急診icu重癥肌無(wú)力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀

1、概述,乙酰膽堿受體抗體(AchR-Ab)介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與，主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病。 發(fā)病機(jī)制——自身免疫病變部位——神經(jīng)肌肉接頭,,,概述,病因自身免疫被動(dòng)免疫（暫時(shí)性新生兒重癥肌無(wú)力）遺傳性（先天性肌無(wú)力綜合征）藥源性（D-青霉胺等）,概述,平均發(fā)病率約為7.40/百萬(wàn)人/年 （女性7.14，男性7.66）患病率約為1/5,000。,概述,40歲之前，女性發(fā)病高于男

2、性（男:女為3:7）40-50歲之間男女發(fā)病率相當(dāng)50歲之后，男性發(fā)病率略高于女性（男:女為3:2）,臨床表現(xiàn)和分類臨床表現(xiàn),某些特定的橫紋肌群表現(xiàn)出具有波動(dòng)性和易疲勞性的肌無(wú)力癥狀晨輕暮重，持續(xù)活動(dòng)后加重、休息后可緩解隨 波 逐 流,臨床表現(xiàn)和分類臨床表現(xiàn),隨 波 逐 流隨—可累及全身隨意運(yùn)動(dòng)肌（骨骼?。弁饧∽钜资芾鄄āY狀波動(dòng)，晨輕暮重，疲勞后加重逐—可從一組肌肉無(wú)力開始，在一至數(shù)年內(nèi)逐步累及其他肌群流—不同

3、肌群可輪流受累，譬如交替性眼瞼下垂,臨床表現(xiàn)和分類臨床表現(xiàn),眼外肌無(wú)力所致非對(duì)稱性上瞼下垂和雙眼復(fù)視是最為常見的首發(fā)癥狀，瞳孔大小正常面肌受累可致鼓腮漏氣、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、苦笑或面具樣面容咀嚼肌受累可致咀嚼困難咽喉肌受累出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞等頸部肌肉受累以屈肌為著，出現(xiàn)抬頭、轉(zhuǎn)頸無(wú)力。肢體各組肌群均可出現(xiàn)肌無(wú)力癥狀，以近端為著呼吸肌無(wú)力可致呼吸困難、發(fā)紺等,少見的癥狀、體征,1962年

4、Bcumer等發(fā)現(xiàn)MG患者血清中存在抗心肌抗體伴心肌損害者都是病情較重的患者一般無(wú)心臟不適的癥狀，隨MG癥狀的好轉(zhuǎn)而心臟損害的表現(xiàn)好轉(zhuǎn)有心跳驟停而猝死的病例MG的心臟損害主要表現(xiàn) ①心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇速、房早、室早、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等，可見左心室肥厚、心房肥大， T波低平、倒置、ST段壓低或抬高等 ②心肌酶譜增高，主要為天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、羥丁酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶等,少見的癥狀、體征,

5、MG患者腦電圖異常1-2%患者有錐體束征認(rèn)知功能和記憶功能損害者甚至可高達(dá)70%可有視、聽、 體感誘發(fā)電位不同程度異常，以視覺誘發(fā)電位的異常率最高(達(dá)68% ) 表明MG患者可伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,少見的癥狀、體征,波動(dòng)性視物模糊、瞳孔一側(cè)或雙側(cè)擴(kuò)大以吞咽困難為唯一癥狀味覺減退伴尿潴留伴周圍神經(jīng)病變伴手足血管舒縮功能和皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙伴胃輕癱、血壓不穩(wěn)定伴耳鳴和聽力下降,臨床表現(xiàn)和分類改良Osserman分型,I（單

6、純眼肌型）：15-20%，僅眼外肌受累，上瞼下垂和復(fù)Ⅱa（輕度全身型）：30%，眼、面、四肢，生活可自理Ⅱb（中度全身型）：25%，四肢明顯，伴眼外肌受累，有咀嚼、吞咽、構(gòu)音困難，生活自理有困難，無(wú)危象Ⅲ（急性重癥型）：15%，發(fā)病急，癥狀重，數(shù)周至數(shù)月內(nèi)達(dá)到高峰，累及延髓肌、肢帶肌、軀干肌和呼吸肌，MG危象Ⅳ（遲發(fā)重癥型）：10%，癥狀同Ⅲ型，從I、Ⅱa、Ⅱb型發(fā)展而來(lái)，經(jīng)2年以上，常合并胸腺瘤，死亡率高V（肌萎縮型）：較早

7、伴有明顯肌萎縮,輔助檢查藥理實(shí)驗(yàn),甲基硫酸新斯的明試驗(yàn) 新斯的明1~2mg肌注, 10-20min 肌力改善，持續(xù)2h, 為(+)阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹瀉&惡心等毒蕈堿樣反應(yīng),注射前,注射后,輔助檢查電生理檢查,①低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS） 確診價(jià)值 低頻刺激波幅減低>10% 高頻刺激波幅減低>30% 80%MG陽(yáng)性，與病情相關(guān) 應(yīng)

8、在停用新斯的明12-18小時(shí)后進(jìn)行高頻RNS檢測(cè) 與突觸前膜病變鑒別。②單纖維肌電圖（SFEMG） Jitter增寬和阻滯用于RNS未見異常的眼肌型MG或臨床懷疑MG患者,輔助檢查血清學(xué)檢查,①乙酰膽堿受體（AChR）抗體單純眼肌型30％～50％ 全身型MG 80％～90％陰性者不能排除MG的診斷。②抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗體③抗橫紋肌抗體 抗titin抗體

9、 抗RyR抗體等,,,肌肉特異性酪氨酸激酶(MuSK)是神經(jīng)一肌肉接頭發(fā)育必需的神經(jīng)源性蛋白受體組成成分，是由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元產(chǎn)生的，其誘導(dǎo)AChR聚集于突觸后膜。,,,輔助檢查胸腺影像學(xué)檢查,約15%左右伴有胸腺瘤 約60％左右伴有胸腺增生約20％～25％胸腺瘤患者可出現(xiàn)MG癥狀縱隔CT檢查胸腺瘤檢出率可達(dá)94％。,輔助檢查肌疲勞試驗(yàn),重復(fù)活動(dòng)后受累肌肉肌無(wú)力明顯加重 眨眼（30次）：眼裂變小 雙上肢平舉試驗(yàn)（2分鐘）

10、：上臂下垂 休息后可恢復(fù) 用于病情不嚴(yán)重，癥狀不明顯者,,,診斷與鑒別診斷診斷,（1）臨床特征 肌無(wú)力癥狀晨輕暮重，持續(xù)活動(dòng)后加重，經(jīng)休息后緩解（2）藥理學(xué)特征 新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性（3）電生理學(xué)特征 低頻重復(fù)頻率刺激可使波幅衰竭50%以上。單纖維肌電圖測(cè)定的“顫抖”增寬。（4）血清學(xué)特征：可檢測(cè)到AChR抗體，或抗-MuSK抗體,診斷與鑒別診斷診斷,臨床可能 典型的臨床特征、同時(shí)具備藥理學(xué)特征和/或電生

11、理學(xué)特征，并排除其他可能疾病臨床確診 在臨床可能的基礎(chǔ)上，同時(shí)具備血清學(xué)特征,,,,,,,治療措施的證據(jù)等級(jí),Ⅰ類 多個(gè)隨機(jī)對(duì)照Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)，多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 高質(zhì)量Ⅱ類 至少1個(gè)質(zhì)量較高的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Ⅲ類 未隨機(jī)分組，但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究，或病例對(duì)照研究Ⅳ類 基于D 級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)無(wú)對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?推薦強(qiáng)度,A級(jí) 基于A級(jí)證據(jù)和專家高度一致的共識(shí)

12、 較確定，多數(shù)可用B級(jí) 基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) 不太確定，個(gè)體化選擇C級(jí) 基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) 更不確定，慎重選擇D級(jí) 基于D 級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) 最不確定，非常慎重選擇,,,,,治療（1）膽堿酯酶抑制劑治療,溴化吡啶斯地明是最常用的膽堿酯酶抑制劑，用于改善臨床癥狀，是所有類型重癥肌無(wú)力的一線用藥，特別是新近診斷患者的初始治療，并可作為單藥長(zhǎng)期治療輕型患者（C

13、級(jí)推薦，Ⅲ類證據(jù)）沒有固定劑量、使用劑量個(gè)體化、以最小劑量水平獲得最大療效。不同肌群對(duì)其反應(yīng)不一，療效逐漸下降。不宜單獨(dú)長(zhǎng)期使用，一般應(yīng)配合其他免疫抑制劑或/和免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合治療。,治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,① 糖皮質(zhì)激素原理：多種途徑抑制免疫系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)：大多數(shù)病人可迅速改善癥狀（>75%）　　　　減少以后胸腺摘除的死亡率和復(fù)發(fā)率　　　　用藥方案單一缺點(diǎn)：激素副反應(yīng)：高血糖、高血脂、骨質(zhì)　　　　疏松、繼發(fā)

14、感染　　　　初次使用病情加重　　　　需緩慢調(diào)整劑量,治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,口服糖皮質(zhì)激素，強(qiáng)的松等是一線選擇藥物，可以使70-80%的患者得到緩解或顯著改善（D級(jí)推薦，Ⅳ類證據(jù)）聯(lián)合使用雙磷酸鹽類藥物或抗酸藥物可以降低骨質(zhì)疏松、胃腸道并發(fā)癥（Ⅳ類證據(jù)）,治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,遞增法：醋酸潑尼松10-20 mg Qd—每1-2周增加10mg—繼續(xù)增加直到癥狀改善或1-1.5mg/kg遞減法：沖擊

15、 甲潑尼松1000mg/d ivgtt 3d — 500mg/d ivgtt 2d或 地塞米松10～20mg/d ivgtt 1周 沖擊治療后改為醋酸潑尼松1mg/ (kg·d)晨頓服,治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,減量步驟有效后維持4～16周后逐漸減量，每2～4周減5～10 mg，至20 mg后每4～8周減5 mg，直至隔日服用最低有效劑量。注意：減量后的癥狀反復(fù)需1-2周才有所反應(yīng),治療（2

16、）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,②硫唑嘌呤原理：烷基化衍生物 阻斷核酸合成 干擾T、B細(xì)胞增殖副作用：白細(xì)胞減少、血小板減少 胃腸道不適 肝功能損害注意事項(xiàng)：定期復(fù)查血常規(guī) 白細(xì)胞<4000，減量 白細(xì)胞<3000，立即停藥,治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,硫唑嘌呤與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用比單用糖皮質(zhì)激素效果更好（A級(jí)推薦，Ⅰ類證據(jù)）

17、單獨(dú)使用硫唑嘌呤時(shí)雖有免疫抑制作用但不及糖皮質(zhì)激素（Ⅲ類證據(jù)）。多于使用后4-12個(gè)月起效，6-24個(gè)月后達(dá)到最大療效用法：兒童1-3mg/kg/d，成人2-4mg/kg/d分2-3次口服，可長(zhǎng)期使用。,治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,③甲氨蝶呤主要用于一線免疫抑制藥物無(wú)效的患者，但目前缺乏在重癥肌無(wú)力患者中使用的證據(jù)用法：20-50mg靜脈滴注，每4天1次，連用2-4周,治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,④環(huán)磷酰胺

18、原理：迅速殺死淋巴細(xì)胞和定型的造血祖細(xì)胞 促進(jìn)干細(xì)胞增殖，重啟免疫系統(tǒng) 誘導(dǎo)對(duì)致病抗原的耐受副作用：粒細(xì)胞減少、胃腸道不適、出血性膀 胱炎、脫發(fā)、肝腎功能損害、機(jī)會(huì)性感染注意事項(xiàng)： 粒細(xì)胞減少多在5-9天出現(xiàn)，13-18天恢復(fù) 監(jiān)測(cè)血、尿常規(guī)、肝腎功能,治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,主要用于糖皮質(zhì)激素與硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯或環(huán)孢菌素聯(lián)合使用不能耐

19、受或無(wú)效的患者。與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用可以顯著改善肌無(wú)力癥狀，并減少糖皮質(zhì)激素使用劑量（B級(jí)推薦，Ⅱ類證據(jù)） 用法：靜脈滴注400～800 mg／周，或口服100 mg／d，2次／d，直至總量10g,治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,⑤環(huán)孢菌素：原理：抑制神經(jīng)鈣調(diào)蛋白 減少T細(xì)胞IL-2的表達(dá)水平 抑制Th細(xì)胞副作用： 肝腎功能損害、高血壓、胃

20、腸道不適、肌痛 多毛、牙齦增生 惡性腫瘤注意事項(xiàng)： 監(jiān)測(cè)肝腎功能、血壓,治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,主要用于硫唑嘌呤不能耐受或無(wú)效的患者可以顯著改善肌無(wú)力癥狀，并降低血中乙酰膽堿受體抗體的濃度（B級(jí)推薦，Ⅱ類證據(jù)）用法：6mg/kg/d口服12個(gè)月。,治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,⑥霉酚酸酯原理：阻斷嘌呤合成

21、 抑制淋巴細(xì)胞增殖副作用： 少見注意事項(xiàng)： 監(jiān)測(cè)血常規(guī),治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,可以試用于硫唑嘌呤不能耐受或無(wú)效的患者，但其在重癥肌無(wú)力患者中的治療作用未經(jīng)明確證實(shí)（B級(jí)推薦，Ⅱ類證據(jù)）用法：起始500mg/d，逐漸加至1g bid,治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,⑦FK506（他克莫司）原理：抑制神經(jīng)鈣調(diào)蛋白 減少T細(xì)胞IL

22、-2的表達(dá)水平 抑制Th細(xì)胞 免疫抑制作用是環(huán)孢霉素的10-100倍副作用： 高血糖、高血壓、高血鉀、淋巴細(xì)胞減少 肝腎功能損害、胃腸道不適注意事項(xiàng)： 監(jiān)測(cè)血糖、腎功能、電解質(zhì)和血常規(guī),治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,⑦FK506病例報(bào)道和小的開放性研究表明可以改善臨床癥狀，試用于臨床癥狀控制

23、不好，特別是RyR抗體陽(yáng)性患者（C級(jí)推薦，Ⅲ類證據(jù)）用法：3mg/d，分2次服用– 濃度維持在5-10ng/ml；,治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,⑧針對(duì)白細(xì)胞抗原的抗體治療病例報(bào)道使用針對(duì)不同淋巴細(xì)胞亞群的單克隆抗體，如抗CD20抗體和抗CD4抗體，可以改善難治性重癥肌無(wú)力患者的癥狀（Ⅳ類證據(jù)）,,,治療 （3）靜脈注射用丙種球蛋白,原理：抑制細(xì)胞因子和補(bǔ)體 中和自身抗體

24、 阻斷致敏T細(xì)胞對(duì)自身抗原的識(shí)別 通過(guò)封閉Fc受體和Ig受體阻斷巨噬細(xì)胞和B細(xì)胞的活化副作用： 發(fā)熱、皮膚網(wǎng)狀青斑等輸液反應(yīng)注意事項(xiàng)：注射丙球72小時(shí)后IgG濃度降低50% 治療21-28天后IgG水平恢復(fù)治療前水平 多于使用后10-15天起效，作用可持續(xù)約60天或更長(zhǎng),治療 （3）靜脈注射用丙種球蛋白,使用適應(yīng)癥與血漿交換相同，主要用于病

25、情急性進(jìn)展患者、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備、以及作為輔助用藥。與血漿交換療效相同但副作用更?。ˋ級(jí)推薦，Ⅰ類證據(jù)）在穩(wěn)定的中、重度患者中重復(fù)使用并不能增加療效或減少糖皮質(zhì)激素的使用量（Ⅰ類證據(jù)）用法：400mg/kg/d，連續(xù)靜脈注射5天,治療 （4）血漿交換,適用于短期治療，主要用于病情急性進(jìn)展患者、肌無(wú)力危象患者、肌無(wú)力患者胸腺切除術(shù)前和圍手術(shù)期處理、以及免疫抑制治療初始階段（B級(jí)推薦，Ⅳ類證據(jù)）長(zhǎng)期重復(fù)使用不能增加遠(yuǎn)期療效（B級(jí)推薦

26、，Ⅰ類證據(jù)）。用法：第1周隔日1次，共3次，其后每周1次。每次健康人血漿1500ml和706代血漿500ml注意：用丙種球蛋白后3周內(nèi)不進(jìn)行血漿交換 通常置換2-3次后（約1周）癥狀明顯改善，5-6次可達(dá)平臺(tái)期，持續(xù)1-3個(gè)月,治療 （5）胸腺摘除手術(shù)治療,確診胸腺瘤患者應(yīng)行胸腺摘除手術(shù)，而不考慮重癥肌無(wú)力的嚴(yán)重程度，早期手術(shù)治療可以降低腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)（A級(jí)推薦）不伴有胸腺瘤的MG患者，輕型者（Osserman分型Ⅰ-Ⅱ）

27、不能從手術(shù)中獲益，而相對(duì)較重患者（Osserman分型Ⅱb-Ⅳ）特別是全身型合并乙酰膽堿受體抗體陽(yáng)性的重癥肌無(wú)力患者則可能在手術(shù)后臨床癥狀得到改善或緩解（B級(jí)推薦，Ⅱ類證據(jù)）MuSK抗體陽(yáng)性的MG患者，胸腺摘除手術(shù)對(duì)肌無(wú)力的療效不佳；而對(duì)于乙酰膽堿受體抗體和MuSK抗體均為陰性的全身型重癥肌無(wú)力患者，也應(yīng)早期行胸腺摘除手術(shù)治療。未成年重癥肌無(wú)力患者胸腺摘除手術(shù)仍存在爭(zhēng)議。,,,治療 （6）放射治療,① 胸腺放射治療作用機(jī)制與胸腺摘

28、除相似，但其療效并不肯定，并可能造成胸腺鄰近組織損傷，副作用較大，國(guó)際上已棄用，國(guó)內(nèi)仍有部分單位用② 全身放射治療適用于嚴(yán)重耐藥而行胸腺摘除的重癥肌無(wú)力患者，照射量0.1Gy，每周3次，總量1.8-2.3Gy。,治療方法的選擇,確診為MG的患者，應(yīng)給予乙酰膽堿酯酶抑制劑治療合并有胸腺瘤應(yīng)行胸腺摘除手術(shù)乙酰膽堿受體抗體陽(yáng)性且對(duì)乙酰膽堿酯酶抑制劑治療不敏感的全身型患者，也可考慮在發(fā)病1年內(nèi)行胸腺摘除手術(shù)癥狀進(jìn)行性加重的重癥肌無(wú)力患

29、者，應(yīng)使用免疫抑制劑，推薦聯(lián)合使用強(qiáng)的松和硫唑嘌呤，并加用雙磷酸鹽類藥物或抗酸藥物降低骨質(zhì)疏松、胃腸道并發(fā)癥；對(duì)于這一方案無(wú)效或不能耐受的患者，可以使用其他推薦的免疫抑制劑。,單純眼肌型重癥肌無(wú)力的藥物選擇,病初可使用膽堿酯酶抑制劑治療，劑量應(yīng)個(gè)體化如果療效不佳可考慮聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療近年來(lái)回顧性研究表明，口服糖皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松等，治療新發(fā)的單純眼肌型重癥肌無(wú)力患者，相比于單純使用抗膽堿酯酶藥物或沒有治療者，

30、可以明顯改善眼部癥狀，并有效地預(yù)防向全身型重癥肌無(wú)力轉(zhuǎn)化，但目前仍然缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照的研究結(jié)果,全身型重癥肌無(wú)力的藥物選擇,只用膽堿酯酶抑制劑不足以完全改善癥狀，需要在應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤或環(huán)孢菌素等免疫抑制劑治療部分全身型患者需要甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療其中部分患者在沖擊過(guò)程中病情出現(xiàn)一過(guò)性加重，甚至需行氣管插管或氣管切開，因此在治療過(guò)程中要嚴(yán)密觀察病情變化經(jīng)甲基強(qiáng)的松龍沖擊

31、治療后療效仍欠佳者，考慮大劑量丙種球蛋白沖擊治療,,,抗膽堿酯酶藥量不足引起肺感染或大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù))后?？砂l(fā)生呼吸肌無(wú)力、構(gòu)音障礙或吞咽困難患者易吸入 口腔分泌物導(dǎo)致危象,肌無(wú)力危象,最常見（約1%MG患者出現(xiàn)）騰喜龍?jiān)囼?yàn)可證實(shí),維持呼吸功能, 預(yù)防感染, 至患者從危象中恢復(fù),,重癥肌無(wú)力危象,出現(xiàn)肌束震顫或毒蕈堿樣反應(yīng) 可伴蒼白, 多汗, 惡心, 嘔吐, 流涎, 腹絞痛 或瞳孔縮小,膽堿能危象,立即停用

32、抗膽堿酯酶藥待藥物排出后重新調(diào)整劑量或改用其他療法,,抗膽堿酯酶藥過(guò)量所致騰喜龍無(wú)效或加重,重癥肌無(wú)力危象,騰喜龍?jiān)囼?yàn)無(wú)反應(yīng),反拗危象,停用抗膽堿酯酶藥,待藥物敏感后重調(diào)劑量,,抗膽堿酯酶藥不敏感所致,重癥肌無(wú)力危象,重癥肌無(wú)力危象的治療,不管何種類型危象，首要救治措施為保證呼吸道通暢及時(shí)氣管切開和人工輔助呼吸應(yīng)用足量和適當(dāng)抗菌藥物控制呼吸道感染多數(shù)危象病人暫時(shí)停用抗膽堿能藥物——實(shí)用內(nèi)科學(xué),特殊人群的MG患者藥物選擇

33、老年MG患者,多數(shù)伴有胸腺瘤，少數(shù)伴有胸腺增生在藥物治療時(shí)應(yīng)注意患者是否有骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化及心動(dòng)過(guò)緩等情況用糖皮質(zhì)激素可加重糖尿病和高血壓病情用大劑量丙種球蛋白可能改變患者血液動(dòng)力學(xué)，影響心腦血液循環(huán)、注意防止血栓形成膽堿酯酶抑制劑可致心定過(guò)緩或原有的心動(dòng)過(guò)緩加重,特殊人群的MG患者藥物選擇育齡和妊娠MG患者,育齡期MG患者懷孕后對(duì)癥狀有何影響目前尚無(wú)明確定論部分育齡期MG患者懷孕后癥狀緩解，也有報(bào)道懷

34、孕后MG癥狀加重MG患者懷孕期間仍需繼續(xù)使用膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物，這些藥物有可能會(huì)影響胚胎的正常發(fā)育,特殊人群的MG患者藥物選擇MG患者合并胸腺瘤或胸瘤增生,合并胸腺瘤的MG患者應(yīng)早期行胸腺摘除治療合并胸腺增生的MG患者應(yīng)根據(jù)臨床分型和相關(guān)檢查判斷是否選擇胸腺摘除治療術(shù)前應(yīng)做好充分的內(nèi)科治療準(zhǔn)備，要求MG臨床癥狀相對(duì)穩(wěn)定，以免誘發(fā)肌無(wú)力危象維持原有膽堿酯酶抑制劑使用劑量，盡量不用或少用糖皮質(zhì)激素，以免傷

35、口感染和不易愈合病情較重?zé)o法手術(shù)或長(zhǎng)期使用免疫抑制藥物且不能減量患者，術(shù)前可先作血漿交換或大劑量丙種球蛋白沖擊治療,特殊人群的MG患者藥物選擇MG患者合并其他疾病,重癥肌無(wú)力患者可以合并Graves病、多發(fā)性肌炎、多發(fā)性硬化、干燥綜合癥、周期性麻痹、Hashimoto病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Guillain-Barré綜合征、再生障礙性貧血等疾病部分患者還可能累及心肌，表現(xiàn)為心電圖異常、心律失常等因此在積極

36、治療重癥肌無(wú)力的同時(shí)，還要兼顧可能合并的其他疾病,特殊人群的MG患者藥物選擇AChR抗體陰性MG患者,一般而言，乙酰膽堿受體抗體陰性的全身型重癥肌無(wú)力患者，特別是抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗體陽(yáng)性者，膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素、其他免疫抑制劑及胸腺摘除療效較差，目前尚無(wú)特殊治療方法，血漿交換可短期緩解肌無(wú)力癥狀,禁用慎用藥物,激素類藥物慎用：糖皮質(zhì)激素和甲狀腺素可暫時(shí)加重MG癥狀，使用時(shí)須密切觀察，必要時(shí)需相應(yīng)調(diào)節(jié)膽