急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識

1、定義,肺栓塞（PE）肺血栓栓塞癥（PTE）肺梗死（PI）大塊肺栓塞次大塊肺栓塞深靜脈血栓形成（DVT）靜脈血栓栓塞癥（VTE）經(jīng)濟(jì)艙綜合征,流行病學(xué),目前國內(nèi)缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料美國VTE年新發(fā)病例90萬，死亡29萬。歐盟VTE年新發(fā)病例150萬，死亡54萬。未經(jīng)治療的PTE病死率為25-30%，致死病例中60%被漏診，只有7%得到及時和正確的治療。,危險因素-1,易栓傾向,危險因素-2,獲得性危險因素,病理生理學(xué)

2、,血流動力學(xué)改變右心功能不全心室間相互作用呼吸功能,血流動力學(xué)改變,肺血管床面積減少25-30%肺動脈平均壓輕度升高。減少30-40%肺動脈平均壓≥30mmHg，右室平均壓升高。減少40-50%肺動脈平均壓≥40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)（CI）下降。減少50-70%出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓。減少＞85%可導(dǎo)致猝死。,右心功能不全,肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)決定是否發(fā)生右心功能不全的重要因素。BNP、TNI升

3、高，提示預(yù)后較差。,心室間相互作用,右室擴(kuò)張引起室間隔左移→左室舒末容積和充盈減少→心排血量減少→體循環(huán)血壓下降 冠脈供血減少及心肌缺血 右室壁張力增加 右冠供血減少 右室肌氧耗增加 心肌缺血，梗死，心源性休克甚至死亡,呼吸功能,氣道阻力增加相對性肺泡低通氣肺泡無效腔增大肺內(nèi)分流呼吸功能改變致低氧血癥和低CO2血癥,臨床表現(xiàn),癥狀：80%無癥狀；缺乏特異性。呼吸困難；暈厥；發(fā)紺；猝死。右心功能不全或缺氧見煩

4、躁頭暈，胸悶心悸，感染見咳嗽咯痰，高熱。肺梗死三聯(lián)癥：胸痛（似心絞痛、胸膜炎），咯血，呼吸困難。少見僅20%。與心絞痛，腦卒中及肺炎鑒別。體征：呼吸頻率（20），心率90，血壓↓，發(fā)紺。肺內(nèi)濕羅音，P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣收縮期雜音，急性右心衰體征。DVT體征：患肢腫脹、疼痛、色素沉著，周徑增粗。下肢周徑測量方法：髕骨上緣以上15cm，髕骨下緣以下10cm。雙側(cè)相差＞1cm有意義。,肺栓塞臨床綜合征,實(shí)驗(yàn)室檢查,動脈血?dú)夥治鲅獫{D

5、-二聚體ECGUCG胸部X線平片下肢靜脈檢查,CTPA放射性核素肺通氣灌注掃描MRPA肺動脈造影,APTE診斷流程,鑒別診斷,急性心梗肺炎主動脈夾層心衰胸腔積液心源性休克,APTE治療,根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定治療方案危險度分層；根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象、心臟血清標(biāo)記物（BNP、npro-BNP、TNI）進(jìn)行評價,一般治療,監(jiān)測生命體征鎮(zhèn)靜止痛DVT患者絕對臥床，強(qiáng)抗凝（INR保持2.0左右），大便通暢

6、，避免用力。動態(tài)監(jiān)測心電圖，動脈血?dú)夥治觥?呼吸循環(huán)支持治療,低氧血癥：鼻導(dǎo)管吸氧，面罩吸氧。合并呼衰：鼻面罩或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣。確診后避免有創(chuàng)檢查，以免抗凝溶栓治療時局部大出血。右心功能不全、心排血量下降但血壓無明顯降低者，可給予擴(kuò)張肺動脈藥物及正性肌力藥(多巴胺，多巴酚丁胺)，血壓下降可增大劑量或聯(lián)合其他血管加壓藥物（正腎）；血管活性藥達(dá)負(fù)荷量后持續(xù)靜點(diǎn)維持，慎用體液負(fù)荷療法，以加重右室擴(kuò)張。,抗凝治療,高度疑診或確診AP

7、TT患者應(yīng)立即給予抗凝治療肝素低分子肝素華法林其他新型抗凝血藥,普通肝素,負(fù)荷量：2000-5000IU或80IU/kg靜推，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴。初始24h內(nèi)，每4h監(jiān)測APTT，調(diào)整用量，調(diào)整劑量后3小時復(fù)查APTT，使APTT達(dá)正常值的1.5-2.5倍。達(dá)穩(wěn)定水平后，每日監(jiān)測1次。 注意發(fā)生血小板減少癥（HIT）的可能性，第3-5天，第7-10天，第14天應(yīng)復(fù)查PLT數(shù)量。2周后HIT的發(fā)生率明顯降低。若P

8、LT↓＞50%或＜10萬者應(yīng)停藥。一般應(yīng)用至少5天。,普通肝素劑量調(diào)整方法,低分子肝素,100IU/kg或1mg/kg,皮下注射，1-2次/日。有嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）者慎用，建議初始抗凝用普通肝素，其不經(jīng)腎臟代謝。有嚴(yán)重出血傾向者，亦建議普通肝素進(jìn)行初始抗凝，一旦出血可用魚精蛋白中和。過度肥胖或孕婦應(yīng)測血漿抗Xa因子活性，據(jù)以調(diào)整用量。HIT發(fā)生率低，療程大于7天者，每2-3天復(fù)查一次血小板應(yīng)用至少

9、5天，大塊肺栓塞或髂股靜脈栓塞使用10天或更長。,華法林,初始應(yīng)與低分子肝素聯(lián)合，2.5-3mg/日，3-4天后監(jiān)測INR，達(dá)2.0-3.0停用低分子肝素短期可消除PTE危險因素的患者，如服避孕藥、短期制動、手術(shù)、創(chuàng)傷者，抗凝3個月栓子來源不明者，抗凝6個月腫瘤合并APTE者，抗凝6個月，部分可長期。APTE合并DVT者，特發(fā)或合并凝血因子異常的DVT致APTE者，復(fù)發(fā)PTE或合并PTE性肺高壓者均需長期抗凝。減藥后的INR值

10、推算公式 INR下降=0.4+(3.1×華法林劑量減少的%),其他新型抗凝血藥,選擇性Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉利伐沙班 目前僅批準(zhǔn)用于骨科手術(shù)預(yù)防DVT，尚無治療PTE經(jīng)驗(yàn)。利伐沙班片10mg Po Qd,止血 后6-10h開始。,肺動脈血栓摘除術(shù),適用于危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞或內(nèi)科溶栓有禁忌或溶栓無效者。應(yīng)在主肺動脈和葉肺動脈中進(jìn)行，,下腔靜脈濾器-1,目的：防止下肢靜脈血栓再次脫落引起

11、肺栓塞 適應(yīng)癥：下肢近段血栓，有抗凝禁忌或抗凝并發(fā)癥下肢近段靜脈大塊血栓溶栓治療前經(jīng)充分抗凝后PTE復(fù)發(fā)者伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的大塊肺栓塞行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)者伴嚴(yán)重肺動脈高壓或肺源性心臟病者,下腔靜脈濾器-2,濾器僅能預(yù)防PTE復(fù)發(fā)，無治療血栓作用，仍需長期抗凝防止血栓形成。濾器植入部位血栓發(fā)生率：早期10%；晚期DVT20%;血栓后綜合癥40%；5年閉塞率22%；9年閉塞率33%?？芍踩肟苫厥諡V器，

12、待靜脈血栓消失或無脫落風(fēng)險時回收取出。建議取出時間12-14天內(nèi)。,溶栓治療-1,機(jī)制：直接或間接將纖溶酶原轉(zhuǎn)為纖溶酶，迅速降解纖維蛋白溶解血塊；通過清除和滅活纖維蛋白原.凝血因子II.V.VIII及系統(tǒng)纖維蛋白溶酶原，干擾凝血；纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，抑制其向纖維蛋白轉(zhuǎn)化，干擾纖維蛋白聚合。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺灌注，轉(zhuǎn)逆右心衰，增加肺毛細(xì)血管容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。 國內(nèi)回顧性研究證實(shí)APTE

13、尿激酶或rt-PA+抗 凝治療總有效率96.6%，顯效42.7%，死亡3.4%。,溶栓治療-2,適應(yīng)證：兩個肺葉以上大塊肺栓塞不論部位面積只要血流動力學(xué)有改變者并發(fā)休克和體動脈低灌注者（低血壓、乳酸酸中毒、低心排）有基礎(chǔ)心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者有呼吸窘迫的肺栓塞者肺栓塞后出現(xiàn)竇速者,溶栓治療-3,禁忌證絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血；近期自發(fā)顱內(nèi)出血相對禁忌證：2w內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫部

14、位的血管穿刺；2m內(nèi)缺血性卒中；10d內(nèi)消化道出血；15d內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷；1m內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難治嚴(yán)重高血壓（收縮壓≥180、舒張壓≥110）；近期CPR；PLT＜10萬；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾??；動脈瘤；左房血栓；age＞75歲。,溶栓藥物,國內(nèi)臨床常用溶栓藥物：尿激酶（UK）重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA),尿激酶,國內(nèi)：97-99年22家醫(yī)院參加“APTE尿激酶溶栓.栓

15、復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”方案：UK20 000IU/(kg.2h) iv gtt，101例，總有效 86.1%，無大出血，證明安全有效和簡便行歐洲心臟病協(xié)會：08年推薦負(fù)荷量4400IU/ kg,靜注10分鐘，繼以4400IU/(kg.h)持續(xù)靜滴12-24h，或2h溶栓：300萬IU持續(xù)靜滴2h。本專家共識建議：UK20 000IU/(kg.2h)靜滴。,重組組織型纖溶酶原激活劑-rt-PA,意大利（92）：

16、rt-PA溶栓與肝素抗凝比較，方法：先10mg靜推，90mg靜注2h，然后肝素抗凝。明顯改善血流動力學(xué)，出血率高。德國（02）：rt-PA治療次大塊PE臨床研究，方法：同上無肝素，能改善血流動力學(xué)穩(wěn)定的APTE臨床病程，降低病情惡化事件。法國（03）：rt-PA治療APTE合并休克研究 方法：0.6mg/kg靜注15分鐘，住院期間死亡率32.8 %（58.3%），5例輕微出血（21例），療效顯著，耐受性較好。國內(nèi)大多

17、用50-100mg持續(xù)靜滴，無負(fù)荷量，用50/100mg無定論，共識推薦：50-100mg持續(xù)靜滴2h。,尿激酶與rt-PA比較,法國（92）尿激酶與rt-PA治療APTE比較研究 方法1：尿激酶4400IU/(kg.12h或24h)靜注和rt-PA100mg輸注2h,rt-PA能更快改善指標(biāo)，12h后效果相當(dāng)。方法2：rt-PA100mg靜注2h和0.6mg/kg輸注15分鐘，15分鐘方案改善指標(biāo)快于2h方案，出血事件亦略高，無統(tǒng)

18、計學(xué)意義。經(jīng)導(dǎo)管肺動脈輸注rt-PA與靜脈輸注相比優(yōu)勢不明顯。兩者比較12h療效相當(dāng)，但rt-PA能更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減少內(nèi)皮損傷及血栓附著時間，降低肺高壓及靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險。推薦首選rt-PA,溶栓時間窗,肺組織氧供豐富，(肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內(nèi)換氣)較少發(fā)生肺梗死。溶栓的目的不是保護(hù)肺組織，而是盡快疏通血管，減少內(nèi)皮損傷，降低慢性肺高壓的發(fā)生危險48h內(nèi)開始可獲得最大療效有癥狀的APTE在6

19、-14天內(nèi)實(shí)施仍可獲益,溶栓期間注意事項(xiàng)-1,溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查：血常規(guī)，血型，APTT，肝腎 血?dú)猓?，胸片，心電圖做療效比較。備血、交待病情，簽署同意書。尿激酶溶栓期間勿同時用肝素， rt-PA無特殊要求，一般不用。rt-PA溶栓時可第一個1h泵入50mg，觀察無不良第二個1h繼泵入50mg。溶栓開始后每30min復(fù)查心電圖，復(fù)查動脈血?dú)?，觀察生命體征。,溶栓期間注意事項(xiàng)-2,溶栓結(jié)束后，每2-4h測定APTT，低于基

20、線值的2倍時，開始規(guī)范肝素治療。低分子肝素按體重給予，iH，Q12h，無需側(cè)APTT。普通肝素主張靜滴，起效快，消失塊，對擬行溶栓與手術(shù)者十分重要。方法：先予2000-5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/ (kg.h)維持，APTT在1.5-2.5倍。溶栓結(jié)束后24h除觀察生命體征，需查肺灌注或肺動脈造影或CT肺動脈造影，觀察療效。肝素后的口服抗凝藥，主要是華法林，應(yīng)與肝素重疊3-5天，致INR達(dá)2.0-3.0可

21、停肝素。繼觀察INR調(diào)整華法林用量。,溶栓療效觀察指標(biāo),癥狀減輕：呼吸困難改善R,HR↓BP↑脈壓增寬血?dú)夥治龈纳艵CG右室擴(kuò)張表現(xiàn)改善胸片肺血分布不均改善，紋理減少或稀疏區(qū)的紋理變多UCG右心回復(fù)原結(jié)構(gòu)，功能改善,療效評價標(biāo)準(zhǔn)—核素、CTPA、造影,治愈：癥狀消失，缺損肺段數(shù)完全消失顯效：癥狀明顯減輕，缺損肺段數(shù)減少7-9個或缺損面積縮小75%。好轉(zhuǎn)：癥狀較前減輕，缺損肺段數(shù)減少1-6個或缺損面積縮小50%無效：癥狀與

22、缺損肺段數(shù)無明顯變化惡化：癥狀加重，缺損肺段數(shù)加重或增多死亡：掛啦——,特殊情況治療-1,大塊肺栓塞溶栓治療策略—嚴(yán)格制定每步治療策略。一旦懷疑PE，應(yīng)靜脈推注大量普通肝素開始靜輸肝素APTT達(dá)至少80秒控制體液入量500-1000ml，避免加重右心衰使用小量血管活性與正性肌力藥迅速評價溶栓指征與禁忌癥，療效大于出血，建議即可溶栓溶栓風(fēng)險太大，考慮放濾器,導(dǎo)管或外科取栓不聯(lián)合用溶栓與置濾器，可致靜脈壁出血成立多科專業(yè)