肺血栓栓塞癥的治療與監(jiān)護(hù)

1、肺血栓栓塞癥的治療及監(jiān)護(hù),,伍燕兵,什么是肺栓塞？,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE) ——本課程講授內(nèi)容肺梗死(pulmonary infarction,PI)深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE),DVT與PTE,

2、PTE所致患者死亡，尸檢中?？梢?jiàn)下肢DVT,DVT與PTE,下肢靜脈血栓,PTE栓子來(lái)源,——PTE是DVT的合并癥下腔靜脈徑路 86% 源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見(jiàn)（50-90%）上腔靜脈徑路 2.79%右心室 3.15%多徑路 8%左右,PTE的病理轉(zhuǎn)歸,血栓溶解 8-180天機(jī)化 關(guān)于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓再通復(fù)加血栓形成

3、肺梗死 肺組織的三重/四重氧供出血性肺不張,栓子的大小和數(shù)量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔基礎(chǔ)心肺貯備功能個(gè)體反應(yīng)差異血栓溶解快慢——影響臨床結(jié)果,（一）對(duì)循環(huán)功能的影響 1.對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響,阻塞20-30% : PAP開(kāi)始升高阻塞30-40% : MPAP >30mmHg MRVP開(kāi)始升高阻塞40-50% : MPAP >40m

4、mHg LREDP升高阻塞50-70% : 持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓阻塞 >85% : 出現(xiàn)“斷流”征，猝死,,2. 對(duì)心臟的影響,右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變瓣膜功能狀態(tài)異常心肌梗塞的可能性卵圓孔開(kāi)放問(wèn)題,（二）對(duì)肺及呼吸功能的影響（1）,栓塞區(qū)血流減少，肺泡

5、死腔增加肺血重新分布，V/Q比例失調(diào)肺內(nèi)右向左分流支氣管痙攣，通氣功能障礙肺表面活性物質(zhì)減少間質(zhì)、肺泡出血滲液肺泡萎陷，肺不張，呼吸面積減小，肺順應(yīng)性下降,PTE的分型,1．大面積PTE（massive PTE） 臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。,PTE的分型,非大面積PT

6、E（non-massive PTE） 不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)的PTE。此型患者中，一部分人的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有RVD或臨床上出現(xiàn)右心功能不全等表現(xiàn)，歸為次大面積PTE（submassive PTE）亞型。慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）,PTE的治療,一般治療呼吸循環(huán)支持治療溶栓和抗凝治療介入治療手術(shù)治療,一般性治療,臥床鎮(zhèn)靜穿刺部位,生命支持治療,氧療：鼻導(dǎo)管、面罩吸氧呼吸支持：如果出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭循環(huán)支持

7、：血壓,溶栓治療,鏈激酶25萬(wàn)IU靜推30min，10萬(wàn)IU/h靜點(diǎn)12～24h150萬(wàn)IU靜點(diǎn)2h尿激酶4400IU/kg靜推10min，4400IU/kg/h靜點(diǎn)12～24h300萬(wàn)IU靜點(diǎn)2hrt-PA100mg靜點(diǎn)2h,溶栓治療,治療后監(jiān)測(cè)PT或APTT回縮至正常2倍時(shí)，抗凝,PTE的溶栓治療,如何把握PTE溶栓治療的適應(yīng)證？對(duì)所有PTE患者，應(yīng)進(jìn)行快速的危險(xiǎn)分層（1C）對(duì)于明確存在血流動(dòng)力學(xué)異常者，推薦溶栓

8、治療，除非存在禁忌證（1B）大量的研究結(jié)果表明，與抗凝治療比較，溶栓治療組血栓溶解更快，所有原因的死亡率降低。但出血發(fā)生率也有所增加。,PTE的溶栓治療,如何把握PTE溶栓治療的適應(yīng)證？對(duì)于某些高?；颊?，即使無(wú)低血壓，如經(jīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)較小，仍建議溶栓治療（Grade 2B）是否采取溶栓治療取決于臨床醫(yī)生對(duì)肺栓塞的嚴(yán)重程度、患者預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。,PTE的溶栓治療,如何評(píng)價(jià)高危？一般情況差：明顯的呼吸困難、焦慮、低氧血癥；查

9、體提示右心功能不全體征；肌鈣蛋白增高，提示心肌微梗死灶；心臟超聲提示右心功能不全；胸部CT提示右心增大，右室直徑≥左室直徑的90%；,PTE的溶栓治療,如何評(píng)價(jià)出血風(fēng)險(xiǎn)？顱內(nèi)病變；嚴(yán)重高血壓；近期創(chuàng)傷或手術(shù),PTE的溶栓治療,溶栓方案的選擇？各種方案的比較研究發(fā)現(xiàn)：長(zhǎng)時(shí)間給藥方案（≥12h）者出血幾率增加；2h給藥者血栓溶解更為迅速；2h給藥方案中，鏈激酶與r-tPA比較，療效和安全性無(wú)顯著差異；與經(jīng)外周靜脈給予溶栓

10、藥物相比較，經(jīng)導(dǎo)管溶栓并不加快血栓溶解，而穿刺部位出血幾率增加；,PTE的溶栓治療,溶栓治療方案的推薦建議：對(duì)于急性PTE，溶栓治療時(shí)，推薦經(jīng)外周靜脈給藥，而不是經(jīng)導(dǎo)管溶栓（1B）推薦短程給藥（如2小時(shí)），而不是長(zhǎng)程給藥（如24小時(shí)）[1B],抗凝藥物,間接抗凝藥物普通肝素、LMWH、 VKA、 fondaparinux、生物素化依達(dá)肝素直接抗凝藥物直接凝血酶抑制劑hirudin、bivalirudin、argatroban

11、、dabigatran直接X(jué)a因子抑制劑Rivaroxaban、Apixaban,抗凝治療,UFH予2000~8000 IU或按80 IU/kg靜注，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜滴。在開(kāi)始治療后的最初24h內(nèi)每4-6h測(cè)定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，在24小時(shí)之內(nèi)使APTT達(dá)到并維持于正常值的1.5~2.5倍。,抗凝治療,LMWH,普通肝素分子量3000~30000，只有1/3的肝素分子具有戊多糖序列。LMWH與普通肝素

12、比較：分子鏈短，不能同時(shí)與AT、凝血酶結(jié)合，抗X/II增加；與AT以外的其他蛋白結(jié)合減少，生物活性更具可預(yù)測(cè)性，抗凝無(wú)需監(jiān)測(cè)；與內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞結(jié)合減少，因此，半衰期更長(zhǎng)，主要經(jīng)腎清除；與血小板、PF4結(jié)合減少，因此，HIT發(fā)生率更低；與成骨細(xì)胞結(jié)合減少，骨質(zhì)疏松發(fā)生率更低；,抗凝治療,Nadroparin鈣（速碧林）：86 anti-Ⅹa IU/kg皮下注射，q12h，連用10天； 或171 anti-Ⅹa IU/kg皮下

13、注射，每日1次。單次總量不超過(guò)17100 IU。Enoxaparin鈉（克賽）：1mg/kg皮下注射，q12h；或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，單次總量不超過(guò)180mg。Dalteparin鈉（法安明）：200 anti-Ⅹa IU/kg皮下注射，每日1次。單次劑量不超過(guò)18000 IU。Tinzaparin鈉：175 anti-Ⅹa IU/kg皮下注射，每日1次。,fondaparinux,合成戊多糖在VTE的初始治療和

14、預(yù)防中，至少與LMWH、普通肝素一樣的有效性和安全性；可用于HIT患者，腎功能不全者（CCr100kg者：10mg SC QD,抗凝治療,華法令：1～3天內(nèi)使用3～5mg每日監(jiān)測(cè)PT-INR 至2～3使用3～6個(gè)月，可延長(zhǎng)至12個(gè)月或終生,直接抗凝藥物,直接凝血酶抑制劑Hirudin, bivalirudin, argatroban、dabigatran直接與凝血酶活性中心結(jié)合，抑制其活性被批準(zhǔn)用于HIT患者Hirud

15、in具有抗原性， bivalirudin與其有交叉抗原反應(yīng)， argatroban無(wú)抗原性；直接X(jué)因子抑制劑Rivaroxaban、 Apixaban,抗凝治療的療程 ？,對(duì)于無(wú)明確危險(xiǎn)因素的PE患者，推薦至少3個(gè)月的VKA治療（1A） 對(duì)于復(fù)發(fā)的沒(méi)有明確危險(xiǎn)因素的VTE患者，推薦長(zhǎng)期抗凝治療（ 1A）對(duì)于長(zhǎng)期抗凝治療的患者，應(yīng)定期評(píng)估其繼續(xù)治療的風(fēng)險(xiǎn)-受益比 對(duì)于合并惡性腫瘤的VTE患者，推薦VKA或LMWH終生治療或直至腫

16、瘤被清除（ 1A），推薦在最初3~6月應(yīng)用LMWH治療（1A）。,機(jī)械預(yù)防措施,優(yōu)點(diǎn)不增加出血風(fēng)險(xiǎn)可增強(qiáng)抗凝劑血栓預(yù)防的效果不足機(jī)械性預(yù)防的研究較少、樣本量小對(duì)高?；颊叩念A(yù)防作用不如藥物預(yù)防機(jī)械性血栓預(yù)防措施主要用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者在應(yīng)用抗凝藥物的基礎(chǔ)上的輔助應(yīng)用（Grade 2A）對(duì)于應(yīng)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施的患者，推薦給予密切的關(guān)注，以確?；颊吣軌蛘_的堅(jiān)持應(yīng)用（Grade 1A）,抗凝治療患者的圍手術(shù)期管理,進(jìn)行有創(chuàng)操作

17、時(shí)是否應(yīng)停用抗凝藥物？權(quán)衡血栓栓塞與出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于接受小的牙科操作的VKAs服用者，推薦操作期間繼續(xù)應(yīng)用VKAs，同時(shí)口服促凝劑（1B級(jí)） 對(duì)于對(duì)于進(jìn)行較小的皮膚科操作的接受VKAs治療的患者，推薦操作期間繼續(xù)服用VKAs（1C級(jí)）對(duì)于進(jìn)行白內(nèi)障摘除的接受VKAs治療的患者，推薦操作期間繼續(xù)服用VKAs（1C級(jí)）。 多數(shù)研究表明，以上操作中，繼續(xù)應(yīng)用VKA與停藥相比，大出血發(fā)生率無(wú)差異，具有臨床意義的出血發(fā)生率增加,抗凝治

18、療患者的圍手術(shù)期管理,進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)如何停用抗凝藥物？術(shù)前需暫時(shí)停用VKA并使INR達(dá)正常范圍的患者，推薦在術(shù)前5天左右停用VKAs，（1B級(jí)） 對(duì)于術(shù)前需暫時(shí)停用VKA，且術(shù)前1-2天INR仍處于較高水平（≥1.5）者，建議給予小劑量（如1-2mg）維生素K口服，使INR達(dá)正常值（2C級(jí)）對(duì)于接受VKAs抗凝治療，同時(shí)因緊急手術(shù)需快速逆轉(zhuǎn)抗凝效應(yīng)的患者，推薦小劑量（2.5-5.0mg）維生素K靜脈注射或口服（1C） 存在高血栓

19、栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦暫停VKA期間給予治療劑量的皮下注射LMWH或靜脈注射UFH過(guò)渡治療（1C級(jí)）,術(shù)前,應(yīng)用治療劑量的 LMWH過(guò)渡的患者，推薦術(shù)前24小時(shí)應(yīng)用最后一次LMWH，（1C級(jí)）；術(shù)前最后一次LMWH，推薦應(yīng)用半量LMWH，而非全量（1C級(jí)）。應(yīng)用治療劑量IV UFH過(guò)渡的患者，推薦術(shù)前約4小時(shí)停用UFH，（1C級(jí)）。,抗凝治療患者的圍手術(shù)期管理,術(shù)后何時(shí)恢復(fù)抗凝治療？推薦根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后止血功能恢復(fù)情況，決定恢復(fù)抗凝

20、的時(shí)機(jī)，而非對(duì)所有患者均采用固定的時(shí)間間隔 較小手術(shù)，如止血功能恢復(fù)，建議術(shù)后24h恢復(fù)抗凝治療較大手術(shù)或出血風(fēng)險(xiǎn)較大，在止血基本恢復(fù)正常的情況下，推薦治療劑量的LMWH/UFH推遲至術(shù)后48-72小時(shí),特殊類(lèi)型靜脈血栓的治療,上肢DVT如何處理？對(duì)于急性上肢DVT，推薦應(yīng)用同下肢DVT同樣的治療方案（1C）；大部分上肢DVT患者的血栓形成和中心靜脈置管有關(guān)，建議如果導(dǎo)管仍然有用，則不主張拔除導(dǎo)管（2C）；對(duì)于大部分和中心靜脈

21、置管相關(guān)的上肢DVT患者，當(dāng)導(dǎo)管拔除后，推薦長(zhǎng)期抗凝治療時(shí)間不短于3個(gè)月（2C）。,特殊類(lèi)型靜脈血栓的治療,輸液所致血栓性靜脈炎如何處理？建議口服雙氯芬酸或者其他非甾體抗炎藥物(2B),局部應(yīng)用雙氯芬酸凝膠 (2B)或者肝素凝膠(2B)，直至癥狀緩解或者用藥兩周。不推薦系統(tǒng)應(yīng)用抗凝治療(1C)。,特殊類(lèi)型靜脈血栓的治療,淺表靜脈血栓如何處理？對(duì)于自發(fā)的淺表靜脈血栓，建議給予至少4周預(yù)防劑量或者中等劑量的LMWH(2B)，或者中等劑量

22、的UFH 建議也可應(yīng)用VKA替代4周的LMWH或UFH治療（INR范圍2.0~3.0），但需先和UFH或LMWH重疊5天不建議在抗凝基礎(chǔ)上增加口服的非甾體抗炎藥物；對(duì)于淺表靜脈血栓，推薦內(nèi)科抗凝治療而不是外科治療。,監(jiān)護(hù),生命體征病情變化下肢血栓并發(fā)癥,什么是HIT？,是抗體介導(dǎo)的肝素的一種不良反應(yīng)，表現(xiàn)為：肝素依賴(lài)性抗體的產(chǎn)生血小板減少血栓栓塞事件發(fā)生,HIT發(fā)生機(jī)制是什么？,肝素依賴(lài)性抗體與血小板表面的Fc受體結(jié)合

23、，血小板被清除；抗體激活血小板，血小板微粒釋放，同時(shí)，激活的血小板為凝血因子復(fù)合物提供聚集表面，增加血栓栓塞事件的發(fā)生,如何診斷HIT？,存在HIT抗體同時(shí)存在以下條件之一：血小板較基礎(chǔ)值下降超過(guò)30%，即使血小板絕對(duì)值仍>150×109，且不能用其他原因解釋。（注意：基礎(chǔ)值是患者應(yīng)用肝素前2周內(nèi)血小板計(jì)數(shù)的最高值）靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞；（約25%的HIT患者，出現(xiàn)在血小板減少之前 ）肝素注射部位的壞死樣皮損；

24、注射肝素后，出現(xiàn)急性過(guò)敏樣全身反應(yīng)，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難等； 單純的血小板減少或血栓栓塞，沒(méi)有肝素依賴(lài)的抗體，或者單純存在抗體，沒(méi)有血小板減少，都不能診斷HIT。,HIT,如何檢測(cè)HIT抗體？PF4依賴(lài)酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定;洗脫血小板激活分析; 哪些患者容易發(fā)生HIT？主要危險(xiǎn)因素包括：應(yīng)用普通肝素>4d；近3月內(nèi)曾應(yīng)用普通肝素；普通肝素>LMWH；術(shù)后患者>內(nèi)科

25、患者>產(chǎn)科患者,HIT,HIT發(fā)生率如何？根據(jù)不同人群，發(fā)生情況不同預(yù)計(jì)HIT發(fā)生率>1%：術(shù)后患者，應(yīng)用預(yù)防或治療劑量的普通肝素>4d預(yù)計(jì)HIT發(fā)生率0.1%~1%：內(nèi)科或產(chǎn)科患者應(yīng)用普通肝素>4d；內(nèi)科或產(chǎn)科患者初始應(yīng)用普通肝素后，改用LMWH；術(shù)后患者應(yīng)用LMWH>4d,如何監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)？,對(duì)于應(yīng)用治療劑量UFH的患者，建議在第4至14天內(nèi)（或直至停用肝素），至少每隔2-3天進(jìn)行血小板計(jì)

26、數(shù)（2C級(jí)）過(guò)去100天內(nèi)曾應(yīng)用UFH的患者，推薦在肝素治療24小時(shí)內(nèi)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)（1C級(jí)）,對(duì)于HIT患者，如何治療？,對(duì)于高度可疑HIT患者，無(wú)論是否合并血栓形成，推薦應(yīng)用另一種非肝素抗凝劑（danaparoid[1B級(jí)]、hirudin[1C級(jí)]、阿加曲班[1C級(jí)]、磺達(dá)肝癸鈉[2C級(jí)]、比伐盧定[2C級(jí)]），優(yōu)于繼續(xù)應(yīng)用UFH或LMWH治療或開(kāi)始/繼續(xù)應(yīng)用VKA（1B級(jí)）。,對(duì)于HIT患者，如何治療？,對(duì)于高度可疑或確診的H