老年高血壓患者的降壓治療

1、Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223,高血壓患病人數(shù),,中國大陸人群高血壓控制率(2002年抽樣調查資料),Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273,NHANES(美國全國營養(yǎng)與健康調查),NHANES III：不同年齡段未治療的高血壓人群高血壓類型分布,Numbers at top of bars represent the overal

2、l percentage distribution of untreated hypertension by age. Franklin et al. Hypertension 2001;37: 869-874.,老年高血壓,現(xiàn)況,1991年我國血壓抽樣調查：55～64歲、65～74歲及75歲以上高血壓患病率分別為29.4％、41.9％和51.2％ 2002-2003年北京部分城區(qū)60～74歲老年人群高血壓患病率、治療率和控制

3、率分別為60.5％、60.9％和23.4％,臨床特征,單純收縮期高血壓并發(fā)癥多而且嚴重 白大衣高血壓和假性高血壓 血壓波動大,ISH降壓治療的獲益 (Syst-Eur),4,695 patients with ISHCCB vs placebo(median FU of 2 years),Fam Pract 1996;13:138-43,SHEP,4,736 patients with ISH diuretic-based

4、 antihypertensive vs placebo (mean FU of 4.5 years),J Am Geriatr Soc 1994;42:1143-9,Syst-China,- 2,394 patients,- mean age 66.5 years, - SBP 160-219 mm Hg - DBP < 95 mm HgTreatment regimen: Nitrendipine

5、, plus captopril, and/or hydrochlorothiazide, if necessary to reach target SBP < 150 mm Hg, or placebo,J Hum Hypertens 1998;16:1823-9,JAMA 1998;279:839-846,-40,-36,-53,老年高血壓非藥物干預臨床試驗(TONE),老年高血壓的藥物治療,5大類降壓藥物均能通過降低血壓使老

6、年ISH患者獲益老年ISH患者首選利尿劑和鈣離子拮抗劑（2005中國高血壓指南、2007年ESH高血壓指南）,ISH降壓治療的目標值,中國高血壓防治指南建議老年人收縮壓的目標是150mmHg以下，因此收縮壓超過150mmHg的患者應該給予降壓治療舒張壓過低可以導致心血管事件、腦卒中、認知功能障礙的發(fā)生率增加，應保持舒張壓在60～65mmHg以上,2007年ESC/ESH高血壓防治指南：強化血壓達標標準，高危和極高?；颊邞獙嵤└?/p>

7、嚴格的血壓控制,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.,2007年ESC/ESH目標值,治療目標,標準目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標，同時，控制其他的

8、可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。基本目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。,,根據(jù)國情設定兩個治療目標,治療目標值,高血壓患者的主要治療目標是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。

9、需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。,,細化降壓目標,老年ISH降壓治療注意事項,逐步降低血壓，避免降壓過快盡量避免體位性低血壓結合危險因素及靶器官損害選擇降壓藥物，確定降壓目標值關注藥物不良反應,降壓治療的目的,最大程度地降低長心血管疾病的總體風險需要對升高的血壓本身以及所有相關的可逆性危險因素進治療,降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身,降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身控制血壓和降低

10、危險同樣重要——2007年ESC/ESH高血壓防治指南,降壓治療的收益主要來自降壓本身——2005年中國高血壓防治指南,與降壓帶來的保護益處相比較，降壓外的治療益處相當?shù)男。▋H占5%-10%）,治療方法,改善生活方式藥物治療,改變生活方式可降低血壓或心血管風險,戒煙減重(及維持體重)減少酒精過量攝入體育鍛煉減少鹽的攝入增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入,降壓藥物應用的基本原則,小劑量：初始較小有效治療

11、劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。盡量應用長效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合用藥：2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復方制劑。個體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。,,常用降

12、壓藥物－2011較2005年指南調整的藥物品種,,降壓藥的聯(lián)合應用,加入降壓藥的聯(lián)合應用章節(jié)5.4.5明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復方是治療的新趨勢三藥聯(lián)合推薦：A+C+D,,明確優(yōu)選聯(lián)合治療方案,降壓藥物的選擇,無論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達到目標水平大多數(shù)患者必須應用2種或2種以上的藥物以使血壓達到目標水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案起始治療可采用單藥治療或2種藥物聯(lián)合治療

13、(均為低劑量)，隨后，如有必要，可增加藥物劑量或藥物種類,相關危險因素的治療,降脂治療：所有確診為心血管疾病或患有2型糖尿病的高血壓患者均應考慮接受他汀類藥物治療降糖治療：對同時患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖極為重要抗血小板治療：50歲以上、無心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管風險較高的高血壓患者也應考慮進行低劑量阿司匹林治療,代謝綜合征,我國代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至65歲達高峰，50歲之前男性高于

14、女性，而50歲之后則相反；此外，還存在顯著的地區(qū)差異，北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于農(nóng)村(9.7% vs 4.6%)。診斷標準：我國成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性≥90 cm, 女性≥85 cm; BP≥130/85 mmHg，或有高血壓病史; TG≥1.7 mmol/L; HDL-c < 1.04 mmol/L; 空腹血糖≥ 6.1 mmol/L, 糖負荷2h血糖≥7.8 mmol/L, 或有糖尿

15、病史。滿足上述3項者即可作出診斷。我國代謝綜合征的主要類型以肥胖合并高血壓和血脂異常最為常見，占53.7%, 其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占30.5%。,,定義更新，重視程度提高,高血壓患者心血管風險水平分層,糖尿病定義為很高危,,,影響高血壓患者心血管預后的重要因素,,·高血壓（1-3級）·男性?55歲；女性?65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0 mmol/L）和/

16、或空腹血糖異常（6.1-6.9 mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C10?mol/L,-心血管危險因素,去掉：缺乏體力活動、CRP,新增,新增,變化,影響高血壓患者心血管預后的重要因素,,·左心室肥厚：心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms，超聲心

17、動圖LVMI：男125,女120g/m2 ·頸動脈超聲IMT>0.9mm,或動脈粥樣斑塊·頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（* 選擇使用）·踝/臂血壓指數(shù)<0.9（* 選擇使用）·估算的腎小球濾過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐輕度升高：男性115-133?mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124?mol/

18、L（1.2-1.4mg/dL) ·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）,-靶器官損害（TOD）,去掉：X線診斷LVH,·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）,新增,新增,新增,細化,影響高血壓患者心血管預后的重要因素,,·腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作·心

19、臟疾?。盒募」Ｋ朗贰⑿慕g痛、冠狀動脈血運重建史、充血性心力衰竭·腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL) ;女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（?300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿?。嚎崭寡牵骸?.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖：≥11.1mmol/L( 20

20、0mg/dL）、糖化血紅蛋白：（HbA1c）>6.5%,-伴臨床疾患（原為并存的臨床情況（ACC） ）,糖尿病原為單獨一列，現(xiàn)并入伴臨床疾患一列,·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）,新增,提高治療的依從性,采用家庭自我血壓測量和行為方案，如提醒系統(tǒng)關注藥物的副作用，必要時做好準備，以便及時更換藥物劑量或種類就依從性與患者進行交流，了解患者存在的問題

21、提供可靠的支持系統(tǒng)和合理的價格,高齡老年高血壓,血壓與生存率(Mattila et al, BMJ 1988:296; 887),561 aged 84-102 (mean 88),5 year 生存率,Systolic Pressure mmHg,Diastolic Pressure mmHg,高齡高血壓患者能否從降壓治療中獲益？ INDANA薈萃分析（ ≥80 Years, n= 1670）,p=.014,p=ns,p=ns,

22、p=.01,Lancet 1999;353:793-796,指南觀點,基于證據(jù)的缺乏，WHO/ISH、JNC7和中國高血壓防治指南中，均未單獨列出高齡老年高血壓開始治療起點以及目標血壓值2004年日本JSH：75～84歲輕度高血壓患者目標血壓值為＜140/90 mmHg，而SBP≥160 mm Hg的75歲以上老人應謹慎治療，先達到中間目標值＜150mm Hg，如果耐受再降至140 mm Hg以下2007年ESC/ESH：大于80歲

23、的患者，降壓治療的益處還沒有得到確切的證據(jù)，但沒有理由去中斷耐受性良好的降壓治療,HYVET研究：高齡老年高血壓治療的里程碑,研究設計:多國參與，多中心， 隨機雙盲安慰劑對照入選標準: 排除標準: ≥80 歲, 站立SBP < 140mmHg SBP; 160 -199mmHg 過去6月

24、內(nèi)有卒中發(fā)生 + DBP; <110 mmHg, 癡呆 知情同意 生活不能自理首要終點: 各種卒中 (致死性, 非致死性)研究藥物：以吲達帕胺緩釋片為基礎，必要時加用培哚普利目標血壓：150/80 mmHg,3845人 進入隨機分組; Western Europe (86人) Eastern Europe (2144人), China (1526人

25、), Australasia (19人), Tunisia (70人),血壓變化,Median follow-up 1.8 years,15 mmHg,6 mmHg,,,,各種卒中事件(降低30%),,全因死亡(降低21%),致死性卒中(降低39%),心衰(降低64%),注意事項,該研究涉及人群為該類人群中較為健康的群體，舒張壓為90～109 mmHg，與臨床實踐中以ISH居多的情況有所不同 對于SBP在160mmHg以下人群

26、的治療收益尚需進一步研究研究中血壓控制目標為150/80 mmHg，對于更低目標的收益還需進一步研究,研究意義,年齡本身不是拒絕降壓治療的理由再次證明了“降壓是硬道理”利尿劑治療老年高血壓的一線地位再次得到肯定，吲達帕胺與培哚普利聯(lián)合應用－－優(yōu)化藥物選擇,實驗室檢查的更新,,更加重視對心血管危險因素的檢測,動態(tài)血壓相關定義,,更加重視動態(tài)血壓監(jiān)測,降壓谷峰比值,評價長效抗高血壓藥物降壓療效及持續(xù)時間的指標，于1988年由美國食品與

27、藥物管理局心腎藥物顧問委員會首次提出，降壓藥物應在各效應時保持大部分峰效應，一般認為谷峰比值≥50%具有平穩(wěn)降壓療效降壓峰值即抗高血壓藥物的最大降壓效應降壓谷值即降壓藥物在再次用藥前的最低降壓效應谷峰比率=谷值/峰值×100%,T/P比率計算方法,Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 9,峰值,谷/峰比率,給藥,下次給藥,安慰劑,血壓,谷值,藥物,給藥后時間,平滑指數(shù),平滑指數(shù)(SI)計

28、量方法是以血壓變異性(CV)為基礎，SI采用CV的倒數(shù)即1/CV，CV=每小時血壓降低值的標準差 / 24h平均降壓值，根據(jù)藥物的降壓實際情況得出不同的SI，這種SI指標較好地克服了谷峰比測定中可能存在的虛假現(xiàn)象，能真正地表達藥物的實際效果內(nèi)涵，SI指標的分數(shù)越高，說明其平穩(wěn)性越好，對降壓效果有更好的保護作用。,Parat et al, J Hypertension 1998,? BP (mmHg),? H / SD = 3.7,? H

29、 =8.6,,SD = 2.3,h 均值,服藥后時間（小時）,平滑指數(shù)(smoothness index, SI) ：降壓藥物治療后24小時每小時血壓下降的均值（ΔH）與其標準差（SD：每小時降壓幅度與ΔH差值的均值）的比值。,平滑指數(shù)（SI）是評價藥物療效平穩(wěn)的另一項重要指標SI 越高,藥物24 小時降壓效果越平穩(wěn),ELSA試驗：降壓藥物平滑指數(shù)(SI)越高降低IMT越有效,Modified from Zanchetti A, e

30、t al. Circulation 2002;106:2422–7.,總結：高血壓治療新策略—“SELECT”優(yōu)化治療,平穩(wěn)降壓(Smooth Reduction) 早期降壓(Early Reduction) 長期降壓(Long-term Reduction) 有效降壓(Effective Reduction) 聯(lián)合治療(Combination Therapy) 治療所有相關的可逆性危險因素 (Total