肺血栓栓塞癥

1、肺血栓栓塞癥,定義：,,是指嵌塞物質(zhì)進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。,概述,國外肺栓塞的發(fā)病率很高，美國每年發(fā)病率約60萬，三分之一死亡，占死因第三位。也有報告近年來隨著成人接受抗凝治療的增加，發(fā)病率呈減少趨勢。我國尚無確切的流行病學資料，但阜外醫(yī)院報告的900余例心肺血管疾病尸檢資料中，肺段以上大血栓堵塞

2、者達100例（11％），占風心病尸檢的29％，心肌病的26％，肺心病的19％，說明心肺血管疾病也常并發(fā)肺栓塞。,癥狀 -體征,肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無癥狀到突然死亡。常見的癥狀為呼吸困難和胸痛，發(fā)生率均達80％以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致，突然發(fā)生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它癥狀為焦慮，可能為疼痛或低氧血癥所致。暈厥常是肺梗塞的征兆,體征,常見的體征為呼吸

3、增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。循環(huán)系統(tǒng)體征有心動過速，P2亢進及休克或急慢性肺心病相應表現(xiàn)。約40％患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。,癥狀 -心電圖,肺栓塞時心電圖隨著栓塞肺動脈管徑的大小和累及范圍不同而不同。輕者無異常，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為竇性心動過速、肺性P波、重者出現(xiàn)肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出現(xiàn)不完全性右束支傳導阻滯。,癥狀 -胸部X線,常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10

4、％肺栓塞的患者有陽性表現(xiàn)，但缺乏特異性。主要表現(xiàn)為區(qū)域性肺血管紋理纖細、心臟擴大、肺動脈高壓、胸腔積液、間質(zhì)水腫、肺不張、肺浸潤性改變、半側(cè)膈升高。,癥狀 -超聲心動圖,經(jīng)食管超聲心動圖對大塊PE病例有92％的敏感性和接近100％特異性，但有三分之一一般的肺栓塞患者表現(xiàn)為正常。異常表現(xiàn)為右心室擴大，肺動脈高壓、下口靜脈擴張、室間隔向左心室移位。但是，超聲心動圖對深靜脈血栓的診斷有較大價值。,癥狀 -肺通氣/灌注（V/Q）顯象,肺通氣/灌

5、注掃描顯示沒有灌注缺損，可以排出肺栓塞。正常的通氣下一段或一段以上或更大的肺灌注缺損，或在真長的通氣下兩個或更大亞段灌注缺損，高度提示肺栓塞的存在,癥狀 -肺血管造影,它是肺栓塞診斷的“金標準”，是一項有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機率接近1％，對老年人，特別是重癥患者有一定的危險性，一般不提倡該項檢查。,病因 - 血栓,血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成的合并癥。栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈，通過循環(huán)到肺動脈引起栓塞。但很少來源于上肢、頭

6、和頸部靜脈。血流淤滯，血液凝固性增高和靜脈內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進因素。因此，創(chuàng)傷、長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、糖尿病、避孕藥或其它原因的凝血機制亢進等，容易誘發(fā)靜脈血栓形成。早期血栓松脆，加上纖溶系統(tǒng)的作用，故在血栓形成的最初數(shù)天發(fā)生肺栓塞的危險性最高,病因 -心臟病,心臟病為我國肺栓塞的最常見原因，占40％。幾遍及各類心臟病，合并房顫、心力衰竭和亞急性細菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高。以右心腔血栓最多見，少數(shù)亦源于

7、靜脈系統(tǒng)。細菌性栓子除見于亞急性細菌性心內(nèi)膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要來自三尖瓣，偶爾先心患者二尖瓣贅生物可自左心經(jīng)缺損分流進入右心而到達肺動脈。,病因 -腫瘤,腫瘤在我國為第二位原因，占35％，遠較國外6％為高。以肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌、白血病等較常見。惡性腫瘤并發(fā)肺栓塞僅約1/3為瘤栓，其余均為血栓。據(jù)推測腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶（thromoboplastin）以及其他能激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)如組蛋白、組

8、織蛋白酶和蛋白水解酶等，故腫瘤患者肺栓塞發(fā)生率高，甚至可以是其首現(xiàn)癥狀。,病因 -妊娠分娩,妊娠和分娩肺栓塞在孕婦數(shù)倍于年齡配對的非孕婦，產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率最高。妊娠時腹腔內(nèi)壓增加和激素松弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢，改變血液流變學特性，加重靜脈血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加，血漿素原-血漿素蛋白溶解系統(tǒng)活性降低。但這些改變與無血栓栓塞的孕婦相比并無絕對差異。羊水栓塞也是分娩期的嚴重并發(fā)癥,病因 -其他,其它少見

9、的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。沒有明顯的促發(fā)因素時，還應考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加。,病理,1.50~90%來源于下肢深靜脈2.多部位多見3.栓子多發(fā)阻塞導致機械阻塞,肺動脈高壓,肺心病4.神經(jīng)體液導致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動脈高壓,診斷,1.有存在肺栓塞的易發(fā)因素的患者,尤其是有下肢靜脈血栓表現(xiàn)者,又以下臨床表現(xiàn)者應疑為PE（1）突

10、發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病解釋的（2）突發(fā)性呼吸困難，胸痛，咯血等肺栓塞三聯(lián)征（3）不明原因的急性或進行性充血性心力衰竭，可伴有休克、暈厥、或心律失調(diào)（4）基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性,,診斷,2.對可疑的病人應作進一步檢查3.需要與急性心肌梗死、急性左心衰、支氣管哮喘、氣胸、主動脈瘤等疾病鑒別,鑒別診斷,1.冠心病2.

11、肺炎3.原發(fā)性肺動脈高壓4.主動脈夾層5.胸腔積液6.暈厥7.休克,臨床分型,1.急性肺血栓栓塞癥 (1).大面積PET:休克、低血壓 (2).非大面積PET 2.慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓 (1)肺動脈高壓 (2)肺心病,治療措施,一、急救措施 　　l. 一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床1-2 周，劇烈胸 痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。 　　2. 糾正急性右心衰竭（多巴胺等） 　　3. 防治休克。

12、　　4. 改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要 時氣管插管人工通氣。,治療措施,二、溶栓治療 　　1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi) 　　2、絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血 　　3、相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾 病、細菌性心內(nèi)膜炎、嚴重高血壓等。,護理要點-心理護理,肺栓塞多為發(fā)病較急，病情危重，伴有嚴重胸痛，呼吸困難及對環(huán)境陌生，病人容易產(chǎn)生焦慮、恐懼，應主動關(guān)心、體貼病人，加強溝通，及時告知治療目的及

13、意義、治療后積極信息，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，主動配合治療，促進疾病早日康復，但有部分輕癥無臨床癥狀病人及家屬對肺栓塞的嚴重性缺乏足夠認識，常常麻痹大意，疏忽治療，造成嚴重后果。,護理要點-休息指導,病人休息的房間應該舒適、安靜，空氣新鮮，注意保暖，防止上呼吸道感染，加重病情。急性期2周～3周應有效制動，絕對臥床休息并限制探視，盡量減少搬動和機體活動，病人一切生活由護士協(xié)助，包括飲食、洗漱、大小便、床上翻身均應在床上，保持大便通暢，避免用力

14、及下肢過度屈曲防止血栓脫落，再發(fā)生肺栓塞。,護理要點-飲食指導,指導病人進食清淡、易消化、富含維生素、高纖維素、低脂飲食， 少食生、硬及含雞骨、魚刺等食物，以防損傷消化道黏膜，引起消化道出血。保證疾病恢復期的營養(yǎng)，如牛奶、雞蛋、瘦肉等食物，避免食用含豐富維生素K的食物，如菠菜、甘藍、肝等食物，特別是在華法林治療期間，因維生素K攝入增加可減少華法林的作用，華法林作用是抑制K依賴性凝集因子的合成而引起。,護理要點-溶栓、抗凝治療期間的指導,

15、①溶栓、抗凝是治療肺栓塞主要手段，出血是溶栓、抗凝治療最常見、最嚴重的并發(fā)癥，告知病人及家屬治療期間的注意事項，指導及時發(fā)現(xiàn)出血傾向，及時報告，如大小便的顏色、有無皮下、牙齦、鼻腔出血，避免自傷性出血，指導病人用軟毛牙刷刷牙，禁止揉鼻，避免用力排便。②告知用藥前、中、后檢查血常規(guī)、出凝血時間以及凝血功能的目的和意義，并行心電監(jiān)護，觀察血壓、心率、呼吸、血氧飽和度的變化，定期復查動脈血氣及心電圖，注意胸痛有無減輕，如胸痛輕，能夠耐受，可不

16、處理；但對胸痛較重、影響呼吸的病人，應給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響病人的呼吸運動，持續(xù)氧氣吸入2 L/min～4 L/min，觀察呼吸困難有無緩解。③溶栓、抗凝治療的病人應避免反復穿刺抽血，既增加病人痛苦又增加局部出血的并發(fā)癥，可皮下留置管針，以便給藥及反復采血檢測，這樣可避免病人痛苦和出血，腹部皮下注射速碧林注意吸氣時注射，可減輕阻力，防止皮下出血，注射后壓迫5 min～10 min，并盡量避免肌肉注射。,護理要點-溶栓治療后的指導

17、,①心理護理：溶栓后病人臨床上自覺癥狀減輕，均有不同程度的想下床活動的愿望，這時病人應了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。②有效制動：急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，要絕對臥床2周，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩。另外，要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落；吸煙者勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。③做好皮膚護理：急性肺栓塞溶栓后，臥床時間較長，

18、要注意病人皮膚保護，如床墊的軟硬度要適中，保持皮膚干燥、床單平整。在護士的協(xié)助下，每2 h～3 h翻身1次。避免局部皮膚長期受壓、破損。④預防感染：保持室內(nèi)空氣新鮮、流通、消毒液擦地，每日2次，嚴格執(zhí)行無菌操作，特別是進行靜脈穿刺時，避免發(fā)生靜脈,護理要點-出院指導,病人出院后要做到：①定期隨診，按時服藥，特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用；②自我觀察出血現(xiàn)象及注意早期出血癥狀，注意飲食，不可服用影響藥物，如非甾體類抗炎藥、激素、

19、強心劑等〔3〕；③按照醫(yī)囑定期復查抗凝指標，了解并學會看抗凝指標化驗單；④平時生活中注意下肢的活動，有下肢靜脈曲張者可穿彈力襪等，避免下肢深靜脈血液滯留，血栓復發(fā)；⑤病情有變化時及時就醫(yī)；⑥改變不良生活方式，如戒煙、禁酒，保持樂觀情緒；⑦積極治療誘發(fā)疾?。郝孕姆渭膊。ㄈ顼L濕性心臟病、心肌病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺源性心臟病）、下肢靜脈病變（炎癥、靜脈曲張）、骨折等誘發(fā)病因。,小結(jié),通過對肺栓塞知識學習鞏固，提高了自身的業(yè)務(wù)水平，