2017老年高血壓的診斷與治療中國專家共識

1、老年高血壓的診斷與治療中國專家共識2017版,長慶油田職工醫(yī)院老年病科zxk2018-07-11,一. 前言二. 老年高血壓的定義三. 老年高血壓的流行病學與防治現(xiàn)狀四. 老年高血壓的特點五. 老年高血壓的治療六. 老年高血壓患者的綜合管理七. 結語,提 要,一. 前言二. 老年高血壓的定義三. 老年高血壓的流行病學與防治現(xiàn)狀四. 老年高血壓的特點五. 老年高血壓的治療六. 老年高血壓患者的綜合管理七

2、. 結語,提 要,一. 前言,我國已步入老齡社會，至2015年底60 歲及以上人口2.22億人，占 16.1%，其中65 歲及以上人口1.438億人，占 10.5%。隨著年齡增加，高血壓導致缺血性心臟病、心功能不全、卒中、慢性腎臟病、主動脈及外周動脈等靶器官損害的風險顯著增加，降壓治療顯著降低心腦血管事件的發(fā)生率及全因死亡率。由于老年人高血壓的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)等具有特殊性，應重視群體特征和質(zhì)量措施的個體化。,一. 前言二.

3、老年高血壓的定義三. 老年高血壓的流行病學與防治現(xiàn)狀四. 老年高血壓的特點五. 老年高血壓的治療六. 老年高血壓患者的綜合管理七. 結語,提 要,二 . 老年高血壓的定義,1. 老年的定義年齡≥60 歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓90mmHg。若收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg，定義為單純收縮期高血壓（ISH）。,,2. 老年人血壓的測量準確測量血壓對老年高血壓

4、診治至關重要，需注意以下問題：1)測量血壓前患者需靜坐 5 分鐘，一般測量患者坐位血壓，且將血壓袖帶與心臟保持同一水平； 2) 與診室血壓測量相比，非診室血壓檢測（特別是家庭自測血壓）有助于提高血壓評估的準確性；3) 首次應測量雙側上肢血壓；4) 首次就診或調(diào)整治療方案后需測量臥立位血壓，觀察有無體位性低血壓。5)家庭自測血壓可測量2-3次取平均值；6)測量血液時測量脈率。,,2. 老年人血壓的測量不同測量方法的血壓正常值

5、：診室血壓<140/90mmHg，家庭自測血壓<135/85mmHg，平均動態(tài)血壓<130/80mmHg，24小時動態(tài)血壓清醒時平均血壓< 135/85mmHg。鼓勵老年高血壓患者掌握基本測量方法并使用袖帶式電子血壓計測量血壓，加強血壓的自我管理。對精神緊張或焦慮的老年患者不鼓勵自測血壓。血壓波動大或血壓控制不理想時可監(jiān)測24小時動態(tài)血壓，條件允許時可作為老年高血壓患者診斷及療效監(jiān)測的常規(guī)檢查項目。,一

6、. 前言二. 老年高血壓的定義三. 老年高血壓的流行病學與防治現(xiàn)狀四. 老年高血壓的特點五. 老年高血壓的治療六. 老年高血壓患者的綜合管理七. 結語,提 要,三 . 老年高血壓的流行病學與防治現(xiàn)狀,2012年我國≥60 歲人群高血壓的患病率為 58.9%，10年間上升幅度接近20%。老年高血壓患者合并心腦血管危險因素、靶器官損害及其他疾病的比例高于中青年。我國門診高血壓患者42.6%合并臨床疾病，約90%合并≥1個

7、危險因素，13.2%合并靶器官損害，≥65歲高血壓患者78.4%為高危或很高危。全球疾病負擔研究對全球傷殘調(diào)整生命年及主要危險因素的分析顯示，高血壓位列首位。此外，高血壓是卒中最重要的危險因素。近年來，我國高血壓的知曉率、治療率和控制率有所改善：2012年≥60歲高血壓患者的 知曉率、治療率、控制率分別：53.7%、48.8%和 16.1%，美國2011-2012年 ≥60歲人群高血壓 知曉率、治療率、

8、控制率分別：86.1%、82.2%和 50.5%。,一. 前言二. 老年高血壓的定義三. 老年高血壓的流行病學與防治現(xiàn)狀四. 老年高血壓的特點五. 老年高血壓的治療六. 老年高血壓患者的綜合管理七. 結語,提 要,四 . 老年高血壓的特點,一、病理生理特點：1. 大動脈彈性回縮能力降低，使心臟收縮時左心室射血阻力增加，收縮壓升高；2. 大動脈順應性降低，對血壓升高的的緩沖能力降低和血流反射波由舒張期提前至收縮期，

9、導致收縮壓進一步升高、舒張壓降低、脈壓增大；3. 大動脈的彈性回縮能力降低，血管彈性及儲備能力下降，造成心臟收縮期內(nèi)流至外周的血量增加及舒張早期彈性貯備血管中存留的血量減少，導致舒張壓下降；4. 小動脈硬化程度加重，官腔縮小甚至閉塞，外周血管阻力顯著增高。5.老年人心臟結構改變，如左心室心肌纖維化、室壁增厚、順應性下降；增齡相關的腎臟結構改變；壓力感受器敏感性下降；常伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病；多種疾病并存，互為因果，導致心腦血

10、管事件及相關事件增加。,四 . 老年高血壓的特點,二、臨床特點：1. 收縮壓增高為主2. 脈壓增大3. 血壓波動大4. 體位性低血壓5. 餐后低血壓6. 血壓晝夜節(jié)律異常7. 診室高血壓8. 多種疾病并存，并發(fā)癥多9. 容易漏診、誤診的高血壓 （1）繼發(fā)性高血壓（2）隱匿性高血壓（3）假性高血壓,1.收縮壓升高為主,老年人收縮壓隨增齡升高，舒張壓在60歲后呈降低趨勢。與舒張壓相比，收縮壓與心、腦、腎等靶器官損害的

11、關系更為密切，是心腦血管事件的獨立預測因素。,2.脈壓增大,脈壓是反映動脈彈性功能的指標，與生理性老化和多種血管老化的疾病相關。脈壓增大是老年高血壓的特點，定義為脈壓>40mmHg，老年人的脈壓可達50-100mmHg。多項研究顯示，老年人脈壓與全因死亡、心血管死亡、卒中和冠心病發(fā)病呈正相關。另有研究顯示，老年患者的脈壓對心血管事件的預測價值不優(yōu)于收縮壓。,3.血壓波動大,隨著年齡增長，老年高血壓或者的血壓易隨情緒、季節(jié)和體位的變

12、化明顯波動，清晨高血壓多見。老年人血壓波動增加了降壓治療的難度，需謹慎選擇降壓藥物。此外老年高血壓患者常伴有冠狀動脈、腎動脈、頸動脈及顱內(nèi)動脈病變等，血壓急劇波動時，心腦血管事件及靶器官損害可顯著增加。,4.體位性低血壓,體位性低血壓：指從臥位改變?yōu)橹绷Ⅲw位（或至少60°的直立傾斜試驗）3min內(nèi)，收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg，同時伴有頭暈或暈厥等腦循環(huán)灌注不足的癥狀。老年患者由于血管硬化，動脈順應性降

13、低，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，容易發(fā)生體位性低血壓。當高血壓伴有糖尿病、低血容量、或使用利尿劑、擴血管藥物及精神類藥物時更容易發(fā)生體位性低血壓。老年人高血壓的診治過程中需要注意測量臥、立位血壓。,5.餐后低血壓,餐后低血壓（PPH）：進餐后2h內(nèi)收縮壓下降≥20 mmHg或餐前收縮壓≥100mmHg、餐后收縮壓<90mmHg，并于進餐后出現(xiàn)頭暈、暈厥、心絞痛等低血壓相關癥狀。,6.血壓晝夜節(jié)律異常,健康成年人的夜間血壓水平較日間降低

14、10%-20%（勺型血壓節(jié)律）。老年高血壓患者常伴有血壓晝夜節(jié)律的異常，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度20%（超勺型），甚至夜間血液反較白天升高（反勺型），血壓晝夜節(jié)律異常更易發(fā)生心、腦、腎等靶器官損害。老年高血壓患者非勺型血壓發(fā)生率可達60%以上。與年輕患者相比，血壓的晝夜節(jié)律異常與老年靶器官損害關系更為密切。,7.診室高血壓,又稱白大衣高血壓，指患者就診時由醫(yī)生或護士在診室內(nèi)所測血壓收縮壓≥140mmHg，或舒張壓≥90mmHg，而在家中自

15、測血壓或動態(tài)血壓監(jiān)測不高的現(xiàn)象。老年人診室高血壓常見，易導致過度降壓治療。對于診室血壓增高者應加強血壓監(jiān)測，鼓勵患者家庭自測血壓，必要時行動態(tài)血壓監(jiān)測評估是否存在診室高血壓。必要時校對血壓計，避免測量誤差。診室高血壓患者常伴有代謝異常，心腦血管風險增加。,8.多種疾病并存，并發(fā)癥多,老年高血壓常伴ASCVD及心腦血管疾病的其他危險因素，部分患者多種疾病并存。若血壓長期控制不理想，更易導致或加重靶器官損害，顯著增加心腦血管病死及總死亡率。

16、部分老年人高血壓及伴隨疾病的臨床表現(xiàn)不典型，容易漏診，應進行綜合評估并制定合理的治療措施。老年患者腦血管病常見，應注意篩查和評估。若患者存在≥70%的雙側頸動脈狹窄或存在嚴重顱內(nèi)動脈狹窄，過度降壓或血壓波動可增加缺血性卒中的危險。,9.容易漏診、誤診的高血壓,（1）繼發(fā)性高血壓：老年人繼發(fā)性高血壓較常見，如腎血管性高血壓、腎性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥及嗜鉻細胞瘤等。如果血壓在短時間內(nèi)突然升高、原有高血壓突然加重，或應用多種降壓藥物治療

17、后血壓仍難以控制，應注意排除繼發(fā)性高血壓。老年人睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可導致高血壓或使高血壓加重，表現(xiàn)為夜間睡眠或晨起血壓升高，血壓晝夜節(jié)律改變。（2）隱匿性高血壓：指患者在診室內(nèi)血壓正常，動態(tài)血壓或家中自測血壓升高的臨床現(xiàn)象。診斷標準：診室血壓135mmHg和（或）舒張壓≥85mmHg，動態(tài)血壓監(jiān)測日間收縮壓≥ 135mmHg和（或）舒張壓≥85mmHg。隱匿性高血壓患者靶器官損害風險增加。（3）假性高血壓：指袖帶法所測血壓值高

18、于動脈內(nèi)測壓值的現(xiàn)象，收縮壓增高≥10mmHg或舒張壓增高≥15mmHg，多見于嚴重動脈硬化老年患者。肱動脈鈣化和僵硬導致血壓袖帶充氣加壓后難以壓縮，聽診測得血壓高于動脈內(nèi)壓。持續(xù)血壓高無明顯靶器官損害或經(jīng)降壓藥物治療后出現(xiàn)低血壓癥狀而袖帶血壓仍持續(xù)升高的老年人應注意排除假性高血壓?？赏ㄟ^測定無創(chuàng)中心動脈壓或直接測量動脈內(nèi)壓力獲得準確的血壓值。,老年高血壓的臨床特點,1. 收縮壓增高常見2. 脈壓增大3. 血壓波動大4. 易發(fā)生體

19、位性低血壓5. 常合并餐后低血壓6. 常見血壓晝夜節(jié)律異常7. 診室高血壓8. 常與多種疾病并存，并發(fā)癥多9. 繼發(fā)性高血壓容易漏診,一. 前言二. 老年高血壓的定義三. 老年高血壓的流行病學與防治現(xiàn)狀四. 老年高血壓的特點五. 老年高血壓的治療六. 老年高血壓患者的綜合管理七. 結語,提 要,五 . 老年高血壓的治療,1. 降壓治療目標值2. 降壓治療策略3. 非藥物治療4. 藥物治療5. 合并其

20、他疾病時的降壓目標及藥物選擇,1. 老年人降壓治療的目標,老年高血壓治療的主要目標是保護靶器官，最大限度地降低心腦血管事件和死亡的風險?！?5歲老年人推薦血壓控制目標<150/90mmHg，若能夠耐受可降低至 140/90 mmHg 以下。對于收縮壓140-149 mmHg的老年患者，可考慮使用降壓藥物治療，在治療過程中需監(jiān)測血壓變化以及有無心、腦、腎灌注不足。,2. 老年人降壓治療的策略,對于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的

21、老年患者，建議采取個體化治療、分級達標的治療策略：首先將血壓降低至<150/90 mmHg，耐受良好者可降低至<140/90 mmHg。對于年齡<80 歲且一般狀況好、能耐受降壓的老年患者，可降至 <130/80 mmHg?！?80 歲的患者，建議降至< 150/90 mmHg，如能耐受降壓治療，可降至<140/90 mmHg。對于伴有缺血性心臟病的老年高血壓患者，在強調(diào)收縮壓達標的同時應關注舒張壓

22、，舒張壓低于60mmHg時應在密切監(jiān)測下逐步達到收縮壓目標。,2. 老年人降壓治療的策略,降壓藥物更多降低收縮壓，對舒張壓的降幅小。老年患者降壓治療應強調(diào)收縮壓達標，強調(diào)在患者能耐受的前提下逐步降壓達標，避免過快、過度降低血壓。降壓藥物應從小劑量開始，逐漸增加劑量或種類，逐步使血壓達標，避免降壓速度過快并密切觀察有無降壓治療相關的腦供血不全及心肌缺血的癥狀及藥物不良反應，避免體位性低血壓或過度降壓帶來的傷害。,2. 老年人降壓治療的

23、策略,老年高血壓患者常同時合并多種疾病，存在多種心腦血管疾病的危險因素和/或靶器官損害，多數(shù)患者需聯(lián)合使用兩種或以上降壓藥才能達到降壓目標。應根據(jù)或者的個體特征、并存的臨床疾病及合并用藥情況合理選擇降壓藥物，同時評估并干預心腦血管病危險因素。降壓藥應從小劑量開始，逐漸增加劑量或種類，逐步使血壓達標，避免降壓速度過快并密切觀察有無降壓治療相關的腦供血不全及心肌缺血的癥狀及藥物不良反應，避免體位性低血壓或過度降壓帶來的傷害。對于體位性血壓變

24、化明顯者應監(jiān)測坐、立、臥位血壓。診治流程見圖1：,,,3. 老年高血壓的非藥物治療,非藥物療法是降壓治療的重要措施，應鼓勵或者糾正不良生活習慣。具體內(nèi)容如下：1）限制食鹽攝入2）平衡膳食3）戒煙、避免吸二手煙4）限制飲酒5）適當減輕體重6）堅持規(guī)律有氧運動7）保持心理健康,,注意事項： 老年人（特別是高齡老年人）過于嚴格的控制飲食及限制食鹽攝入可能導致營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂（如低鈉、低鉀血癥）。老年人過快、過度減

25、輕體重可影響生活質(zhì)量，甚至因免疫力降低而發(fā)生其他疾病。老年人血液受季節(jié)變化影響，存在夏季血壓低、冬季血壓高的特點，需監(jiān)測血壓變化并及時調(diào)整降壓藥物。,4. 老年高血壓的藥物治療,合理選擇降壓藥物有利于提高血壓達標率、降低心血管疾病的發(fā)病率及病死率，預防靶器官損害（卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全）。治療老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件：①平穩(wěn)、有效降壓；②安全性好，不良反應少；③服用簡便，依從性好,常用降壓藥物：,1.CC

26、B2.利尿劑3.ACEI或ARB4.β受體阻滯劑5.α受體阻滯劑6.固定復方制劑,,降壓藥物聯(lián)合治療：老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物使血壓達標?？筛鶕?jù)老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，可協(xié)同增效、減少不良反應。確定聯(lián)合治療方案時應考慮到患者的基線血壓水平、并存的心血管病危險因素以及靶器官損害情況。固定復方制劑有助于提高患者服藥依從性。,高齡及虛弱老年高血壓或者的降壓治療,80歲以上老年人定義為高齡老年人。高齡

27、老年人群，如果健康狀態(tài)良好，建議將血壓控制在150/90mmHg以內(nèi)，如果患者能夠耐受，可降至<140/90mmHg。老年人虛弱，一般指具有以下3項或以上臨床特征： 1.一年內(nèi)不明原因體重減輕≥5kg； 2.自覺疲乏無力； 3.握力降低； 4.行走速度慢； 5.體力活動下降。老年人在啟動降壓治療前，應評估衰弱狀態(tài)后確定個體化治療方案。部分患者需維持較高的血壓以保證組織

28、器官的灌注，應避免血壓過低和血壓波動過大。,5. 老年高血壓合并疾病的降壓目標及藥物選擇,老年高血壓患者常并發(fā)冠心病、心功能不全、腦血管病、慢性腎臟病、糖尿病等，應根據(jù)個體特點選擇降壓治療方案（表 1）。,,一. 前言二. 老年高血壓的定義三. 老年高血壓的流行病學與防治現(xiàn)狀四. 老年高血壓的特點五. 老年高血壓的治療六. 老年高血壓患者的綜合管理七. 結語,提 要,六 . 老年高血壓患者心血管病危險因素的綜合管理,

29、關注老年患者的特殊性：1.老年高血壓合并血癥異常的患者可從他汀類藥物治療中獲益。通常中小劑量的他汀類藥物治療可使多數(shù)老年患者的血脂達標。老年人常服用多種藥物，注意監(jiān)測不良反應；2. 低血糖對老年人危害更大，盡量避免使用容易發(fā)生低血糖的降糖藥。對于健康狀況好、無低血糖發(fā)作、預期壽命長的老年患者，糖化血紅蛋白的控制目標為<7%，健康狀況較差的患者可放寬至7.5-8%。3.心腦血管病高風險的老年高血壓患者使用小劑量阿司匹林可降心腦

30、血管事件的風險，但應認真評估獲益明顯超過風險、不存在出血高危因素、血壓控制良好，用藥過程中應監(jiān)測出血傾向及不良反應。,一. 前言二. 老年高血壓的定義三. 老年高血壓的流行病學與防治現(xiàn)狀四. 老年高血壓的特點五. 老年高血壓的治療六. 老年高血壓患者的綜合管理七. 結語,提 要,七 . 結語,老年高血壓患者的降壓治療降低靶器官損害、心腦血管事件及死亡風險。目前，我國老年高血壓患者的治療率、控制率和達標率均較低，希望借