甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)2016版

1、甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2016 版）,一、PTMC的流行病學(xué)二、PTMC的診斷（影像及病理）三、PTMC手術(shù)還是觀察四、PTMC的外科治療（手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)范圍）五、PTMC的放射治療六、PTMC的術(shù)后抑制治療和隨訪,共識(shí)強(qiáng)度推薦等級(jí)表,一、 PTMC的流行病學(xué)全國(guó)腫瘤登記中心的赫捷院士等于2016 年1 月25 日在CA Cancer J Clin 雜志上發(fā)表了2015 中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。據(jù)報(bào)告，中國(guó)2

2、015 年有4 292 000 例癌癥新發(fā)病例，2 814 000 例癌癥死亡,一、PTMC的流行病學(xué),世界衛(wèi)生組織(WHO)定義甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)指腫瘤最大直徑≤10mm的甲狀腺乳頭狀癌。2014年世界衛(wèi)生組織公布的全球癌癥報(bào)告指出，甲狀腺癌新發(fā)病例中>50%為PTMC，使得PTMC在國(guó)內(nèi)外許多臨床中心占據(jù)甲狀腺癌治療的重要權(quán)重。,二、 PTMC的影像診斷,PTMC首選的影像學(xué)診斷方法推薦采用高分辨率超聲影像檢查;

3、推薦等級(jí)：A甲狀腺Ti-RADS 分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：0 級(jí)：臨床疑似病例超聲無(wú)異常所見(jiàn)；1級(jí)：高度提示良性，超聲顯示腺體大小、回聲可正常，無(wú)結(jié)節(jié)、亦無(wú)囊腫或鈣化；2 級(jí)：檢查所見(jiàn)為良性結(jié)節(jié)，邊緣界限清楚，以實(shí)性為主，回聲不均勻，等回聲或高回聲，臨床隨訪；3 級(jí)：可能良性結(jié)節(jié)，實(shí)質(zhì)性腫塊回聲均勻，多為低回聲，邊緣光整；4級(jí)：可能惡性病變，有1～2 項(xiàng)提示惡性的超聲表現(xiàn)，如微鈣化、邊緣不光整、極低回聲、淋巴結(jié)異常等，惡性的可能比

4、例為5～50％，5 級(jí)：高度提示惡性，超過(guò)3 項(xiàng)提示惡性的超聲表現(xiàn)，如極低回聲、微鈣化、邊緣不光整、邊界不清、淋巴結(jié)異常等，提示癌的可能性>80%；6級(jí)：細(xì)胞學(xué)檢出癌癥，確診為癌。,二、PTMC的影像診斷,為進(jìn)一步確診PTMC，可推薦采取超聲引導(dǎo)下FNAB;推薦等級(jí)：B超聲造影技術(shù)及超聲彈性成像可以作為超聲診斷PTMC的補(bǔ)充手段但不建議常規(guī)應(yīng)用;推薦等級(jí)：D強(qiáng)化CT對(duì)于評(píng)估轉(zhuǎn)移灶較大且或懷疑有周圍組織侵犯的PTMC患者有一

5、定價(jià)值;推薦等級(jí)：BMRI和PET-CT不推薦作為診斷PTMC的常規(guī)檢查;推薦等級(jí)：E,二、PTMC的病理診斷,直徑≥5mm的PTMC可行FNAB，并建議應(yīng)用Bethesda診斷系統(tǒng)進(jìn)行分類（濾泡亞型，實(shí)性亞型，包膜內(nèi)亞型，彌漫硬化亞型，高細(xì)胞亞型，柱狀細(xì)胞亞型及嗜酸細(xì)胞亞型）;推薦等級(jí)：B輔助分子標(biāo)志物（BRAF、RAS、RET/PTC、Galectin-3等）檢測(cè)可使PTMC術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率得到進(jìn)一步的提高;推薦等級(jí)：C,三、P

6、TMC手術(shù)還是觀察,本共識(shí)專家認(rèn)為PTMC是否需要手術(shù)治療應(yīng)該綜合術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估、超聲成像特征、腫瘤的組織學(xué)特性(浸潤(rùn)性、多灶性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向性)、并適當(dāng)考慮患者的思想壓力及長(zhǎng)期密切隨訪觀察的可能性等方面而決定,三、PTMC手術(shù)還是觀察?,建議PTMC密切觀察（3-6個(gè)月復(fù)查）的適應(yīng)證包括： ①非病理學(xué)高危亞型; ②腫瘤直徑≤5mm; ③腫瘤位于甲狀腺腺體內(nèi)且無(wú)被膜及周圍組織 侵犯; ④無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移; ⑤無(wú)甲狀腺癌

7、家族史; ⑥無(wú)青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史; ⑦患者心理壓力不大、能積極配合,三、PTMC手術(shù)還是觀察?,密切觀察過(guò)程中出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：①腫瘤大小增大超過(guò)3mm;②出現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③患者改變意愿，要求手術(shù)。,三、PTMC手術(shù)還是觀察?,日本學(xué)者開(kāi)展了數(shù)項(xiàng)甲狀腺微小癌的非手術(shù)隨訪觀察研究，他們對(duì)部分經(jīng)過(guò)選擇的甲狀腺微小癌患者[無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；未累及喉返神經(jīng)或氣管；甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAB)結(jié)果顯示為

8、惡性程度較低的亞型]未立即手術(shù)治療，代之以嚴(yán)密的隨訪觀察。結(jié)果顯示，在5～10年的觀察期中，5％～10％的患者原發(fā)灶增大，2％～4％的患者出現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但是，微小癌的非手術(shù)觀察還需要謹(jǐn)慎推廣，原因在于：第一，尚無(wú)明確依據(jù)能夠區(qū)分哪些人群隨訪觀察的獲益大于手術(shù)獲益；第二，對(duì)觀察過(guò)程中可能出現(xiàn)的病情惡化，醫(yī)患雙方的接受程度難以預(yù)測(cè)，這一定程度上影響了醫(yī)生決策和患者知情同意。,四、PTMC的外科處理：手術(shù)適應(yīng)癥,手術(shù)切除是首選的治療方

9、式PTMC手術(shù)治療的適應(yīng)證：①青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史;②甲狀腺癌家族史;③已確定或高度懷疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④癌灶有腺外侵犯(如侵犯喉返神經(jīng)、氣管、食管等);⑤病理學(xué)高危亞型(高細(xì)胞亞型，柱狀細(xì)胞亞型，彌漫硬化型，實(shí)體/島狀型，嗜酸細(xì)胞亞型);⑥穿刺標(biāo)本檢測(cè)BRAF基因突變陽(yáng)性;⑦癌灶短期內(nèi)進(jìn)行性增大(6月內(nèi)增大超過(guò)3mm)。,四、PTMC的外科處理：手術(shù)范圍,本共識(shí)專家認(rèn)為原發(fā)灶的術(shù)式應(yīng)該在腺葉+峽葉切除和全/近全甲

10、狀腺切除術(shù)中合理的選擇，繼發(fā)灶(頸部淋巴結(jié))的清除范圍也應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，一般建議行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除，并在個(gè)體化的選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中合理選定,四、PTMC的外科處理：手術(shù)范圍,2014年Adam等對(duì)美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)中1998--2006年進(jìn)行甲狀腺癌手術(shù)治療的61 775例患者進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)校正甲狀腺癌臨床病理特征后，甲狀腺全切術(shù)與腺葉切除術(shù)對(duì)腫瘤直徑<4 cm甲狀腺癌預(yù)后的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,四、PTMC的外科處理

11、：手術(shù)范圍,對(duì)于PTMC臨床上多采用一側(cè)腺葉+峽葉切除的手術(shù)方式，不宜強(qiáng)調(diào)全甲狀腺切除甲狀腺腺葉+峽葉切除的適應(yīng)證包括：①局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)PTMC；②復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低；③無(wú)青少年或童年時(shí)期頭頸部放射暴露史；④無(wú)甲狀腺癌家族史；⑤無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； ⑥對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無(wú)結(jié)節(jié)。,四、PTMC的外科處理：手術(shù)范圍,全/近全甲狀腺切除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①最大限度地保證原發(fā)灶切除的徹底性；②利于術(shù)后放射性碘(131I)治療；③利于術(shù)

12、后檢測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；④可以切除隱匿病灶。全/近全甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證包括：①青少年或童年時(shí)期頭頸部放射暴露史；②甲狀腺癌家族史；③多灶癌，尤其是雙側(cè)癌;④雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤癌灶有腺外侵犯，不能保證手術(shù)能徹底切除，術(shù)后需行131I治療。,四、PTMC的外科處理：手術(shù)范圍,PTMC術(shù)式應(yīng)根據(jù)病灶臨床特性及危險(xiǎn)評(píng)估合理選用甲狀腺腺葉+峽葉切除或全/近全甲狀腺切除術(shù);推薦等級(jí)：APTMC手術(shù)時(shí)應(yīng)重視喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及喉上神

13、經(jīng)的保護(hù);推薦等級(jí)：A,頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),本共識(shí)專家建議應(yīng)該結(jié)合術(shù)前及術(shù)中的危險(xiǎn)評(píng)估，在有技術(shù)保障的情況下，原發(fā)灶手術(shù)同時(shí)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃本共識(shí)專家同時(shí)建議在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)注意左右側(cè)的區(qū)別，右側(cè)喉返神經(jīng)深面的區(qū)域清掃不應(yīng)遺漏頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)一般不建議做預(yù)防性清掃，PTMC頸側(cè)區(qū)清掃的適應(yīng)證為術(shù)前或術(shù)中證實(shí)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相對(duì)適應(yīng)證為：1、中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有結(jié)外侵犯或轉(zhuǎn)移數(shù)≥3枚;2、癌灶位于上極且有被膜侵犯者。,頸部淋

14、巴結(jié)清掃術(shù),cN+的PTMC患者應(yīng)常規(guī)行相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃;推薦等級(jí)：A對(duì)于cN0的PTMC患者，建議在有技術(shù)保障的條件下行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃;推薦等級(jí)：BPTMC患者不建議行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃;推薦等級(jí)：E,五、 PTMC的放射性碘治療,131I治療的適應(yīng)證包括：①檢查明確有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶;②腫瘤未能完整切除、術(shù)中有殘留;③仍存在不易解釋的異常血清甲狀腺球蛋白(Tg)持續(xù)升高。,五、 PTMC的放射性碘治療,不建議將131I

15、清甲作為PTMC術(shù)后的常規(guī)處理手段;推薦等級(jí)：EPTMC術(shù)后131I治療應(yīng)根據(jù)腫瘤危險(xiǎn)度選擇性應(yīng)用（高危組——強(qiáng)烈建議碘治療；低危組——一般不建議碘治療；中危組——可以考慮，但非強(qiáng)烈推薦）；推薦等級(jí)：BPTMC 131I治療的劑量及相關(guān)注意事項(xiàng)與DTC基本一致。推薦等級(jí)：A,復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分為三組：低危、中危、高危低危組1、已經(jīng)完全切除腫瘤原發(fā)灶（原發(fā)灶局限在甲狀腺內(nèi)）。2、（術(shù)中及病理）未見(jiàn)甲狀腺包膜外侵犯和轉(zhuǎn)移。3、無(wú)侵襲性

16、組織學(xué)表現(xiàn)。4、無(wú)血管侵犯。5、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但數(shù)量≦5個(gè)+最大徑≦2cm。6、碘131治療后顯像，提示未見(jiàn)甲狀腺外轉(zhuǎn)移灶攝碘顯影。,中危組1、鏡下見(jiàn)腫瘤侵犯甲狀腺外軟組織（肌肉、氣管、食管、神經(jīng)、血管等）。2、碘131治療后顯像，提示頸部有轉(zhuǎn)移灶攝碘灶。3、病理：侵襲性組織學(xué)表現(xiàn)。4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（頸部）：病理陽(yáng)性淋巴結(jié)最大徑5個(gè)。,高危組1、（術(shù)中或病理組織切面大體觀）肉眼見(jiàn)腫瘤侵犯甲狀腺外組織。2、手術(shù)切除不完全

17、。3、肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4、TG（甲狀腺球蛋白）提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。5、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（病理陽(yáng)性）+最大徑≧3cm。,六、PTMC的術(shù)后抑制治療和隨訪,PTMC術(shù)后仍需要TSH抑制治療，應(yīng)根據(jù)PTMC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施個(gè)體化治療;推薦等級(jí)：APTMC患者無(wú)論手術(shù)與否均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪;目的在于：①早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，動(dòng)態(tài)觀察病情的進(jìn)展和治療效果，調(diào)整治療方案；②監(jiān)控TSH抑制治療的效果和副作用推薦等

18、級(jí)：A,六、PTMC的術(shù)后抑制治療和隨訪,TSH抑制水平與DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡的關(guān)系密切，特別對(duì)高危DTC者，這種關(guān)聯(lián)性更加明確。高危DTC患者術(shù)后TSH抑制至2 mU/L時(shí)癌癥相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)增加。低危DTC患者術(shù)后TSH抑制于0.1-0.5mU/L即可使總體預(yù)后顯著改善。而將TSH進(jìn)一步抑制到<0.1mU/L時(shí)，并無(wú)額外收益。,六、PTMC的術(shù)后抑制治療和隨訪,TSH需長(zhǎng)期維持在很低水平（<0.1mU/L）