胃間質瘤專家共識的解讀

1、,中國胃腸間質瘤診斷治療共識(2013版),GIST的歷史,1962年Stout發(fā)現(xiàn)一種特異性的腫物，定義為“胃的奇異型平滑肌瘤”。1969年WHO 將其歸為上皮樣平滑肌瘤。1983年Mazur和Clark，提出“胃腸間質瘤臨床重要性”“的定義。近十年來，明確絡氨酸激酶生長因子受體Kit（CD117)分子機制，強調GIST臨床重要性，免疫組化染色促進了GIST的真正獨立。,目 的,近年來，胃腸間質瘤( gastro

2、intestinal stromal tumors，GIST) 的診斷、治療和研究進展迅速。為了進一步推動GIST 的規(guī)范化診斷和治療，建立包括病理科、影像科、外科、腫瘤內科和消化內科等在內的多學科合作模式，有必要制定專家共識或臨床實踐指南作為重要參考。,歷代各國GIST指南,我國GIST指南,2010年，CSCO成立中國胃腸間質瘤(GIST)專家委員會,并于次年組織全國專家編寫了《中國胃腸間質瘤專家共識》。（2011版）+（2013

3、版）,,GIST 的定義及修正,GIST的定義,,GIST 是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，在生物學行為和臨床表現(xiàn)上可以從良性至惡性，? 免疫組化檢測通常表達CD117，? 顯示卡哈爾細胞( Cajal cell) 分化，? 大多數(shù)病例具有c-kit 或PDGFＲA 活化突變。,GIST的定義的修正,,以往所診斷的大多數(shù)平滑肌腫瘤( 包括平滑肌母細胞瘤) 實為GIST; 而曾被定義為胃腸道自主神經(jīng)瘤( GANT) 的腫瘤在臨床表現(xiàn)、組織學

4、形態(tài)、免疫表型和分子病理學上均與GIST 相同，應歸屬于GIST，也已不再作為一種獨立的病變類型。,微小GIST 的概念,,對于直徑≤1cm 的GIST 定義為微小GIST。,,GIST 的病理診斷依據(jù)（三條）,,診斷標準之一 基本診斷（大體類型）,,梭形細胞型(70%),,GIST,,,上皮樣細胞型( 20%),混合型（10%）,,GIST免疫組化檢測,CD117(94%-98%),DOG1(94%-96%),C

5、D34,二者具有高度的一致性,,,,診斷標準之二 免疫組化檢測,胃間質瘤（小腸陰性）+梭形細胞型,,在常規(guī)工作中，推薦聯(lián)合采用上述3 項標記物。,GIST的免疫組化檢測的例外,,少數(shù)非GIST 腫瘤也可表達CD117 和( 或) DOG1! !如賁門平滑肌瘤、腹膜后平滑肌瘤、盆腔內平滑肌瘤病、直腸肛管惡性黑色素瘤以及子宮平滑肌肉瘤等，應聯(lián)合采用其他標記( 如desmin 和HMB45 等) 加以鑒別。,診斷標準之三

6、 基因學檢測,,,絕大多數(shù)GIST表達c-kit編碼的KIT蛋白, 且在許多病例中存在c-kit或PDGFRA 基因突變, 由此通過相互獨立地獲得傳導性激活。,伊馬替尼或稱為格列衛(wèi)作為一種KIT或PDGFRA 酪氨酸激酶抑制劑。,方法：DNA 提取試劑盒提取新鮮組織或石蠟包埋組織的DNA, 行PCR擴增。,GIST的免疫學診斷思路 綜合以上三項,,(1) 對于組織學形態(tài)上符合典型GIST,且CD117 和DOG1 彌漫

7、陽性的病例，可以做出GIST 的診斷。,(2) 對于組織學形態(tài)考慮為GIST，但是CD117 (+) 、DOG1 (－) 或CD117(－) 、DOG1(+)的病例，經(jīng)排除其他組織學可能可作出診斷。如經(jīng)分子病理學檢測有c-kit 或PDGFＲA 基因突變，可確診；反之則建議請病理學專家討論后做出最終診斷，且嚴密隨訪觀察。,GIST的免疫學診斷思路,,(3) 對于組織學形態(tài)符合典型GIST，但是CD117 和DOG1 均為陰性的病例，如有

8、c-kit 基因或PDGFＲA 基因突變，可診斷為GIST，如無c-kit 基因或PDGFＲA 基因突變，需結合腫瘤原發(fā)部位和組織形態(tài)學特征，除外其他腫瘤，方可慎重做出野生型GIST 的診斷。,GIST的免疫學診斷思路,,,原發(fā)完全切除GIST的危險度評估,GIST 危險度評估標準的制定,,采用美國國立衛(wèi)生署(NIH) 的危險度分級，包括腫瘤大小和每50 個高倍鏡視野(/50HPF) 下的核分裂數(shù)( 依據(jù)物鏡數(shù)值孔徑為0. 65 的顯微

9、鏡鏡頭; 強調必須計數(shù)核分裂象較豐富的50 個高倍視野).,GIST 危險度評估標準的修訂,,2008 年，Joensuu 等對NIH危險度分級系統(tǒng)進行了修訂，在新的危險度分級中，將原發(fā)腫瘤部位( 非原發(fā)于胃的GIST 較原發(fā)胃的GIST預后差) 和腫瘤破裂也作為預后的基本評估,GIST 危險度分級之一,,GIST 危險度分級之二,,《2010 年版WHO 消化道腫瘤分類》和《2013 年版WHO 軟組織腫瘤分類》均采用了Miettin

10、en 等提出的6 類8 級標準，并根據(jù)預后分組將GIST分為良性、惡性潛能未定和惡性三類。,GIST 危險度分級之二,,GIST 危險度分級之二,,通常術后危險度評估以表1為準，表2、表3僅作參考,,術前活檢的標準制定,術前活檢的標準制定,,（1）完整切除的GIST，術前不推薦進行活檢 （2）需要聯(lián)合多臟器切除者，明顯影響功能者，可考慮行活檢（3）對于難以獲得Ｒ0 切除的病變擬術前藥物治療，可行活檢（4）初發(fā)且疑似GIST 者，術

11、前如需明確性質( 如排除淋巴瘤) 推薦首選超聲內鏡引導下穿刺活檢; （5）對于直腸和盆腔腫物，如需活檢，推薦經(jīng)直腸前壁穿刺活檢。,,GIST的手術適應癥,局限性GIST,,,,。,局限性GIST,采用不能切除的局限性GIST，宜先行術前分子靶向藥物治療，待腫瘤縮小后再行手術。,直接手術切除,位置,胃的最大徑線≤2cm的無癥狀擬診GIST，應根據(jù)其超聲內鏡表現(xiàn)確定風險分級; 不良因素為邊界不規(guī)整、潰瘍、強回聲和異質性。

12、如合并不良因素，應考慮切除; 如無不良因素，可定期復查超聲內鏡。 對于位于直腸的＜2cm的GIST，由于惡性程度較高，且腫瘤一旦增大，保留肛門功能的手術難度相應增大，傾向于手術切除。,,,,,,復發(fā)或轉移性GIST,① 未經(jīng)靶向藥物治療，可完全切除者，可以考慮手術聯(lián)合藥物治療,② 分子靶向藥物治療有效，且腫瘤維持穩(wěn)定的復發(fā)或轉移性GIST，估計所有復發(fā)轉移病灶均可切除的情況下，建議考慮手術切除全部病灶。,④

13、 在分子靶向藥物治療過程中仍然廣泛性進展的復發(fā)轉移性GIST，原則上不考慮手術治療。,③ 局限性進展的復發(fā)轉移性GIST，若靶向藥物治療后總體滿意，若單個或少數(shù)病灶進展，可以考慮謹慎選擇全身情況良好的患者行手術切除;,⑤ 姑息減瘤手術只限于患者能夠耐受手術并預計手術能改善患者生活質量的情況。,,,,,,,復發(fā)或轉移性GIST,,,急癥,在GIST 引起完全性腸梗阻、消化道穿孔、保守治療無效的消化道大出血以及腫瘤自發(fā)破裂引起腹腔大出血時，

14、須行急診手術。,,GIST的手術原則,,,,,,GIST的手術原則,GIST基本手術原則,腫瘤破潰出血,初次R1切除及以上,術后切緣陽性,,,,,,常規(guī)不清掃淋巴結,,,,,,二次手術,,輕柔操作，避免之,更傾向于分子治療,,,腹腔鏡手術容易引起腫瘤破裂和導致腹腔種植，故不推薦常規(guī)采用; 同時，其一般用于胃GIST 治療，不主張用于其他部位GIST 的治療。在有經(jīng)驗的醫(yī)療中心，可以根據(jù)腫瘤部位和大小考慮進行腹腔鏡切除。術中必須使用“取物

15、袋”，特別注意避免腫瘤破裂播散。,GIST的腹腔鏡手術原則,,分子靶向藥物治療原則,術前靶向藥物治療意義在于減小腫瘤體積，降低臨床分期; 縮小手術范圍，避免不必要的聯(lián)合臟器切除，降低手術風險，同時增加根治性切除機會; 對于特殊部位的腫瘤，可以保護重要臟器的結構和功能; 對于瘤體巨大、術中破裂出血風險較大的患者，可以減少醫(yī)源性播散的可能性。,意義,術前治療適應癥,,術前難以R0切除 巨大，破裂，出血 特殊部位