中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)

1、中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)(草案 ),中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律學(xué)分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),前言1,我國(guó)未曾出臺(tái)過(guò)暈厥指南或其他指導(dǎo)性文件。暈厥的評(píng)估策略在中國(guó)醫(yī)生和醫(yī)院之間有很大差別，需要對(duì)暈厥的評(píng)估進(jìn)行規(guī)范。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律學(xué)分會(huì),前言2,2004年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）修訂的暈厥診斷和治療指南2006年美國(guó)AHA/ACCF暈厥評(píng)估的科學(xué)陳述ACC/AHA/NASPE 2

2、002年發(fā)布的心臟起搏器抗心律失常裝置應(yīng)用指南等相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)根據(jù)中國(guó)臨床暈厥的診斷治療現(xiàn)狀適合中國(guó)國(guó)情的暈厥診斷與治療的指導(dǎo)性文件。,暈厥原因及分類,1.反射性暈厥·  血管迷走神經(jīng)性暈厥（一般暈厥）–      典型–      非典型·  頸動(dòng)脈竇性暈厥·

3、0; 條件性暈厥–      急性出血–      咳嗽、打噴嚏–      胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛）–      排尿（排尿后）–      運(yùn)動(dòng)后– 

4、0;    餐后–      其他（如銅管樂(lè)器吹奏、舉重）·  舌咽神經(jīng)痛,暈厥原因及分類,2.直立性低血壓·  自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常–      原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常綜合征（如單純自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、多系統(tǒng)萎縮、伴有植物神經(jīng)功能障礙的Parkinson’s?。?/p>

5、–      繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常綜合征（如糖尿病性神經(jīng)病變、淀粉樣變性神經(jīng)病變）。·  藥物（和酒精）誘發(fā)的直立性暈厥·  血容量不足–      出血、腹瀉、Addison’s病,暈厥原因及分類,3.心律失常性暈厥·  竇房結(jié)功能異常（包括慢快綜合征）·

6、  房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患·  陣發(fā)性室上性和室性心動(dòng)過(guò)速·  遺傳性心律失常（如長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室速、致心律失常性右室心肌病等）·  植入設(shè)備（起搏器、ICD）功能障礙·  藥物誘發(fā)的心律失常,暈厥原因及分類,4.器質(zhì)性心臟病或心肺疾患·  梗阻性心臟瓣膜病·  急性

7、心肌梗死/缺血·  心肌病·  心房粘液瘤·  主動(dòng)脈夾層·  心包疾病/填塞·  肺栓塞/肺動(dòng)脈高壓,暈厥原因及分類,5.腦血管性暈厥 血管竊血綜合征,暈厥診斷流程,初步評(píng)估,仔細(xì)詢問(wèn)病史，體格檢查（包括直立位血壓測(cè)量）和標(biāo)準(zhǔn)ECG 明確(1)是否是暈厥造成的意識(shí)喪失；(2)是否存在心臟病；(3)病史中有無(wú)重要的有助于診

8、斷的臨床特征。,基于初步評(píng)估的診斷標(biāo)準(zhǔn)（I類）,1．典型血管迷走神經(jīng)性暈厥：有促發(fā)事件如恐懼、劇烈疼痛、悲痛、吹奏或長(zhǎng)時(shí)間站立導(dǎo)致典型的前驅(qū)癥狀。2．條件性暈厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期間或緊跟其后發(fā)生的暈厥。3．直立性低血壓性暈厥：證實(shí)直立性低血壓與暈厥或先兆暈厥有關(guān)。建議平臥5分鐘后站立，隨后每分鐘測(cè)量一次直立位血壓，測(cè)量3分鐘。如果在3分鐘時(shí)血壓仍然降低，測(cè)量可持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。如果患者在此間不能耐受站立，應(yīng)該記錄直立體位的最低

9、收縮壓。不管是否出現(xiàn)癥狀，收縮壓降低≥20㎜Hg或收縮壓降低到90㎜Hg以下定義為直立性低血壓。4．   心臟缺血：無(wú)論發(fā)生機(jī)制如何，有癥狀并伴有急性缺血（有或無(wú)心肌梗死）的ECG證據(jù)，則診斷與暈厥有關(guān)的心肌缺血。,基于初步評(píng)估的診斷標(biāo)準(zhǔn)（I類）,5．當(dāng)存在下列情況時(shí)，根據(jù)ECG可以診斷心律失常相關(guān)性暈厥：l   在未使用負(fù)性變時(shí)性藥物時(shí)，＜40次/分的竇性心動(dòng)過(guò)緩或反復(fù)性的竇房阻滯

10、或＞3秒的竇性停搏。l    莫氏II度II型或III度房室阻滯。l    交替性的左右束支阻滯l    快速的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速l         伴有心臟停搏的起搏器故障,進(jìn)一步檢查,適應(yīng)證(1),1． 

11、;  實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)檢查僅適于可能由循環(huán)血容量丟失或代謝原因引起的暈厥。2．   懷疑為心臟病的患者應(yīng)首先做超聲心動(dòng)圖、心電監(jiān)測(cè)，如果仍未做出診斷可以做電生理檢查。3．   對(duì)于伴有心悸的患者推薦首先做超聲心動(dòng)圖檢查。4．   對(duì)于胸痛的患者提示意識(shí)喪失前后有心肌缺血，應(yīng)首先檢查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖和心電監(jiān)測(cè)。5．   反復(fù)暈厥的年輕患者不考慮

12、心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)首先做傾斜試驗(yàn)；老年患者應(yīng)首先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩。,適應(yīng)證(2),6．   對(duì)于在轉(zhuǎn)頭時(shí)誘發(fā)暈厥的患者推薦首先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩。7．   勞力中或勞力后發(fā)生暈厥的患者應(yīng)首先檢查超聲心動(dòng)圖和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。8．   有自主神經(jīng)功能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者應(yīng)作出相應(yīng)診斷。9．   暈厥頻繁反復(fù)發(fā)作伴有軀體其它部位不適的患者，通過(guò)初步評(píng)估發(fā)現(xiàn)

13、患者有緊張、焦慮和其他精神疾病，應(yīng)該進(jìn)行精神疾病評(píng)估。10．   所有檢查后暈厥原因仍不明確的患者，如果ECG或臨床表現(xiàn)提示心律失常性暈厥；或者反復(fù)暈厥發(fā)作引起摔傷，應(yīng)植入式心電事件記錄儀。,心電監(jiān)測(cè)（無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)心電監(jiān)測(cè)）,適應(yīng)證（ I級(jí)）： 1．  如果患者有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病并且具有高度威脅生命的心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)住院監(jiān)測(cè)（床旁或遙測(cè)）以明確診斷。2．  如果ECG或臨床表現(xiàn)提示為心律失常

14、性暈厥；或者頻繁發(fā)作的暈厥或暈厥先兆，行Holter監(jiān)測(cè)。3．  當(dāng)充分評(píng)估后暈厥原因仍不明確，如果ECG或臨床表現(xiàn)提示為心律失常性暈厥；或者反復(fù)暈厥發(fā)作引起摔傷，推薦植入式心電事件記錄儀。,基于心電監(jiān)測(cè)的診斷,I級(jí)：1. ECG監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)暈厥與心電異常（緩慢或快速心律失常）相關(guān)，即可做出診斷。2.   ECG監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)暈厥時(shí)為正常竇性心律時(shí)可以排除心律失常性暈厥。3. 未

15、發(fā)現(xiàn)相關(guān)心電改變時(shí)推薦進(jìn)行其他檢查,以下情況除外： -清醒狀態(tài)下心室停搏>3秒 -清醒狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)莫氏II型或III度房室阻滯 -快速陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速II級(jí)： 先兆暈厥不能確診暈厥，因此，不能依據(jù)先兆暈厥進(jìn)行治療,電生理檢查,適應(yīng)證 I級(jí)：有創(chuàng)電生理檢查適用于初步評(píng)估考慮為心律失常性暈厥的患者（ECG 異常和/或器質(zhì)性心臟病或暈厥時(shí)伴有心悸或有猝死家族史）。II級(jí)：1．   評(píng)估已明

16、確為暈厥原因的心律失常的性質(zhì)。2．   高危職業(yè)必須除外心源性暈厥的患者。III級(jí)：不適于ECG 正常、無(wú)心臟病、無(wú)心悸的患者。,電生理檢查的診斷價(jià)值,I級(jí)：1．ECG正常不能完全排除心律失常性暈厥；當(dāng)懷疑心律失常時(shí)推薦作進(jìn)一步檢查（如植入式心電事件記錄儀）。2．僅依靠臨床表現(xiàn)和異常ECG不能確診暈厥的病因。3．下列情況，電生理檢查具有診斷價(jià)值無(wú)須其他檢查： 1）竇性心動(dòng)過(guò)緩和CSNRT顯著延長(zhǎng)。

17、 2）雙束支阻滯伴有：l          基礎(chǔ)HV間期≥100ms或l          心房遞增刺激出現(xiàn)II度和III度希氏束-蒲肯野氏纖維阻滯或l        

18、60; （如果基礎(chǔ)電生理檢查不能明確診斷）靜脈應(yīng)用藥物誘發(fā)高度希氏束-蒲肯野氏纖維阻滯。,,3）誘發(fā)持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速。 4）誘發(fā)出導(dǎo)致低血壓和自發(fā)性暈厥的快速室上性心律失常。II級(jí)：1．   HV間期>70 ms但<100 ms2．   Brugada綜合征、致心律失常性右室發(fā)育不良和心臟驟停幸存者誘發(fā)出多形性室性心動(dòng)過(guò)速或室顫III類：在缺血性或擴(kuò)張型心肌病患者

19、誘發(fā)出多形性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)的預(yù)測(cè)價(jià)值低,超聲心動(dòng)圖,超聲心動(dòng)圖適應(yīng)證I級(jí)當(dāng)懷疑暈厥由心臟病引起時(shí)應(yīng)檢查超聲心動(dòng)圖。超聲心動(dòng)圖結(jié)果有助于心臟病危險(xiǎn)分層超聲心動(dòng)圖的診斷價(jià)值超聲心動(dòng)圖僅能對(duì)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄和心房黏液瘤引起的暈厥作出明確診斷。,傾斜試驗(yàn),,傾斜試驗(yàn)推薦方法,(1)傾斜試驗(yàn)前無(wú)輸液者臥位至少5分鐘，有輸液者至少20分鐘；(2)傾斜角度600~700；(3)被動(dòng)傾斜時(shí)間20~45分鐘；(4)如果基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)陰

20、性時(shí)，靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素或舌下應(yīng)用硝酸甘油作為激發(fā)藥物。藥物試驗(yàn)時(shí)間為15~20分鐘；(5)異丙腎上腺素的劑量1~3μg/min，使平均心率增加20%~25%，用藥時(shí)不必將患者放回仰臥位；(6)直立位舌下硝酸甘油噴霧劑固定劑量為400μg；(7)試驗(yàn)終點(diǎn)為誘發(fā)暈厥或完成試驗(yàn)過(guò)程包括用藥，暈厥發(fā)作為試驗(yàn)陽(yáng)性。,傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)的分類,1型 混合型 暈厥時(shí)心率減慢但心室率不低于40bpm或低于40bpm的時(shí)間短于10秒伴有或不伴有時(shí)

21、間短于3秒的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。2A型 心臟抑制但無(wú)心臟停搏。心率減慢，心室率低于40bpm，時(shí)間超過(guò)10秒，但無(wú)超過(guò)3秒的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。2B型 伴有心臟停搏的心臟抑制。心臟停搏超過(guò)3秒，血壓下降在心率減慢之前出現(xiàn)或與之同時(shí)出現(xiàn)。3型 血管減壓型。暈厥高峰時(shí)心率減慢不超過(guò)10%。,傾斜試驗(yàn)適應(yīng)證,I級(jí) 1．   從事高危作業(yè)不明原因的單次暈厥患者、或反復(fù)發(fā)作但無(wú)器質(zhì)性心

22、臟病的患者、或有器質(zhì)性心臟病但已經(jīng)排除心源性暈厥的患者。2．   臨床上提示可能為反射性暈厥的患者。II級(jí)1．   了解暈厥血流動(dòng)力學(xué)改變類型調(diào)整治療方案。2．   鑒別劇烈運(yùn)動(dòng)引起的暈厥與癲癇。3．   評(píng)估不明原因反復(fù)暈倒的患者4．   評(píng)估反復(fù)先兆暈厥或頭暈,傾斜試驗(yàn)診斷價(jià)值,I級(jí)1．無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，當(dāng)誘發(fā)出自發(fā)

23、性暈厥時(shí)傾斜試驗(yàn)可以作為診斷方法，無(wú)須做進(jìn)一步檢查。2．有器質(zhì)性心臟病的患者，在考慮傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性所致的神經(jīng)反射性暈厥之前應(yīng)首先排除心律失?；蚱渌脑葱詴炟?。II級(jí)： 除誘發(fā)暈厥外傾斜試驗(yàn)異常反應(yīng)的其他臨床意義尚不清楚。,,III級(jí)1．   評(píng)估治療效果2．   無(wú)創(chuàng)傷的單次發(fā)作、從事非高危作業(yè)。明確反射性暈厥的診斷不可能改變治療方案而僅僅為了證明是血管迷走神經(jīng)性暈厥。,頸動(dòng)脈竇按

24、摩,頸動(dòng)脈竇按摩是揭示頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征暈厥的一種檢查方法。,適應(yīng)證和方法,I級(jí)1．   頸動(dòng)脈竇按摩適用于經(jīng)初步評(píng)估原因不明的暈厥患者，年齡在40歲以上。有頸動(dòng)脈疾病和卒中危險(xiǎn)的患者應(yīng)避免做頸動(dòng)脈竇按摩。2．   頸動(dòng)脈竇按摩中必須持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)。按摩時(shí)間最短5秒，最長(zhǎng)10秒。應(yīng)取仰臥位和直立位兩個(gè)體位按摩。,頸動(dòng)脈竇按摩陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn),頸動(dòng)脈竇按摩的反應(yīng)傳統(tǒng)上分為心臟抑制型（如心臟停搏）和血

25、管抑制型（收縮壓下降）或混合型。室性停搏持續(xù)≥3 sec，收縮壓下降≥50mmHg為混合型。,診斷價(jià)值,I級(jí)l          陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：按摩中誘發(fā)出癥狀、室性停搏持續(xù)≥3 sec、收縮壓下降≥50mmHg。 頸動(dòng)脈竇按摩試驗(yàn)陽(yáng)性，除外了其他原因引起的暈厥，可以診斷為頸動(dòng)脈竇過(guò)敏。,暈厥的治療,,反射性暈厥推薦意見(jiàn),I 級(jí)：評(píng)價(jià)血管迷

26、走神經(jīng)性暈厥的危險(xiǎn)性和預(yù)后。 盡量避免誘發(fā)因素，降低潛在的誘發(fā)因素和避免引起暈厥的誘因。調(diào)整或停用降壓藥。起搏治療心臟抑制型和混合型頸動(dòng)脈竇綜合征。頸動(dòng)脈竇刺激引起的反復(fù)暈厥;在未使用任何抑制竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)藥物的情況下,輕微壓迫頸動(dòng)脈竇可導(dǎo)致室性停搏超過(guò)3 s。,,II 級(jí)：l 體位性暈厥通過(guò)補(bǔ)充鹽增加血容量、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或頭部抬高傾斜睡眠（>100）改善癥狀。l  血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者應(yīng)

27、進(jìn)行傾斜訓(xùn)練。l 血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者應(yīng)進(jìn)行上下肢等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)鍛煉l 心臟抑制型血管迷走神經(jīng)性暈厥，發(fā)作頻率>5次/年或嚴(yán)重創(chuàng)傷或意外、年齡>40歲，應(yīng)植入起搏器。III 級(jí)：β－阻滯劑無(wú)效。β－阻滯劑能加重某些心臟抑制型患者的心動(dòng)過(guò)緩。,體位性低血壓,(1)鼓勵(lì)患者長(zhǎng)期多進(jìn)食鹽和水每天2~2.5L擴(kuò)充血管內(nèi)容量。應(yīng)用小劑量氟氫可的松(0.1~ 0.2 mg/d)，睡覺(jué)時(shí)高枕位維持重力作用。但應(yīng)預(yù)

28、防臥位/夜間高血壓(證據(jù)級(jí)別 B)。(2)佩戴腹帶和/或連褲襪預(yù)防重力引起的下肢和腹部血液蓄積。(3)應(yīng)用便攜式坐椅。(4)少量多餐，減少碳水化合物。(5)采取某些保護(hù)性姿勢(shì)如雙腿交叉站立或蹲位。(6)進(jìn)行腿部和腹部肌肉運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目特別是游泳。,緩慢心律失常性暈厥起搏器治療推薦意見(jiàn),Ⅰ類竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致暈厥竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩,雖無(wú)暈厥但必須使用引起或加重心動(dòng)過(guò)緩的藥物(證據(jù)級(jí)別:C)Ⅱ~Ⅲ度房室阻滯導(dǎo)

29、致暈厥 (證據(jù)級(jí)別: B、 C)Ⅱ~Ⅲ度房室阻滯雖無(wú)暈厥但必須使用引起或加重心動(dòng)過(guò)緩的藥物(證據(jù)級(jí)別:C),,Ⅱa 類(1) 不能證明暈厥系由于房室阻滯,但排除了其它原因,特別是室性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱室速),。(證據(jù)級(jí)別:B)(2) 無(wú)法解釋原因的暈厥,存在竇房結(jié)功能異?；螂娚頇z查誘發(fā)者。(證據(jù)級(jí)別:C)(3) 長(zhǎng)QT 綜合征伴有2∶1房室阻滯或Ⅲ房室阻滯。(證據(jù)級(jí)別: B),心動(dòng)過(guò)速,ICD治療推薦意見(jiàn),I 級(jí)l &

30、#160;記錄到暈厥的原因是VT或VF，而且病因無(wú)法去除(如不能停用的藥物) (證據(jù)級(jí)別A)l   藥物治療無(wú)效、不能耐受或不愿意接受藥物治療,電生理檢查能誘發(fā)血液動(dòng)力學(xué)明顯異常的室速或室顫,且與臨床不明顯原因的暈厥有關(guān)。無(wú)其他引起暈厥的疾病(證據(jù)級(jí)別 B),,II 級(jí)l          伴有左室收縮功能障礙的不

31、明原因暈厥患者，無(wú)其他引起暈厥的疾病 (證據(jù)級(jí)別 B)l          長(zhǎng)QT 綜合征, Brugada綜合征、致心律失常性右室心肌?。ˋRVD）或肥厚型梗阻性心肌病（HCM）,有猝死家族史，無(wú)其他引起暈厥的疾病l          –Brugada綜

32、合征、致心律失常性右室心肌病，可誘發(fā)伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變的室性心律失常，無(wú)其他引起暈厥的疾病 (II 級(jí))l          等待心臟移植的病人因室性快速性心律失常引起的嚴(yán)重癥狀(如暈厥) 時(shí) (證據(jù)級(jí)別:C) 。l          嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病

33、病人的暈厥,有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)檢查不能明確病因時(shí)(證據(jù)級(jí)別:C)。,,Ⅲ 級(jí)l 不明原因的暈厥,病人沒(méi)有可誘發(fā)的室性快速性心律失常,且沒(méi)有器質(zhì)性心臟病(證據(jù)級(jí)別:C)。l  無(wú)休止性室速或室顫(證據(jù)級(jí)別:C)。l  由暫時(shí)或可逆性因素引起的心室快速性心律失常性暈厥(如急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂、藥物或腫瘤) ,認(rèn)為糾正這些因素是切實(shí)可行的,并且可能從本質(zhì)上減少心律失常復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)(證據(jù)級(jí)別:B)。l 

34、 嚴(yán)重的精神疾病可能因器械的置入加重或拒絕系統(tǒng)隨訪(證據(jù)級(jí)別:C)。l  終未期疾病,預(yù)期壽命小于6 個(gè)月(證據(jù)級(jí)別:C)。l  冠心病左室功能異常、QRS 時(shí)限延長(zhǎng),而無(wú)頻繁發(fā)作的或可誘發(fā)的持續(xù)或非持續(xù)性室速,其正要實(shí)施冠脈搭橋術(shù) (證據(jù)級(jí)別:B) 。l 心功能NYHA Ⅳ級(jí),藥物難治性充血性心衰,沒(méi)有心臟移植的指征的病人 (證據(jù)級(jí)別:C) 。,器質(zhì)性心臟病或心肺疾病導(dǎo)致的暈厥,推薦意見(jiàn)I級(jí):

35、糾正解剖上的改變或其導(dǎo)致的病變是最佳治療方案,心肌病導(dǎo)致的暈厥的ICD治療,,暈厥患者的特殊問(wèn)題,收住院標(biāo)準(zhǔn) 老年人暈厥兒童暈厥 駕車與暈厥 名詞解釋,老年人暈厥,推薦意見(jiàn) I級(jí):l  準(zhǔn)確詢問(wèn)病史、盡可能尋找事件目擊者、詳細(xì)了解用藥情況l  上午測(cè)量不同體位的血壓、臥位和直立位頸動(dòng)脈竇按摩作為基本檢查，有禁忌癥者除外。l  對(duì)于能活動(dòng)、有獨(dú)立能力、認(rèn)知功能正