PTE重要的，有價(jià)值的診斷方法。敏感性為75%-100%，特異性可達(dá)90%-95%，（結(jié)合X線等）。典型征象是呈肺段分布的肺灌缺損，并與通氣顯像不匹配。,實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué),掃描結(jié)果分三類：（1）高度可能：一個(gè)或更多的葉段灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無(wú)異常。（2）正

20、?；蚪咏＃?）非診斷性異常：介于高度可能與正常之間。但臨床新影響因素較多，應(yīng)密切結(jié)合臨床判讀。,實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué),七、CT肺血管造影(CTPA)優(yōu)點(diǎn)為不僅可以觀察到血管的形態(tài)和外周的變化，加上其無(wú)創(chuàng)性和高度精確性的特點(diǎn)，目前已成為診斷為PTE的一線工具。1、是PTE無(wú)創(chuàng)性確診手段之一。2、敏感性平均為90%(70%-100%)；特異性平均為92%（76%-100%），有取代肺A造影的趨勢(shì)。3、對(duì)段以上PTE有重要診斷價(jià)

21、值，對(duì)亞段PTE的診斷價(jià)值略差。4、一般采用SCT或EBCT,實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué),5、直接征象：肺A內(nèi)底密度充盈缺損（中心、偏心或附壁）管腔狹窄及梗阻（遠(yuǎn)端血管不顯影）。6、間接征象：“馬賽克”征，肺出血，肺梗死，繼發(fā)肺炎，陳陽(yáng)性瘢痕及索條，胸腔積液等。,治療前,男性，55歲，下肢靜脈血栓病史，患者氣促、呼吸困難,200252920,,,,治療后,200252920-1,趙X男性，75歲,200365316（1）,2,200365

22、316,實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué),八、MRI1、對(duì)段以上PTE診斷的敏感性和特異性與CTPA相近。2、避免了注射碘造影劑的缺點(diǎn)，適用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏的患者。3、具有識(shí)別新舊血栓的能力。,實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué),九、肺動(dòng)脈造影1、為PTE診斷的經(jīng)典與參比方法（金標(biāo)準(zhǔn)）2、敏感性90%，特異性95-98%。3、直接征象：充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。4、間接征象：造影劑流動(dòng)緩慢；局部低灌注，靜脈回流延遲等。缺點(diǎn)：有創(chuàng)，可發(fā)生嚴(yán)重

23、并發(fā)癥，故要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。,實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué),十、DVT的輔助檢查：1、血管超聲2、MRI3、核素靜脈造影：可與肺灌注聯(lián)合進(jìn)行4、CTV5、靜脈造影，是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”,PTE的診斷程序,疑診確診求因,PTE的診斷策略,高危因素  心電圖/X線胸片 癥狀、體征 動(dòng)脈血?dú)夥治?#160; 下肢DVT檢查 超聲心動(dòng)

24、圖 D－二聚體測(cè)定  診斷性結(jié)論 肺灌注/通氣顯像 ＜500μg/L排 除急性肺栓塞   高度可能 低、中度可能 正常 肺栓塞 肺栓塞 

25、60; 肺栓塞治療 增強(qiáng)CT/MRA 排除肺栓塞  診斷性結(jié)論 肺動(dòng)脈造影 正常,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PTE的分類與分型,三、臨床分型1、(高危)大面積PTE(massive,PTE)：（1）臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降≥

26、40mmHg，持續(xù)15分鐘以上，除外新發(fā)的心律失常，低血容量，感染中毒癥等其主要原因所至血壓下降；（2）影像學(xué)檢查顯示栓塞部位≥2肺葉或≥7個(gè)肺段（雙肺以20個(gè)肺段計(jì)）,PTE的分類與分型,2、(中危)次大面積PTE（non-massive，PTE）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但存在右心功能不全和（或）心肌損傷的PTE。右心功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲心電圖提示存在右心室功能不全（RVD)和（或）臨床上出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。其病死率為3%-15%。

27、,PTE的分類與分型,3、(低危)非大面積PTE（non-massive，PTE）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且不存在右心功能不全和心肌損傷的PTE。病死率小于1%。,治療,一、抗凝治療是PTE和DVP的基本治療方法適應(yīng)證：1、非大面積和次大面積的急性PTE，可單純抗凝。2、大面積或次大面積急性PTE溶栓治療后，也需抗凝維持治療,,治療,常用藥物：普通肝素、低分子肝素和華法林(warfarin)推薦給藥方法：1、肝素首劑負(fù)荷量80IU

28、/kg iv，然后18IU·kg-1，h-1持續(xù)靜脈滴注（最好用微泵,(推薦臨床配比方案：N.S 49.2ml＋肝素0.8ml，相當(dāng)于100IU/ml)2、低分子肝素(nadroparin鈣，速碧林)86 anti-XaIU/kg（或0.1ml/10kg）皮下注射q12h，（0.1ml速碧林含1075anti-Xa 1u）3、華法林：在肝素/速碧林應(yīng)用后的第1－3天加用口服華法林，初始劑量為3.0-5.0mg/d。,治療,

29、抗凝治療的注意事項(xiàng)：使用普通肝素，必須監(jiān)測(cè)APTT，頭24h內(nèi)每4－6h，測(cè)APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT有達(dá)到并維持在正常值的1.5-2.5倍的有效治療水平，以后每天上午測(cè)APTT 1次。調(diào)整劑量的方法見(jiàn)表3,治療,治療,2、使用速碧林過(guò)程，無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT。3、在用肝素/速碧林，使APTT達(dá)到和穩(wěn)定在有效治療水平后應(yīng)加用華法林，由于華法林需數(shù)天才發(fā)揮全部作用，因此與肝素/速碧林至少要重疊4-5天，當(dāng)連續(xù)2天測(cè)定的

30、INR達(dá)到2.5（2.0-3.0）時(shí)或PT延長(zhǎng)至1.5-2.5倍時(shí)，即可停用肝素/速碧林，單獨(dú)時(shí)口服華法林治療。并根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)其劑量。在達(dá)到治療水平前，應(yīng)每日測(cè)定INR，其后2周每周測(cè)2-3次，以后根據(jù)IMR穩(wěn)定情況每周測(cè)定1次或更少，若長(zhǎng)期治療，約每4周測(cè)定INR并調(diào)整華法林劑量1次。,治療,4、抗凝時(shí)間：口服華法林至少3個(gè)月；對(duì)于栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例至少抗6個(gè)月；多發(fā)性VPE或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者，抗凝需12個(gè)月或更長(zhǎng)，甚至

31、終生抗凝。5、妊娠前3個(gè)月和后6周禁用華法林。,治療,二、溶栓治療適應(yīng)證：主要適用于大面積急性PTE，對(duì)次大面積的PTE，若無(wú)禁忌證，也可以溶栓。常用溶栓藥物尿激酶(UK)，鏈激酶(SK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)。,治療,給藥方法：1、尿激酶：負(fù)荷量4400IU/kg iv 10min，繼而2200IU·kg-1,h-1加入N·S 250-500ml持續(xù)ivdrip·12h；另可考慮

32、2h溶栓方案；20000IU/kg加入N·S 100ml中持續(xù)ivdrip2h。2、鏈激酶：負(fù)荷量250000IU，iv,30min，后以100000IU/h持續(xù)ivdrip24h。3、重組組織型纖溶酶原激活劑：50-100mg加入50-100ml注射用水，持續(xù)ivdrip 2h。,治療,注意事項(xiàng)1、溶栓結(jié)束后，每2-4h測(cè)APTT，待其恢復(fù)到正常值2倍以內(nèi)，即重新開(kāi)始規(guī)范的抗凝治療（推薦用速碧林+華法林）2、溶栓治療

33、的時(shí)間窗一般定為14天，但不作嚴(yán)格規(guī)定。3、溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血，用藥前充分評(píng)估出血危險(xiǎn)性，作好必要的準(zhǔn)備—配血，留置靜脈套管針,治療,三、呼吸循環(huán)支持治療（一）呼吸支持：鼻導(dǎo)管、面罩給氧→無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或插管機(jī)械通氣，應(yīng)盡量避免做氣管切開(kāi)。（二）循環(huán)支持：1、右心功能不全，心排量↓，但BP正常，選用多巴酚丁胺或多巴胺。2、BP↓可加大以上藥用量或用其它升壓藥物,治療,四、其它治療1、肺A血栓摘除術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高，需