2016h型高血壓整治規(guī)范專家共識解讀

1、《H型高血壓診斷與治療專家共識》解 讀,中華醫(yī)學心血管病學分會高血壓學組中華醫(yī)學心血管病分會精準醫(yī)學組中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會,,腦血管病已成為我國首位死亡原因，中國心腦血管病防治的重點是預防腦卒中；H型高血壓是導致中國人中風最重要的危險因素中國高血壓患者普遍存在：高同型半胱氨酸（Hcy）亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）677TT突變高高血壓與高Hcy協(xié)同增加腦卒中發(fā)病風險高血壓患者篩查Hcy的比例極少，與指

2、南推薦背離基層醫(yī)生對這類患者的臨床處置存在很多困惑,制定《共識》背景,環(huán)境因素：葉酸缺乏率我國：20－60％①美國：0.06%②,① Hao ling,,et al. J Peking Univ (Health Sci) 2004② Pfeiffer CM, et al. Am J Clin Nutr 2007,H型高血壓發(fā)生的原因,③ Qin et al. Nutrition Journal 2012 ④Botto LD

3、, et al. Am. J. Epidemiol 2000,Reference: Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J and Mensah G. 2004. Geneva. WHO.Figures are not age-adjusted. All ages included,Am J Epidemiol. 2000; 151: 862–877,遺傳因素： MTHFR 677

4、 TT 基因型是中國人群卒中高發(fā)的主要遺傳因素MTHFR TT基因型頻率：我國：25％③美國白人：8-12％④,相關(guān)循證醫(yī)學證據(jù)已納入國內(nèi)外指南及教材,相關(guān)循證醫(yī)學證據(jù)已納入國際頂級期刊,2008年首次提出"H型"高血壓,伴有血漿Hcy升高（Hcy≥10?mol/L）的原發(fā)性高血壓定義為H型高血壓.血同型半胱氨酸水平為空腹檢測值 ※高風險：H型高血壓具有更高的卒中風險

5、 ※高發(fā)?。何覈l(fā)性高血壓3/4屬于H型 ※H型高血壓可有效防控 ※治療H型高血壓是卒中預防的有效途徑,胡大一等，中華內(nèi)科雜志 2008, 47 (12)：976-7王擁軍、劉力生等，中華醫(yī)學雜志2008,88（47）:3316-3318,,H型高血壓的定義,,所有高血壓患者都應該進行血Hcy的檢測，高Hcy的診斷標準是血Hcy≥10 µ

6、mol/L。H型高血壓患者要評估合并的其他危險因素、靶器官損害以及相關(guān)的臨床情況并進行危險分層，以制定降壓治療策略。H型高血壓的精準危險分層：對于H型高血壓患者而言，另外兩個因素：血清葉酸水平、MTHFR 677TT基因型都可以進一步增加腦卒中發(fā)病風險，合并因素越多，危險性越高。,H型高血壓的診斷,《中國高血壓防治指南2010》高血壓診治規(guī)范標準建議和基本建議：檢測Hcy,血同型半胱氨酸,中華高血壓雜志 2011, 19: 701

7、-743,血同型半胱氨酸升高（Hcy ≥ 10μmol/L） 是高血壓患者八大高危因素之一,《中國高血壓防治指南2010》,“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)范教材第八版,心血管危險因素1、高血壓分級2、男性>55歲，女性>65歲3、吸煙4、糖耐量異常和（或）空腹血糖受損5、血脂異常6、家族史7、腹型肥胖或肥胖8、血同型半胱氨酸升高（ ≥ 10μmol/L ）,衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程辦公室,

8、H型高血壓 中國卒中最重要的危險因素,高血壓與高Hcy協(xié)同危害,,H型高血壓導致心腦血管事件風險劇增28倍,,H型高血壓,高,低,3億人,多因素控制，降低復發(fā),,中國人腦卒中風險分層以及應對策略,H型高血壓的治療,進行一般高血壓患者生活方 式的干預；推薦盡可能多地攝入富含葉酸的食物：肝、綠葉蔬菜、豆類、柑橘類水果、谷類等； 注：因為中國人基因和烹飪習慣，正常膳食很難攝入每天需要的葉酸量。,一般治療,H型高

9、血壓高血壓患者，推薦常規(guī)治療：含有0.8 mg葉酸的固定復方制劑依那普利葉酸片，一天一次，一次一片伴有MTHFR TT基因的H型高血壓患者， 推薦強化治療：含有0.8 mg葉酸的固定復方制劑依那普利葉酸片，一天兩次，每次一片如果固定復方制劑使用后血壓不能達標，可以聯(lián)合使用其他種類降壓藥物，直至血壓達標。,藥物治療,規(guī)范治療三原則：1、使用合法適應癥藥物2、持續(xù)治療3年以上3、hcy降低20%以上 才

10、可有效減少卒中《中國高血壓指南2010》《美國卒中指南2010》《歐洲卒中指南2008》《H型高血壓規(guī)范診治專家共識2016》,H型高血壓需規(guī)范治療才能有效減少卒中風險,依那普利葉酸片不增加腫瘤風險，對于MTHFR TT型，可降低53%腫瘤發(fā)生《H型高血壓規(guī)范診治專家共識2016》：考慮到安全性問題，不推薦服用降壓藥同時另外加用葉酸《International Journal of Cancer》,,單獨的大劑量

11、葉酸長期使用，增加56%腫瘤風險,規(guī)范治療更安全，更有效,降低Hcy的幅度和葉酸的特定劑量相關(guān) 更多/更少的葉酸量不能降低hcy達標和同等劑量的依那普利（10mg）加葉酸片（0.8mg）相比較，依那普利葉酸片（10/0.8mg)相對療效提高了23%藥物之間的相互作用和藥代動力學特點在葉酸的代謝中有重要影響,孫寧玲 霍勇 葛均波 等《中國新藥雜志》2009 vol10 178-17,,更安全,更有效,H型高血壓臨床診治中的相關(guān)

12、問題,1.葉酸的劑量與治療的時間？,2.患者的隨訪與血Hcy水平的監(jiān)測？,※ CSPPT研究顯示含有依那普利葉酸片具有預防腦卒中的有效性及安全性。更大劑量的葉酸長期使用，有增加腫瘤風險的報道，其安全性值得關(guān)注?！?H型高血壓需要長期治療。至少規(guī)范治療三年以上才可以降低腦卒中風險。CSPPT患者服用依那普利葉酸片4.5年，顯示出良好的有效性及安全性。,※ 定期隨訪血壓及Hcy，建議初始治療后3-4月復查Hcy。30歲以上高血壓患者

13、建議每半年監(jiān)測一次?！?血Hcy同時受到包括葉酸攝入、C677T 基因多態(tài)性等因素的影響，沒有證 據(jù)支持調(diào)整葉酸劑量可以相應地降低血Hcy水平。,H型高血壓臨床診治中的相關(guān)問題,3 .固定復方制劑與聯(lián)合用藥？,4.MTHFR C677T 基因型檢測？,固定復方制劑優(yōu)于聯(lián)合用藥：研究表明固定復方有更好的療效考慮安全性問題，不建議長期補充大劑量葉酸。,有條件的單位，應該進行基因型檢測，

14、以幫助對患者進行危險分層。,,李建平 北京大學第一醫(yī)院盧新政 江蘇省人民醫(yī)院霍勇 北京大學第一醫(yī)院心內(nèi)科李南方 新疆自治區(qū)人民醫(yī)院宋雷 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院孫英賢 中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院施仲偉 上海瑞金醫(yī)院王濱燕 南方醫(yī)科大學楊新春 北京朝陽醫(yī)院趙連友 西安唐都醫(yī)院

15、雷寒 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院孫寧玲 北京大學人民醫(yī)院,《共識》撰寫專家組,《共識》討論專家組,陳大方(北京大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院)；范力（301醫(yī)院）；高平進(上海市高血壓研究所)；郝玉明(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院)；和渝斌(北京軍區(qū)總醫(yī)院)；惠汝太(中國醫(yī)學科學院北京阜外心血管病醫(yī)院)；吉訓明(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)；李妍(北京仁和醫(yī)院)；李悅(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)；馬志毅(

16、北京大學人民醫(yī)院)；商黔惠(遵義醫(yī)學院心血管病研究所)；,王繼征(中國醫(yī)學科學院北京阜外心血管醫(yī)院)；王繼光(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院)；王立新(河北北方學院第一附屬醫(yī)院)；王怡璐(煤炭總醫(yī)院)；許頂立(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院)；薛浩（中國人民解放軍總醫(yī)院）；曾春雨(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院)；張巖(北京大學第一醫(yī)院)；鐘久昌(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院)；朱鼎良(上海市高血壓研究所)；鄒玉寶(中國醫(yī)學科學院北