肺血栓栓塞癥的早期識(shí)別及治療

1、病例討論,2012-12-20末日前的最后一節(jié)課,病例一,患者，男性，71歲，以“右側(cè)肢體感覺、活動(dòng)障礙3小時(shí)，神志不清2小時(shí)”于12-02入院。既往體健。頭顱CT示：“左側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦出血伴第3腦室積血。”予10％甘油果糖針150ml ivgtt q8h脫水降顱壓；抗芳止血敏針止血；醒腦靜針改善腦代謝，乙酰谷酰胺針營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),,經(jīng)過以上治療后患者神志轉(zhuǎn)清12.22患者出現(xiàn)左下肢腫痛，伴氣促，Why? what should w

2、e do next,,血漿D-二聚體：19.37ug/ml肺CT及下肢多普勒檢查診斷為“肺動(dòng)脈栓塞，左下肢深靜脈栓塞”，行“經(jīng)皮下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)”，術(shù)后低分子肝素、華法林抗凝治療后好轉(zhuǎn)出院。,病例二,患者女性，83歲，住紹興市靈芝鎮(zhèn)洛江村，因“肢痛2月余，突發(fā)暈厥8小時(shí)”入院，曾行胃大部切除術(shù)；膽囊切除術(shù)，右白內(nèi)障手術(shù)史，高血壓史5年心臟彩超示右房增大、肺動(dòng)脈高壓。D-II聚體：10.54μg/ml,血?dú)猓篜O2ct 83mmH

3、g，PCO2ct 34mmHg，pH 7.48，BE 1.8mmol/l，SaO2 97%胸部CT：右側(cè)肺動(dòng)脈主干，左右肺動(dòng)脈分支大面積栓塞。予低分子肝素針、華法林抗凝后好轉(zhuǎn)出院,病例三,患者，男，42歲；因“反復(fù)氣急伴右側(cè)胸痛4天”入院；患者4天前與麻友打麻將時(shí)出現(xiàn)右下肢腫脹，伴輕微脹痛，當(dāng)時(shí)未引起重視。打麻將后起身時(shí)突發(fā)胸悶氣急，伴右下胸痛，針刺樣，不劇可忍，呈持續(xù)性，向右背部放射，伴咳嗽，無咳痰、咯血。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷

4、為“胸膜炎”，予藥物治療（具體不詳）后，上述癥狀好轉(zhuǎn)。1天前再次出現(xiàn)氣急，不能爬樓梯，伴心慌，遂來我院就診。門診擬“氣急原因待查”收住入院。自病以來，無頭暈頭痛，無暈厥，無發(fā)熱。精神軟，胃納差，睡眠不佳，二便無殊，體重?zé)o明顯減輕。既往體健。,病例,患者，男，42歲；因“反復(fù)氣急伴右側(cè)胸痛4天”入院；患者4天前與麻友打麻將時(shí)出現(xiàn)右下肢腫脹，伴輕微脹痛，當(dāng)時(shí)未引起重視。打麻將后起身時(shí)突發(fā)胸悶氣急，伴右下胸痛，針刺樣，不劇可忍，呈持續(xù)

5、性，向右背部放射，伴咳嗽，無咳痰、咯血。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“胸膜炎”，予藥物治療（具體不詳）后，上述癥狀好轉(zhuǎn)。1天前再次出現(xiàn)氣急，不能爬樓梯，伴心慌，遂來我院就診。門診擬“氣急原因待查”收住入院。自病以來，無頭暈頭痛，無暈厥，無發(fā)熱。精神軟，胃納差，睡眠不佳，二便無殊，體重?zé)o明顯減輕。既往體健。,體格檢查,T：37.2℃；P：106bpm；R：30次/分；BP：110/70mmHg；Pain；1分；神清，口唇無紫紺，全身淺表淋

6、巴結(jié)未觸及腫大，頸靜脈無充盈怒張，胸廓無畸形，氣管位置居中，心前區(qū)無膨隆，兩側(cè)呼吸對(duì)稱，雙側(cè)觸覺語顫對(duì)稱，叩診清音，兩肺呼吸音粗，右下肺可聞及少量濕羅音。無抬舉性心尖搏動(dòng)，心界無擴(kuò)大，心律齊，心率106次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性。右下肢輕度水腫。,輔助檢查,CBC： WBC 8.8*109/L，RBC 3.9*1012/L，PLT 197*109/L，Hb 12.3g/LCX

7、3：Na+ 139mmol/L， K+ 3.51mmol/L ，Cl- 103mmol/L，Ca2+ 1.99mmol/L，BUN 6.72mmol/L，Scr 110umol/LPT 15.1s，APTT 45.8s，D-Di 0.79ug/mLABG：PH 7.341，PaO2 57.8mmHg，PaCO2 36mmHg，BE -1.4mmol/L，HCO3- 24.4mmol/L,下肢B超,,心超,,,CTPA提示:1、兩側(cè)

8、肺動(dòng)脈栓塞。2、右下肺滲出伴少量胸腔積液。,CTPA,,,,,,,,,CTPA,,,CTPA,,,診療過程,入院后予低分子肝素（依諾肝素）0.8ml q12h sc抗凝治療，后予華法林逐步替代抗凝治療，控制INR 2-3。1周后患者氣急癥狀好轉(zhuǎn)，抗凝達(dá)標(biāo)后出院隨訪。,診斷,肺血栓栓塞癥右下肢深靜脈血栓形成,肺血栓栓塞癥的早期識(shí)別及治療,,肺血栓栓塞癥已經(jīng)成為嚴(yán)重危害生命健康的問題,發(fā)生率越來越高：青壯年----老年人猝死的重要原

9、因猝死患者，若經(jīng)尸檢鑒定為肺栓塞過去：醫(yī)療條件差，難以避免現(xiàn)在：漏診誤診，誤人性命越來越成為醫(yī)療糾紛的重要原因防治肺血栓栓塞癥具有救人與防身雙重意義,流行病學(xué)特點(diǎn)：“三高”,高發(fā)病率： 高病死率及致殘率；高漏診率及誤診率。,流行病學(xué),在美國(guó)尸體解剖研究表明在猝死的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達(dá)70%。肺栓塞在我國(guó)一直被認(rèn)為是少見病。但是近10年來有關(guān)臨床流行病學(xué)調(diào)查,PTE的發(fā)病率絕非想象中那么少見，

10、而且發(fā)現(xiàn)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)。,我國(guó)PTE其實(shí)如此多見,,http://www.wrongdiagnosis.com/p/ pulmonary embolism/stats-country.htm,我國(guó)PTE其實(shí)如此多見,97~08年我國(guó)60家醫(yī)院年肺栓塞住院病例數(shù),VTE in the ICU,?,危重癥患者罹患VTE的風(fēng)險(xiǎn)日益增加– 無血栓預(yù)防的ICU患者，VTE發(fā)生率15%~60%，至少是普通住院患者的3倍。–

11、普外手術(shù)入ICU的患者，DVT發(fā)生率為28-32%– 重大創(chuàng)傷入ICU的患者，DVT 60%– 急性腦卒中的患者，DVT 70%，偏癱者約1-2%因PE而死亡– Moser 等在RICU進(jìn)行了入組34例患者的前瞻性臨床研究，23 例患者在第一周內(nèi)行檢查，其中13%有DVT。– 1個(gè)大型的前瞻性隊(duì)列研究中，261例ICU的外科患者，48小時(shí)內(nèi)行雙下肢靜脈彩超，DVT的發(fā)生率2.7%。入住ICU后一周內(nèi)約

12、,30%的患者出現(xiàn)DVT,Attia J, et al. Arch Intern Med 2001;161:1268-1279Kelly J, et al. Stroke 2001;32:262-267Crowther MA, et al. J Crit Care 2005;20:334-340Moser KM, et al. jama 1981;246:1422~1424,VTE in the ICU,?,ICU患者的臨床狀態(tài)（

13、如插管、鎮(zhèn)靜、意識(shí)障礙等）經(jīng)常掩蓋了VTE的臨床表現(xiàn)– VTE在ICU的發(fā)生率常被低估– DVTs在重癥患者中95%是沒有臨床表現(xiàn)的– PTE在ICU的發(fā)生率也難以評(píng)估? 診斷困難– ICU患者無法自主呼吸去完成VQscan– 腎功能不全，造影劑加重腎臟損害，難以進(jìn)行CT檢查? 尸檢，作為臨床觀察研究的一種方法，會(huì)導(dǎo)致選擇偏倚– ICU尸檢提示7%~27%伴有PE，其中1

14、%~3%的PE是致命的。但在ICU死者中尸檢率僅有大約6-8%，用來評(píng)估ICU中PE的致死率欠精準(zhǔn)– 尸檢的結(jié)果提示生前診斷的錯(cuò)誤率達(dá)到20-45%，PTE最顯著的漏診Cook D et al. Crit Care Med.2005;33:1565~1571,流行病學(xué)情況,臨床誤診與漏診情況國(guó)外報(bào)道本病生前診斷率不到50%。診率67％ 假陽(yáng)性率63％ 正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的

15、誤診率為79%國(guó)內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國(guó)內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。,臨床診斷PTE的困難之處,醫(yī)生對(duì)PTE的概念和認(rèn)識(shí)不清楚PTE的臨床表現(xiàn)和體征多樣性和復(fù)雜性缺乏有效的診斷方法缺乏合理的診療流程,對(duì)PTE的認(rèn)識(shí),,什么是“肺血栓栓塞癥”,PE： Pulmonary embolism 肺栓塞PTE: Pulmo

16、nary thromboembolism 肺血栓栓塞癥PI： Pulmonary infarction 肺梗死,PE、PTE和PI,肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病。肺梗死（PI）為肺動(dòng)脈發(fā)生

17、栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。 PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE。PI是發(fā)生PE后的一種表現(xiàn)；但是也可以只有PE存在而無PI。,DVT、PTE和VTE,DVT: Deep venous thrombosis 深靜脈血栓形成VTE: Venous thromboembolism 靜脈血栓栓塞癥,Virchow 三要素

18、,血液淤滯,血液高凝,血管壁損傷,血栓形成的危險(xiǎn)因素血流異常情況,制動(dòng)術(shù)后妊娠/產(chǎn)后,血管壁異常情況創(chuàng)傷,燒傷外科手術(shù)感染中毒癥靜脈曲張,血栓形成后綜合征,血液異常情況術(shù)后,妊娠激素使用惡性腫瘤,腎病綜合征創(chuàng)傷、燒傷感染遺傳缺陷,靜脈血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR＞10） 骨折（髖部或腿）

19、 ? 髖或膝關(guān)節(jié)置換 ? 普外科大手術(shù) ? 大創(chuàng)傷 ? 脊髓損傷 ?弱易患

20、因素（OR＜2） 臥床＞3天 ? 久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車或空中旅行） ? 年齡增長(zhǎng) ? 腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)） ? 肥胖 ? 懷孕/產(chǎn)前

21、 ? 靜脈曲張 ?,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR 2－9） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)? 中心靜脈置管? 化療? 慢性心衰或呼衰? 激素替代治療? 惡性腫瘤? 口服避孕藥治療? 中風(fēng)發(fā)作?

22、 懷孕/產(chǎn)后? 既往下肢靜脈血栓? 血栓形成傾向?Circulation 2003,107(23Suppl. 1):19,PE、PTE、DVT,PTE常為DVT的并發(fā)癥， DVT是PTE發(fā)生的主要標(biāo)識(shí)，二者是同一疾病---VTE的不同階段。,氣體 脂肪 羊水 腫瘤 蟲卵,肺栓塞,肺血栓栓塞癥,DVT,,,,99％,>90％,1％,約50%近端DVT并發(fā)PTE1,80-90%的PTE存在DVT2,

23、1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:369–3752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903–908,Embolus,Migration,Thrombus,,,,,A strong relationship between DVT & PTE,從DVT到PTE,,影響臨床過程與結(jié)果的因素,栓子的大小與數(shù)量以及栓塞的范圍多個(gè)栓

24、子依次栓塞的間隔時(shí)間血栓溶解的快慢基礎(chǔ)心肺的儲(chǔ)備功能個(gè)體反應(yīng)的差異（神經(jīng)體液反應(yīng)狀態(tài)）,肺栓塞的自然病程,PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；90％死亡病例是未治療過的，只有10％死亡病例是被治療的0.5－5％的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50

25、％在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),肺栓塞病理生理,PTE的病生理改變主要是血流動(dòng)力學(xué)改變和呼吸功能改變兩個(gè)方面。,肺栓塞病理生理－呼吸生理,,生理死腔增大,通氣受限,表面活性物質(zhì)減少,,,,通氣/血流比值失調(diào),嚴(yán)重低氧血癥,,肺栓塞病理生理－血流動(dòng)力學(xué),,,肺血管床減少,血管阻力增加,肺動(dòng)脈高壓,急性右心衰,心輸出量下降,心率加快血壓下降,,,,,肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液因素,反射機(jī)制肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭肺—體循環(huán)反射：引起

26、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸停止肺—冠狀動(dòng)脈反射：心肌缺血壞死肺—腎動(dòng)脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭,肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液因素,體液因素栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強(qiáng)烈收縮。  由于上述機(jī)制，可出現(xiàn)明顯的呼吸生理和血液動(dòng)力學(xué)改變。,肺栓塞病理生理 － 肺梗死,10～15％的肺

27、栓塞患者產(chǎn)生肺梗死。通常無心肺疾病的患者，發(fā)生肺栓塞后，很少產(chǎn)生肺梗死。原因：肺組織的供氧來自三方面：肺動(dòng)脈系統(tǒng)、支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)及局部肺野的氣道。當(dāng)支氣管動(dòng)脈和/或氣道受累及時(shí)才發(fā)生肺梗死，但有慢性肺部疾病、心力衰竭、休克或惡性腫瘤時(shí)，即使小的栓子也易發(fā)生肺梗死。另外與肺血管栓塞的程度及速度也有關(guān)。,44,45,肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意圖顯示肺梗死后發(fā)生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸陰影。,,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)多樣輕重不一缺乏特異

28、性,,,常見臨床表現(xiàn)—516例國(guó)人PTE分析,?,呼吸困難 88.6 %,??????,胸痛 59.9 %– 心絞痛樣胸痛 30.0%– 胸膜炎性胸痛 45.2%咳嗽 56.2%咯血 26.0%心悸 32.9%暈厥 13.0%驚恐、瀕死感 15.3%,?,發(fā)紺,34.5%,???????,頸靜脈充盈 20.2%

29、濕啰音 25.4%哮鳴音 8.5%三尖瓣區(qū)雜音 7.8%P2亢進(jìn) 41.9%單或雙下肢水腫 28.9%下肢靜脈曲張 13.6%,,DVT的臨床表現(xiàn),????,患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛——注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重提高PTE臨床可能性判斷,臨床表現(xiàn),（一）癥狀1. 呼吸困難及氣短：最重要

30、癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時(shí)間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。栓塞較小時(shí)，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難。*呼吸困難特征是淺而速，R 40～50次/分。2. 胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動(dòng)脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動(dòng)脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛,49,臨床表現(xiàn)

31、,3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)均可伴腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時(shí)，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到20－30 ml。5.休克：10％可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。6.其它：室上性心動(dòng)過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過渡通氣等。,50,,需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”

32、（呼吸困難、胸痛及咯血）者不足20％----經(jīng)典總是不多見的。,臨床表現(xiàn),（二）體征1. 肺部體征： *肺栓塞后因肺不張、心力衰竭、肺泡表面活性物質(zhì)喪失致肺不張及肺毛細(xì)血管滲透性改變，可聞及細(xì)濕羅音。*神經(jīng)反射及介質(zhì)作用可引起小支氣管的痙攣，間質(zhì)水腫等，肺部出現(xiàn)哮鳴音。*有胸腔積液，或聞及胸膜摩擦音時(shí)，提示有肺梗塞。*偶可聽到一連續(xù)的、或收縮期血管雜音，且吸氣期增強(qiáng)，系因血流通過狹窄的栓塞部位引起喘流所致，也可發(fā)生于栓子開始溶

33、解時(shí)。,52,,2.心臟體征：心動(dòng)過速往往是肺栓塞的唯一及持續(xù)的體征。大塊肺栓塞時(shí)，于胸骨左緣有右心室奔馬律、三尖瓣關(guān)閉不全雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。 心界向右擴(kuò)大。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)及分裂。,53,,3.下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。*血栓以股靜脈、髂靜脈和膕靜脈多見。*局部有疼痛，站立或行走時(shí)明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌、膕部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。 *Homan 氏征陽(yáng)性（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。*血栓

34、延伸到股、髂靜脈時(shí)，疼痛加重，伴凹陷性水腫，股靜脈處可及一條有壓痛的束狀物。,55,,下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：下肢局部有疼痛，站立或行走時(shí)明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌、膕部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。 Homan 氏征陽(yáng)性（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。腓腸肌部位腫脹比對(duì)側(cè)超過 3 cm（測(cè)定部位于脛骨粗隆下 10 cm）,,4. 肺栓塞后非特異的臨床表現(xiàn)： （1）發(fā)熱：肺栓塞后發(fā)熱常見，早期高熱（> 3

35、9oC），低熱可一周以上。但發(fā)熱6日以上者應(yīng)除外其它疾病。 （2）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。 （3）急性腹痛：如有橫膈胸膜炎或充血性臟器腫大時(shí)可伴有急性腹痛。（4）無菌性肺膿腫。（5）無癥狀的肺部結(jié)節(jié)。肺梗塞后綜合征: 肺栓塞后5-15天出現(xiàn)類似心肌梗塞后綜合征，如發(fā)熱、胸骨后疼痛、胸膜炎、白細(xì)胞增多及血沉快等。,56,,5.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTE－PH）：*盆腔靜脈區(qū)反復(fù)脫落小栓子，引起反復(fù)肺栓塞。*肺血管內(nèi)

36、皮細(xì)胞功能障礙，使纖溶活性降低，血栓不易清除。,,,,,,,,確診手段,PTE診斷的輔助檢查,??????,動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體核素肺通氣/灌注顯像,???,螺旋CT和電子束CT磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影,輔助檢查:ABG,動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[P(A－a)o2]增大。臨床上，部分PTE患者并不伴有明顯的低氧血

37、癥，尤其是年紀(jì)較輕，既往無肺部疾患的中青年P(guān)TE患者。所以單純依靠PaO2診斷PTE缺乏足夠的依據(jù)。,輔助檢查:D-DI,血漿D-二聚體（D-dimer）：D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物。在血栓栓塞時(shí)因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。D-二聚體對(duì)PTE診斷的敏感性達(dá)92％～100％，但其特異性較低，僅為40％～43％左右。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使D-二

38、聚體升高。在臨床應(yīng)用中，D-二聚體對(duì)急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值，若其含量低于500μg／l，可基本除外急性PTE。酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）是較為可靠的檢測(cè)方法，建議采用。,心電圖檢查,急性右心室擴(kuò)張和肺動(dòng)脈高壓。心電軸顯著右偏、極度順鐘向轉(zhuǎn)位；不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；典型的 SIQⅢTⅢ波型 ( I導(dǎo)聯(lián) S波深、Ⅲ導(dǎo)聯(lián) Q 波顯著和 T 波倒置)；肺型 P波；或肺-冠狀動(dòng)脈反射所致的心肌缺血表現(xiàn)，如 ST 段抬高或壓

39、低的異常。心電圖正常，不能排除本病。心電圖可鑒別急性心肌梗死。,61,A 溶拴前 B 溶拴后,SⅠQⅢTⅢ、肺型P波，I、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T波改變,A 溶拴前 B 溶拴后,V1-4導(dǎo)聯(lián)T波低平倒置，ST5-6下移,胸部 X線平片– 肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失– 肺野局部浸潤(rùn)影– 以胸膜為基底的實(shí)變影,(Hampton’s 隆起)– 患側(cè)膈肌抬高,– 胸腔積液–

40、 右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?– 肺動(dòng)脈段膨隆,– 右心室增大,膈肌抬高,肋膈角鈍,楔形陰影,肺動(dòng)脈段膨隆,心界擴(kuò)大,超聲心動(dòng)圖,?,鑒別診斷價(jià)值,??,排除威脅生命的其他疾病鑒別急性和慢性PTE,??,作為確診手段提供PTE的間接征象,??????,右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低<5mm右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常，左心室變小近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓

41、增高,肺通氣及灌注(V/Q)顯像,有三種類型；1. Vn/Qn: 通氣灌注均正常，除外肺栓塞。2. Vn/Qo: 通氣正常/肺段或肺葉的灌注缺損，如結(jié)合典型臨床癥狀，可確診肺栓塞。 3. Vo/Qo: 部分肺的通氣及灌注缺損或兩者缺損不匹配，不能診斷肺栓塞，因任何肺實(shí)質(zhì)病變，如肺炎都可為這種類型，必要時(shí)作肺動(dòng)脈造影。,66,肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）,肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）,肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖,肺通氣顯像

42、與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ?輔助檢查CTPA,CTPA是由外周淺靜脈快速注射造影劑，造影劑經(jīng)靜脈回流。以首次通過的方式使肺動(dòng)脈顯影，并且通過CT掃描成像的方法。能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一；但對(duì)亞段PTE的診斷價(jià)值有限。CT掃描還可以同時(shí)顯示肺及肺外的其他胸部疾患。CTPA是無創(chuàng)性檢查，而且可以隨時(shí)進(jìn)行，并迅速得到結(jié)果，在2003年英國(guó)胸科協(xié)會(huì)制定的肺栓塞診治指南中將C

43、TPA作為首選的肺栓塞診斷方法。,輔助檢查CTPA,CTPA直接征象為：肺動(dòng)脈中低密度充盈缺損；分中心型、偏心型、附壁型或漂浮型； 直接征象陽(yáng)性可確診PTECTPA間接征象為：（1）胸膜增厚及胸腔積液；（2）肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；（3）邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)；（4）肺內(nèi)實(shí)變影，楔形、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張；（5）“馬賽克”征；（6）中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少

44、或消失。,騎跨在左右肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓,右肺動(dòng)脈內(nèi)血栓軌道征,左下肺動(dòng)脈內(nèi)血栓附壁充盈缺損,左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸,輔助檢查：MRI,磁共振成像（MRI）對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點(diǎn)，與肺血管造影相比，患者更易于接受，適用于碘造影劑過敏的患者。MRI具有潛在的識(shí)別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據(jù)。文獻(xiàn)報(bào)道，MRPA診斷段以上PTE的敏感性達(dá)87.3%，特異性達(dá)96.6

45、%。MRPA避免了注射造影劑的缺點(diǎn)，與肺血管造影相比，患者更易于接受，適用于碘造影劑過敏的患者,,左側(cè)血流減少,,,,輔助檢查PAA,肺動(dòng)脈造影（PAA）：選擇性肺動(dòng)脈造影是將導(dǎo)管頭端放置主肺動(dòng)脈或左右肺動(dòng)脈，快速注入碘造影劑，行肺動(dòng)脈影像的紀(jì)錄。造影可以得到血流動(dòng)力學(xué)資料，被公認(rèn)是PTE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。其敏感性為98%，特異性為95%~98%。由于PAA是一種有創(chuàng)傷性檢查，造影術(shù)費(fèi)用昂貴，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥幾率分別為0.1%和1

46、.5%，所以應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。PAA常為PTE診斷的參比方法。,輔助檢查PAA,PTE的直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。 如缺乏PTE的直接征象，不能明確診斷為PTE。,,,血流中斷、減少,,,,輔助檢查,綜上所述，在PTE的診斷過程在中，肺動(dòng)脈造影以其敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均較高的特點(diǎn)，成為公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。但因其創(chuàng)傷較大，常于一般檢查

47、不能明確診斷時(shí)采用。由于CTPA具有無創(chuàng)傷性及檢查快速、準(zhǔn)確等特點(diǎn)，所以在急慢性PTE的診斷中作為首選。,幾種典型的PTE表現(xiàn),,巨大肺栓塞臨床表現(xiàn),常于手術(shù)后活動(dòng)或大便用力時(shí)發(fā)生：*患者突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。*原有心肺疾病代償功能很差時(shí)，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。*并發(fā)肺梗死時(shí)有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。*如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時(shí)，引起肺動(dòng)

48、脈高壓，活動(dòng)后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。,79,巨大肺栓塞,1.騎跨型血栓完全阻塞左右肺動(dòng)脈2.胸片示右下肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈段突出3.ECG示：S1Q3T3,肺部多發(fā)性小血栓的臨床表現(xiàn),1.突然發(fā)生的呼吸困難2.肺部聽診可正常和有少數(shù)濕啰音3.肺動(dòng)脈造影：小血栓4.通氣掃描正常；灌注掃描示右肺缺損5.胸片常正常，右膈明顯升高(因肺不張),肺梗死的臨床表現(xiàn)：,1. 左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；2. 阻塞血管的

49、血栓3. 胸片示左肋膈角契形陰影4. 胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。,肺栓塞的慢性效應(yīng),胸片：肺心病表現(xiàn)；右心室擴(kuò)張和肥厚；肺動(dòng)脈內(nèi)血栓機(jī)化；肺栓塞栓子機(jī)化造成肺動(dòng)脈內(nèi)斑塊、索條、網(wǎng)狀變化ECG 示：右心室肥厚，心電軸右偏,診斷策略,,診斷,有存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑為PE1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。2.突發(fā)性呼吸困難，胸

50、痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)征。3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。,臨床可能性評(píng)分系統(tǒng) （Wells評(píng)分）,臨床可能性：低度6.0,,,診斷策略,根據(jù)臨床情況疑診PTE危險(xiǎn)因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer 檢測(cè),BNP, TNI等超聲檢查：心臟，下肢靜脈對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)行

51、確診檢查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素（求因）,診斷策略：疑診PTE,a.對(duì)存在危險(xiǎn)因素，特別是并存多個(gè)危險(xiǎn)因素的病例，需有較強(qiáng)的診斷意識(shí)。b.臨床癥狀、體征，特別是在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等對(duì)診斷具有重要的提示意義。c.結(jié)合心電圖、x線胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治龅然緳z查，可以初步疑診PTE或排除其它疾病。,診斷策略：疑診PTE

52、,d.宜盡快常規(guī)行D-二聚體檢測(cè)(ELISA法)，據(jù)以作出可能的排除診斷。 e.超聲檢查可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行，雖一般不能作為確診方法，但對(duì)于提示PTE診斷和排除其他疾病具有重要價(jià)值，宜列為疑診PTE時(shí)的一項(xiàng)優(yōu)先檢查項(xiàng)目。 若同時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓的證據(jù)則更增加了診斷的可能性。,診斷策略：確診PTE,a.對(duì)疑診病例根據(jù)情況進(jìn)一步安排確診檢查。b.核素V／Q顯像、CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)、磁共振成像肺動(dòng)脈造影(M

53、RPA)或肺動(dòng)脈造影(PAA)，必要時(shí)可進(jìn)行需要多種確診措施以求相互印證。,診斷策略：確診PTE,國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在產(chǎn)生靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素；特別是下肢DVT。(2)突然出現(xiàn)的呼吸困難、胸痛、咯血或暈厥。(3)呼吸急促或肺動(dòng)脈氧分壓增大。(4)V／Q顯像顯示PTE。(5)肺血管造影或其他影像學(xué)診斷技術(shù)，有PTE的影像改變。當(dāng)存在第1～3項(xiàng)中任一項(xiàng)和第4～5項(xiàng)中的任一項(xiàng)可診斷 。,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具

54、備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)MDCT檢 否 是 超聲心動(dòng)圖 右心負(fù)荷 增強(qiáng)CT檢查 不增加 增加 陽(yáng)性 陰性

55、 具備增強(qiáng)CT檢查條件 且病情穩(wěn)定 按肺栓塞治療 尋找其他病因?qū)ふ移渌∫?缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩(wěn)定

56、 診斷策略1 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程,,,,,,,,,,,,,,,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則） 低度或中度可能 高度可能 D－二聚體 增強(qiáng)MDCT 陰性 陽(yáng)性

57、 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強(qiáng)MDCT 不治療 治療 或進(jìn)一步尋找其他原因 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療診斷策略2 可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,,,,,,,,,,,,,,,,,,診斷策

58、略：求因,對(duì)某一病例只要疑診PTE，即應(yīng)同時(shí)運(yùn)用超聲檢查、核素或X線靜脈造影、MRI等手段積極明確是否并存DVT，若并存，需對(duì)兩者的發(fā)病聯(lián)系作出評(píng)價(jià)。無論患者單獨(dú)或同時(shí)存在PTE與DVT，應(yīng)針對(duì)其情況進(jìn)行臨床評(píng)估，并安排相關(guān)檢查以盡可能地發(fā)現(xiàn)其危險(xiǎn)因素，并據(jù)以采取相應(yīng)的預(yù)防或治療措施。,PTE臨床表現(xiàn)分型,為便于臨床上對(duì)不同程度的PTE采取相應(yīng)的治療，建議將PTE作以下臨床分型：高危（high risk；大面積PTE，massive

59、 PTE） SBP＜90mmHg 或較平時(shí)下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min。排除其它致血壓下降原因。中危（intermediate risk；次大面積PTE，submassive PTE）超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm；RV橫徑/LV橫徑＞1.0，三尖瓣反流速度>2.8m/s右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑低危（low risk；非大面積PTE，non-massive PTE）,2008年

60、急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo) 臨床特征休克                   低血壓a右心室功能不全     超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)螺

61、旋CT示右心擴(kuò)大                   BNP或NT-proBNP升高             

62、0;     右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物     心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性 a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。,,,,,PTE的臨床分型與治療,關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)”,何為PTE診斷的“灰區(qū)”(gray zone) 臨床高度懷疑

63、缺乏確診依據(jù)處理原則 “寧信其有，勿信其無” 沒有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證,PTE的治療策略APTE,危險(xiǎn)度分層臨床評(píng)價(jià)PTE范圍肌鈣蛋白、B型利鈉肽、 N末端B型腦鈉肽前體右心室功能,低?？鼓委?高危溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)+抗凝治療,急性肺栓塞的治療? 一般處理? 呼吸循環(huán)支持治療? 溶栓治療? 抗凝治療,? 介入治療? 外科手術(shù),,,

64、,,,,,急性肺栓塞的治療,??,一般處理– 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、心率、血壓 、動(dòng)脈血?dú)猕C 絕對(duì)臥床 ：防止栓子再脫落– 對(duì)癥處理：鎮(zhèn)靜、止痛、止咳等呼吸循環(huán)支持– 吸氧– 擴(kuò)容問題： < 500ml– 正性肌力藥物的應(yīng)用? 心功能不全、血壓正常者：擴(kuò)血管和正性肌力藥物（多巴酚丁胺、多巴胺、PGE1）? 心肺功能不全、血壓下降者：血管加壓藥（腎上腺素、去甲

65、腎上腺素）,PE治療：溶栓治療,2008年溶栓建議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。(1A)高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。(IIb-C)導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對(duì)非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。(IIb-B) 對(duì)于一些中危患者全面權(quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。 (IIIB),溶栓治療時(shí)間窗,溶栓時(shí)間窗通常

66、在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。,肺栓塞影像學(xué)表現(xiàn),A:溶栓前 B:溶栓后,溶栓藥物及溶栓方案,鏈激酶：25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分 鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時(shí)            快速給藥：150萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)尿激酶

67、：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí) 快速給藥：300萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)rt-PA ： 100mg靜點(diǎn)2小時(shí)  或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）,經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn),急性肺栓塞溶栓治療禁忌證,絕對(duì)禁忌證

68、 任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中 6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動(dòng)性出血,相對(duì)禁忌證 6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓>180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動(dòng)性消化性潰瘍,抗凝治療,?????,目的：防止血栓再形

69、成和復(fù)發(fā)主要藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林一些新的抗凝藥物適應(yīng)癥：非高危PTE，溶栓后序貫治療治療時(shí)機(jī)：臨床疑診PTE時(shí)開始使用禁忌癥– 活動(dòng)性出血– 凝血功能障礙– 血小板減少– 未控制的嚴(yán)重高血壓,,Vitamin K 拮抗劑 (INR 2.0 - 3.0),≥ 3 月,,,LMWH or UFH 或磺達(dá)肝癸,,至少5天 (until INR >2),初始治療（懷疑PE開始）,長(zhǎng)期

70、治療,急性PE推薦在第一天即啟用VKA,+,PE抗凝治療方案,常用的抗凝藥物,常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝癸鈉(作用于單靶點(diǎn)的藥物（Xa因子)口服抗凝藥：華法林\利伐沙班 注：阿司匹林和氯比格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。,普通肝素抗凝治療,普通肝素應(yīng)用指征腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量