新型單片聯(lián)合制劑spc治療老高血壓中國(guó)專家共識(shí)分析解析

1、,,新型單片聯(lián)合制劑(SPC)治療老年高血壓中國(guó)專家共識(shí),CN.IRB.15.01.24,目 錄,新型單片聯(lián)合制劑（SPC）治療老年高血壓患者 －共識(shí)的目的和背景 －老年高血壓的治療現(xiàn)狀 －老年高血壓的特點(diǎn)和優(yōu)化的聯(lián)合治療方案 －SPC在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢(shì) －SPC在老年高血壓治療中的治療建議,目的：解讀老年高血壓特點(diǎn)，評(píng)價(jià)新型單片聯(lián)合制劑(SPC)在老年高血壓患者中的臨床價(jià)值，普及和規(guī)范SPC在老年患者

2、的臨床應(yīng)用。背景：聚集兩大學(xué)科權(quán)威專家，廣泛征集2000位臨床醫(yī)師意見(jiàn)主辦：中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)協(xié)辦：《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會(huì) 《中華高血壓雜志》編輯委員會(huì)計(jì)劃截稿時(shí)間：2012年4-5月,共識(shí)的目的和背景,共識(shí)編委會(huì)成員,專家委員會(huì)主席：李小鷹執(zhí) 筆：張新軍 孫寧玲 李小鷹 共識(shí)專家組成員（按姓氏拼音排序） 安豐雙 陳魯原 陳慶偉 叢洪良

3、 范 利 方寧遠(yuǎn) 馮穎青 高海青 郭藝芳 華 琦 姜一農(nóng) 李小鷹 李 勇 劉 豐 魯 翔 苗懿德 牟建軍 孫寧玲 王 林 王朝暉 魏 盟 吳海英 吳平生 謝良地 徐 標(biāo) 張抒揚(yáng) 張新軍 張?jiān)疵?周曉芳 周穎玲,目 錄,新型單片聯(lián)合制劑（SPC）治療

4、老年高血壓患者 －共識(shí)的目的和背景 －老年高血壓的治療現(xiàn)狀 －老年高血壓的特點(diǎn)和優(yōu)化的聯(lián)合治療方案 －SPC在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢(shì) －SPC在老年高血壓治療中的治療建議,中國(guó)老年高血壓的發(fā)病率高,2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示 年齡≥60歲的高血壓患病率為49.1%，部分城市老年人群的高血壓患病率≥60% 據(jù)2005年我國(guó)人口數(shù)推算，目前我國(guó)老年高血壓患者已達(dá)8346萬(wàn),每2個(gè)老年人中就有1人為高血壓患者

5、,,8346萬(wàn),老年高血壓患者已達(dá)8346萬(wàn),王薇，趙冬，劉靜，等．中國(guó)35～64歲人群血壓水平與1o年心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的前瞻性研究．中華內(nèi)科雜志，2004，43：730—734．,總心血管發(fā)病危險(xiǎn),在調(diào)整高血壓和其他危險(xiǎn)因素后，與35-39歲年齡組比較≥60歲人群的總心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加5.5倍,老年高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)更高,,,30%,2010版中國(guó)高血壓防治指南,13%,降低收縮壓10mmHg和舒張壓4mmHg腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降

6、低30%，心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)降低13%,腦卒中風(fēng)險(xiǎn),心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn),老年高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)獲益更大,,參照《中國(guó)高血壓防治指南2010》建議：老年患者血壓應(yīng)降至150/90 mmHg以下如能耐受可降至140/90 mmHg以下*老年患者為年齡65歲及以上的患者,共識(shí)對(duì)于老年高血壓患者降壓目標(biāo)的建議,中國(guó)老年高血壓的治療現(xiàn)狀堪憂,2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示 老年人群中高血壓的治療率和控制率分別為30.2% 

7、;和7.6%,得到治療少于1/3,治療后得到控制約1/4,總的控制率僅7.6%,注：一項(xiàng)對(duì)17個(gè)國(guó)家的1259位全科醫(yī)生進(jìn)行的全球性調(diào)查研究,,醫(yī)生比例 %,,,,,,,,,,,,24,26,34,41,72,0,20,40,60,80,依從性差,未及時(shí)聯(lián)合治療,單藥療效不佳,無(wú)法耐受加量副作用,劑量 調(diào)整繁瑣,血壓不達(dá)標(biāo)原因調(diào)查,Peter Bramlage, et al. Current Med

8、ical Research and Opinion. 2007;23(4):783-91.,,,單藥療效不佳，未及時(shí)聯(lián)合治療是血壓難以達(dá)標(biāo)的重要原因,目 錄,新型單片聯(lián)合制劑（SPC）治療老年高血壓患者 －共識(shí)的目的和背景 －老年高血壓的治療現(xiàn)狀 －老年高血壓的特點(diǎn)和優(yōu)化的聯(lián)合治療方案 －SPC在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢(shì) －SPC在老年高血壓治療中的治療建議,ACCF/AHA 2011 Expert Conse

9、nsus Document on Hypertension in the Elderly. JACC,2011,57Mancia G et al. Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187中國(guó)高血壓防治指南2010. 中華高血壓雜志。2011;19:701-743,眾多指南明確建議老年高血壓降壓治療需聯(lián)合用藥,共識(shí)指出老年高血壓的病理生理特點(diǎn),總外周血管阻力上升腎血管阻力增大，局部RA

10、S激活容量負(fù)荷增高和鹽敏感性高血壓維持短時(shí)血壓和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的能力降低,共識(shí)推薦針對(duì)老年高血壓特點(diǎn)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案,RASI+ 氫氯噻嗪類利尿劑RASI+ 鈣離子拮抗劑,2010中國(guó)高血壓指南優(yōu)先推薦的聯(lián)合治療方案,ARB + 噻嗪類利尿劑ACEI + 噻嗪類利尿劑,,,D-CCB + 噻嗪類利尿劑D-CCB + β-阻滯劑D-CCB + ARBD-CCB + ACEI,中國(guó)高血壓防治指南 2010,Cardiol

11、Clin 2011;29:137-156,,,,血管收縮血管平滑肌細(xì)胞增殖心室肥厚醛固酮合成鈉重吸收血管加壓素分泌腎血流量減少交感激活…,鈉重吸收增加水鈉潴留,血管舒張抗增殖抗凋亡細(xì)胞分化神經(jīng)再生…,ANG II,ARB : 治療老年高血壓的機(jī)制優(yōu)勢(shì),BMJ 2008;336:1121-1127,1. 與其他降壓藥的比較,,有利于ARB,有利于其他藥物,ARB在老年高血壓治療中的地位,,2. 卒中預(yù)防,ARB

12、在老年高血壓治療中的地位,利尿劑 : 治療老年高血壓的機(jī)制優(yōu)勢(shì),改善動(dòng)脈血管壁鈉超載,,MAP,TPR,CO,噻嗪類利尿劑長(zhǎng)期降壓效應(yīng)來(lái)自于降低總外周阻力,38. Lawson Health Research Institute, London, On, Canada; sanofi-aventis Canada Laval, Québec, Canada,達(dá)到BP控制目標(biāo)的患者比例：35% ARBs + HCTZ v

13、s30% ACIEs + HCTZ (p=0.006)，32% ARBs + CCBs (p=0.03)， 28% ACEIs + CCBs (p=0.001).,時(shí)間 (相對(duì)于起始治療的季度),BP達(dá)標(biāo)患者比例隨治療時(shí)間的變化(相對(duì)于起始治療的季度),ARB與小劑量利尿劑聯(lián)合用藥降壓達(dá)標(biāo)率最高,目 錄,新型單片聯(lián)合制劑（SPC）治療老年高血壓患者 －共識(shí)的目的和背景 －老年高血壓的治療現(xiàn)狀 －老年高血壓的特點(diǎn)和優(yōu)化

14、的聯(lián)合治療方案 －SPC在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢(shì) －SPC在老年高血壓治療中的治療建議,≤50歲 ≥65歲年齡,1種 3種及以上藥物種類,中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué), 2005, 14 (4) : 355 - 356,N=1935,48%,45%,老年高血壓患者需要簡(jiǎn)化聯(lián)合治療方案提高依從性,老年和3種及以上藥物使依從性降低約50%,單片聯(lián)合制劑(SPC)較自由聯(lián)合改善患者的依從

15、性,,,,,,,,,30,40,50,60,70,80,達(dá)標(biāo)患者比例 (%),,49,,63.4,固定復(fù)方制劑起始治療,單藥加量或自由聯(lián)合,,,,,P<0.05,Dickson & Plauschinat . Am J Cardiovasc Drugs 2008;8:45–50,Gupta et al. Hypertension 2010;55:399-407,薈萃分析：?jiǎn)纹?lián)合制劑治療依從性優(yōu)于自由組合藥物 Meta

16、-analysis: SPC（單片聯(lián)合）與FDC（自由聯(lián)合）比較,共識(shí)指出單片聯(lián)合制劑(SPC)在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢(shì),SPC增強(qiáng)降壓療效SPC提高血壓達(dá)標(biāo)率SPC提高依從性和安全性,目 錄,新型單片聯(lián)合制劑（SPC）治療老年高血壓患者 －共識(shí)的目的和背景 －老年高血壓的治療現(xiàn)狀 －老年高血壓的特點(diǎn)和優(yōu)化的聯(lián)合治療方案 －SPC在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢(shì) －SPC在老年高血壓治療中的治療建議,推薦起始治

17、療使用SPC的老年患者2級(jí)或以上高血壓高于靶目標(biāo)值20/10 mm Hg伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床 疾患的高危患者,共識(shí)推薦SPC在老年患者的使用時(shí)機(jī),Matthew R, et al Journal of Clinical Hypertension 2007, Supply 5, 9(12):23-30,厄貝沙坦/氫氯噻嗪起始治療中重度老年高血壓較年輕患者降壓幅度更強(qiáng),標(biāo)化后SeSBP相對(duì)于基線的平均變化均值(S

18、D),應(yīng)用固定劑量厄貝沙坦/氫氯噻嗪 300/25mg治療7-8周，評(píng)估不同年齡高血壓患者平均SeSBP的影響a,a數(shù)據(jù)采用協(xié)方差分析：基線年齡，體重指數(shù)(BMI)，2型糖尿病,，性別， 種族，膽固醇，靶器官損害，急性冠脈綜合癥 縮寫： CI，置信區(qū)間； SeSBP，坐位收縮壓,推薦加用或換用SPC的老年患者單藥或聯(lián)合治療，血壓未能達(dá)標(biāo)者，可加用SPC：已使用1種降壓藥物治療，血壓未達(dá)標(biāo)者，可換用SPC已使用2種降壓藥物，血壓

19、達(dá)標(biāo)者，可換用SPC提高依從性3種或以上降壓藥物才能控制血壓的老年患者，其藥物方案一般應(yīng)包含一種利尿劑（如無(wú)禁忌證），RASI/HCTZ SPC　可作為其藥物方案的組成部分,共識(shí)推薦SPC在老年患者的使用時(shí)機(jī),厄貝沙坦/氫氯噻嗪治療單藥未達(dá)標(biāo)老年高血壓患者有效降低收縮壓和舒張壓--INCLUSIVE研究亞組分析,Cushman WC, et al. Am J Geriatr Cardiol. 2008; 17: 27-36,P

20、 值<0.001<0.001<0.001,P 值<0.001<0.001<0.001,厄貝沙坦/氫氯噻嗪降SBP達(dá)23mmHg,厄貝沙坦/氫氯噻嗪降DBP達(dá)11mmHg,Cushman WC, et al. Am J Geriatr Cardiol. 2008; 17: 27-36,<65歲,≥65歲,,,厄貝沙坦/氫氯噻嗪治療單藥未達(dá)標(biāo)老年高血壓達(dá)標(biāo)率優(yōu)于年輕患者高達(dá)96

21、%--INCLUSIVE研究亞組分析,應(yīng)用厄貝沙坦/HCTZ 300/25 mg 治療18周時(shí)，不同年齡組患者達(dá)標(biāo)率,SBP 目標(biāo)： <140mmHg; 2型糖尿病患者<130 mmHg；DBP目標(biāo)：<90mmHg; 2型糖尿病患者<80 mmHg,,RASI/HCTZ 優(yōu)先用于各級(jí)無(wú)禁忌證老年高血壓患者鹽攝入較多或鹽敏感性并存糖尿病、肥胖或代謝綜合征心房顫動(dòng)RASI/CCB可優(yōu)先推薦于并存動(dòng)脈粥樣硬

22、化性疾病的老年患者穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈性心臟?。ü谛牟。┕跔顒?dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病等,慢性心力衰竭高容量負(fù)荷難治性老年高血壓,共識(shí)推薦SPC藥物種類的選擇,孫寧玲主編 .高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:2009,厄貝沙坦/氫氯噻嗪 配伍優(yōu)良協(xié)同增效強(qiáng)效降壓,起效迅速，治療第1周可降低收縮壓達(dá)13mmHg強(qiáng)效降壓，治療第4周可降低收縮壓達(dá)26mmHg,0,-5,-10,-20,-30,-15,,與基線相比的血壓下降值(

23、mmHg),N=212*與基線相比P<0.001,-12.8*,-25.5*,-7.2*,-10.9*,1周,4周,,,收縮壓舒張壓,,,,,-25,2周,-20.4*,,-13.3*,,謝玉蘭等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)2006;34(6):417-9,厄貝沙坦/氫氯噻嗪治療中國(guó)老年高血壓患者療效卓著,謝玉蘭等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)2006;34(6):417-9,100,,80,60,40,20,0,血壓達(dá)標(biāo)率(%),90.6%,83.3%,,,安

24、博諾®,安博維®,厄貝沙坦/氫氯噻嗪 治療中國(guó)老年高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率高達(dá)91％,厄貝沙坦/氫氯噻嗪24小時(shí)持久平穩(wěn)降壓，平滑指數(shù)高,Coca A et al. Clin Ther 2003;25 2849–2864,180,180,160,140,120,100,80,60,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,(服藥后小時(shí)

25、),所有活性藥物在所有時(shí)間點(diǎn)上與安慰劑相比 P<0.01,安慰劑厄貝沙坦 300mg/氫氯噻嗪 12.5mg,,,,,收縮壓(mmHg),舒張壓(mmHg),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SBP SI=7.8,DBP SI=6.4,谷峰比值(T/

26、P比值)：是指藥物降壓的谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之間的比值，是長(zhǎng)效降壓的判斷指標(biāo)。谷峰比值大于50%的藥物才能在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)作用。美國(guó)FDA要求將要藥物的谷峰比值大于50%才能采用1天1次的給藥方式。,25. Coca A. et al Clin Ther. 2003;25(11):2849–2864,安博諾300mg/25mg（n＝57）,厄貝沙坦/氫氯噻嗪降壓持久平穩(wěn),谷峰比值高,N=1,006,血壓達(dá)標(biāo)率％,6個(gè)月

27、 12個(gè)月 24個(gè)月,23. Littlejohn T et al, Clin Exp Hypertens.1999;21:1273-1295,厄貝沙坦/氫氯噻嗪 降壓持久達(dá)標(biāo)治療2年后達(dá)標(biāo)率仍超過(guò)80%,30. Bobrie G, et al. Am J Hypertens. 2005;18:1482–1488,厄貝沙坦/氫氯噻嗪 降壓效果顯著優(yōu)于纈沙坦/氫氯噻嗪,24h動(dòng)態(tài)血壓下降值

28、(mmHg),31. Neutel JM, et al. The Journal of International Medical Research. 2005;33:620-631,P=0.01,(N=16),(N=15),厄貝沙坦/氫氯噻嗪,氯沙坦/氫氯噻嗪,,,收縮壓,舒張壓,厄貝沙坦/氫氯噻嗪 降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦/氫氯噻嗪,38.William J Elliott, Lancet. 2007 Jan 20;369(955

29、7):201-7,SHEPCAPPPNORDILSTOP-2INSIGHTALLHAT,ASCOTACCOMPLISHHYVETLIFEADVANCE……,,INSIGHT:氫氯噻嗪+吡咪嗪(5.5年),LIFE:氫氯噻嗪25mg+阿替洛爾100mg(5.5年)ASCOT:芐氟噻嗪2.5mg+阿替洛爾100mg(5年),ALLHAT:氯噻酮25-100mg (6年),利尿劑引起的糖代謝異常與使用劑量過(guò)大或與?

30、阻滯劑聯(lián)合有關(guān),大劑量利尿劑相關(guān)的糖代謝異常與大劑量利尿劑引起的低血鉀有關(guān),39. ZIHkb, A J, et al. Hypertension 2006;40:219-224,HCTZ劑量 血鉀下降 低血鉀（<3.5mmol/L發(fā)生率） 50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20%

31、 25mg/d 0.2-0.7mmol/L　　　　 10% 12.5mg/d 0.3mmol/L 5% 6.25mg/d 0

32、.4%,,,,Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149,噻嗪類利尿劑不同劑量對(duì)血鉀的影響,低血鉀發(fā)生率與劑量相關(guān),,厄貝沙坦/氫氯噻嗪對(duì)血鉀的影響<0.1mEq/L,41.Kochar M, et al AJH 1999;12(8):797-805,42.孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621,厄貝沙坦可抵消12.5mgHCTZ對(duì)血鉀的影響,使用噻嗪類利尿劑可能

33、誘發(fā)低鉀血癥， 但和厄貝沙坦合用可減少利尿劑誘導(dǎo) 的低鉀血癥聯(lián)合使用厄貝沙坦能通過(guò)阻斷RAAS 系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)與利尿劑有關(guān)的鉀的丟失厄貝沙坦/氫氯噻嗪對(duì)高血壓患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的改變很少有臨床意義,厄貝沙坦/氫氯噻嗪治療老年高血壓安全性良好：低血壓、低血鉀發(fā)生率為0,Matthew R, et al Journal of Clinical Hypertension 2007, Supply 5, 9(12)

34、:23-30,,0,0.4,0.4,,0,0.4,0.4,中國(guó)人群使用厄貝沙坦/氫氯噻嗪 低血鉀發(fā)生率小于0.4％,26. 孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621.,厄貝沙坦/氫氯噻嗪 治療中國(guó)高血壓患者幾乎沒(méi)有咳嗽、下肢水腫和面色潮紅等不良反應(yīng)報(bào)道,低血鉀發(fā)生率僅為0.4%,發(fā)生率％,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.3,0.9,0.8,0.4,0.3,0.1,0,1,2,3

35、,4,5,疲倦乏力,頭痛,消化道反應(yīng),低血鉀/血鉀異常,皮疹/皮膚瘙癢,下肢水腫,SPC在特殊老年高血壓患者中的應(yīng)用及注意事項(xiàng)：,,血壓形態(tài)特殊的老年高血壓患者，謹(jǐn)慎采用單藥或SPC藥物治療，治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的治療反應(yīng)。舒張壓＜60 mm Hg的ISH患者，降壓藥物和劑量選擇應(yīng)參照收縮壓情況確定，如有必要或患者可以耐受可選擇SPC藥物治療80歲以上老年患者目前無(wú)明確證據(jù)支持SPC起始治療；但如無(wú)禁忌證，且經(jīng)單藥治療血壓未達(dá)

36、標(biāo)(<150/90 mm Hg)的患者可應(yīng)用SPC治療對(duì)SPC藥物中的任一成分存在禁忌證的患者不應(yīng)使用嚴(yán)重冠心病、雙側(cè)中-重度頸動(dòng)脈狹窄或有腦缺血癥狀的老年患者謹(jǐn)慎降壓，不建議采用SPC起始治療重度腎功能減退(腎小球?yàn)V過(guò)率<30 ml/(min.1.73m2))的老年患者，不建議采用含噻嗪類利尿劑的SPC治療,新型SPC廣泛應(yīng)用可提高老年患者降壓療效、提高血壓達(dá)標(biāo)率、提高安全性和安全性。推薦SPC作為中重度老年高血壓