小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識解讀

1、,劉 玲2017-08-13,小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識,,,,,主要內(nèi)容,小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性,疼痛是一種主觀感受，但對傷害性刺激的感知是一種極其原始的生理反射在孕25周時，疼痛感受器就已經(jīng)發(fā)育新生兒和嬰兒都會對手術(shù)疼痛產(chǎn)生激素水平的變化,疼痛不治療的后果,除了會造成操作當(dāng)時的疼痛外，還會形成疼痛的記憶影響術(shù)后恢復(fù)甚至影響某些外科手術(shù)的開展增加小兒和家長的焦慮影響醫(yī)生的形象,小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀,家長強烈要求疼痛治療（近

2、期德國的一項對300個患兒家長進行的調(diào)查顯示，在對“住院期間的期望排序調(diào)查”中，“治療疼痛”僅次于“得到正確的診斷”位列第二，這是期望值與滿意度差異最大的一項） 發(fā)達國家的醫(yī)護人員已普遍重視,國內(nèi)大型醫(yī)院小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛情況調(diào)查,國內(nèi)大型醫(yī)院小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛情況調(diào)查,所有參與調(diào)查的醫(yī)院都認(rèn)為小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛有必要麻醉醫(yī)師存在的顧慮是：低齡小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性尚未得到確認(rèn)，用藥配方難掌握麻醉科的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量緊張，沒有足夠的隨訪觀察人員病

3、房醫(yī)護人員對術(shù)后疼痛不了解、不重視，擔(dān)心安全性缺乏術(shù)后鎮(zhèn)痛管理經(jīng)驗，病房監(jiān)護條件有限，無法配合工作病房人員對術(shù)后鎮(zhèn)痛的副作用無法正確處理部分患兒家長懷疑小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性，對副作用擔(dān)心較多費用問題也是阻力之一,小兒常用評估方法,良好的評估是發(fā)現(xiàn)和處理痛疼的前提小兒疼痛較成人困難目前沒有一種量表可以評估所有種類的疼痛和各個年齡組的小兒,小兒疼痛評估方法,自我評估 視覺模擬評分法 數(shù)字等級評定量表 語言等

4、級評定量表面部表情評估 Wong-Baker面部表情量表行為學(xué)評估CRIESFLACC量表PPPM（術(shù)后疼痛家長評估量表） 適用于1-12歲出院病人生理學(xué)評估心率、呼吸、血壓、心率變異度、皮質(zhì)醇變化、皮層誘發(fā)活動等,疼痛自我評估,,,,無痛,劇痛,視覺模擬評分法 數(shù)字等級評定量表 語言等級評定量表,Wong-Baker面部表情量表（適用于嬰幼兒）,無痛,有點痛,輕微疼痛,疼痛

5、明顯,疼痛嚴(yán)重,劇烈痛,0 2 4 6 8 10,改良面部表情量表（適用于學(xué)齡前兒童）,,,CRIES（Crying, Requires O2 saturation, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness）,FLACC（Face, Legs, Activi

6、ty, Cry, Consolability）,,CHEOPS疼痛評分,家長疼痛評估PPPM 量表,小兒疼痛評估注意,不同年齡階段使用不同的評估方法多種評估方法的聯(lián)合使用有助于提高疼痛評估的準(zhǔn)確性 患兒的自我評估作為首選，但需結(jié)合一種觀察性的評估方法必需與患兒、家長或監(jiān)護人及疼痛管理的相關(guān)人員進行交流 按時規(guī)律地進行疼痛評估和記錄才能保證疼痛治療的有效性和安全性，任何干預(yù)治療后要評估其效果和不良反應(yīng) 對進行評估的醫(yī)務(wù)人員進行培

7、訓(xùn),常用鎮(zhèn)痛藥物及其使用方法,局部麻醉藥,阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多,非甾體抗炎藥(NSAIDs）,對乙酰氨基酚,小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛常用局部麻醉藥物,,術(shù)后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-----持續(xù)硬膜外腔阻滯,芬太尼的使用劑量推薦,舒芬太尼的使用劑量推薦,,非甾體抗炎藥,本類藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒有系統(tǒng)驗證，因此說明書上不建議用于兒童使用，但有大量臨床應(yīng)用的文獻報道，但一般不推薦用于3個月以下的嬰兒。,非甾體抗炎藥使用劑量,NSAI

8、Ds使用注意,NSAIDS影響血小板凝集，延長出血時間。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治療的兒童。手術(shù)范圍廣泛的大型外科手術(shù)后最好不用此類藥物。NSAIDS抑制前列腺素介導(dǎo)的腎功能，特別是在有腎臟疾病和脫水的病人。因此，NSAIDS不能與有腎臟毒性的藥物合用。NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高風(fēng)險的患兒，聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑和H2受體拮抗劑可以降低風(fēng)險。因為NSAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。對有哮喘病史的兒童

9、，必須詢問以前是否安全地使用過NSAIDS藥物，重癥哮喘患兒禁用NSAIDS。動物試驗證實大劑量NSAIDS類藥物可影響骨發(fā)育，因此不建議小兒長時間大劑量使用此類藥物。對于新生兒，NSAIDS藥物可能影響腦和肺的血流調(diào)節(jié)，故不推薦使用,對乙酰氨基酚的應(yīng)用,由于其毒副作用小，可以定時規(guī)律用藥，幾乎可以用 于各類術(shù)后疼痛的基礎(chǔ)用藥。輕度疼痛可以單獨使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛。中度疼痛可以與NSAIDS或可待因等弱阿片藥物聯(lián)合應(yīng)用。其鎮(zhèn)痛

10、劑量高于解熱鎮(zhèn)痛劑量，但達到一定劑量后產(chǎn)生封頂效應(yīng)。本藥物在肝臟代謝，新生兒可以安全使用。,對乙酰氨基酚給藥劑量推薦表,小兒不同類型手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛原則,,,,,,指南推薦：多模式鎮(zhèn)痛,,這些組織所制定的術(shù)后疼痛治療指南均推薦進行多模式鎮(zhèn)痛（包括局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛）,Guideline,Agency for Health Care Policy and Research(AHCPR). AHCPR Clinical Practice Gu

11、ideline, Acute Pain Management: Operative or Medical Procedures and Trauma. U.S. Department of Health and Human Services, 1992.Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ). Acute pain management: Operative or med

12、ical procedures and trauma. http://www.ahrq.gov/clinic/medtep/acute.htm.Accessed May 11,2011.American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Practice guidelines for acute pain mangement in the

13、 perioperative setting: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology 2004;100(6):1573-1581.American Society of PeriAnesthesia Nurses. ASPAN pain and

14、comfort clinical guideline. http://www.aspan.org/Portals/6/docs/ClinicalPractice/Guidelines/ASPAN_ClinicalGuideline_PainComfor.pdf.Accessed May 11,2011.Bader P, De Meerleer G, Echtle D et al. Guidelines on Pain Manageme

15、nt. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU);2010.Veterans Health Administration/Department of Defense. VHA/DoD clinical practice guideline for the management of postoperative pain. http://www.heal

16、thquality.va.gov/Post_Operative_Pain Management_POP.asp.Accessed May 11,2011.Gordon DB, Dahl JL, Miaskowski C et al. American Pain Society recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management: A

17、merican Pain Society Quality of Care Task Force. Arch Intern Med 2005;165(14):1574-1580.,,,中華醫(yī)學(xué)會,,ASA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛指南-專家意見,,指南專家意見中有71.7%強烈支持麻醉醫(yī)師應(yīng)盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛，而有73.1%的專家強烈支持將局部阻滯聯(lián)合局部浸潤麻醉應(yīng)作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分??！,Practice guidelines for acute

18、pain management in the perioperative setting: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73.,,局部浸潤麻醉實施簡單、安全，可以有效應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。,,減少患者

19、術(shù)后急性疼痛,減少患者術(shù)后阿片類藥物的使用量，降低由此帶來的副作用,降低轉(zhuǎn)為慢性疼痛的風(fēng)險，減少并發(fā)癥的發(fā)生,機體恢復(fù)快，減少患者的住院天數(shù),,,,,,,,,,結(jié)語,小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛以前我們不知道如何做目前取決于我們是否愿意去做短時間全面開展有困難，可選擇性先開展一些手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛有助于提高安全性和有效性局部浸潤麻醉實施簡單、安全，可以有效應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。,,演繹創(chuàng)作,網(wǎng)絡(luò)共享,付費下載,,歡迎用于非商業(yè)用途的演繹創(chuàng)作,可在保留文