急性循環(huán)衰竭專家共識(shí)解讀

1、急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)·,李秀娟,急性循環(huán)衰竭定義,急性循環(huán)衰竭(acute circulatory failure，ACF)是指由于失血、細(xì)菌感染等多種原因引起的急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，以致氧輸送不能保證機(jī)體代謝需要，從而引起細(xì)胞缺氧的病理生理狀況。休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，休克的最佳定義就是急性循環(huán)衰竭。,發(fā)病機(jī)制,急性循環(huán)衰竭(休克)最根本的病理生理改變是微循環(huán)的功能障礙。分布性休克：如膿毒性休

2、克，內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)作用。低血容量性：創(chuàng)傷失血性休克患者常常伴有持續(xù)或強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激、凝血功能異常。,發(fā)病機(jī)制,心源性休克是由于心肌收縮機(jī)能衰竭、心排量減少、組織血流灌注不足所引起，可伴有內(nèi)皮損傷，血管舒縮功能異常。梗阻性休克：肺動(dòng)脈栓塞、心臟壓塞和張力性氣胸所致，引起回心血量或心排血量下降、循環(huán)灌注不足，組織缺血缺氧等。,診斷流程圖,備注說(shuō)明,a組織低灌注臨床表現(xiàn)：意識(shí)改變、尿量減少、皮膚溫度色澤改變或毛細(xì)血管充盈時(shí)間>

3、;2 sb其他引起低血壓的原因：藥物(如利尿劑、B受體阻滯劑等降壓藥)、體位改變等；c非組織缺氧引起乳酸增高的原因：淋巴瘤、癌癥、重度急性肝功能衰竭、激素治療等。,外周組織的低灌注表現(xiàn),①意識(shí)改變：包括煩躁、淡漠、譫妄、昏迷，是反映腦灌注的敏感指標(biāo)。②尿量減少：充分補(bǔ)液尿量仍然2 s,血壓與休克的關(guān)系,急性循環(huán)衰竭(休克)常常合并低血壓(定義為收縮壓<90 mmHg或脈壓<20mmHg，或原有高血壓者收縮壓自基線

4、下降≥40 mmHg)。低血壓并非急性循環(huán)衰竭(休克)診斷的必要條件急性循環(huán)衰竭(休克)患者血壓正常而血乳酸高或暗視野顯微鏡觀察到微循環(huán)障礙的情況稱為隱匿性休克或微循環(huán)性休克,推薦意見1：需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識(shí)別急性循環(huán)衰竭(休克)。推薦意見2：急性循環(huán)衰竭(休克)典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括意識(shí)改變(煩躁、淡漠、譫妄、昏迷)，充分補(bǔ)液后尿量仍然2 s。推薦意見3：血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭(休

5、克)的必要條件，血壓正常不能排除急性循環(huán)衰竭(休克)。推薦意見4：乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭(休克)的重要依據(jù)。,休克的診斷,診斷條件：1、具有休克的病因2、意識(shí)異常3、脈搏快>１００次／分鐘或不能觸及4、四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性＼皮膚花斑＼粘膜蒼白或紫紺，尿量小于0.5ml/Kg.h 或無(wú)尿）5、收縮壓<9０mmhg6、脈壓<2０mmhg７）原有高血壓者收縮壓較遠(yuǎn)有水平下降大于等

6、于40 mmhg　凡符合１、２、３、４中的兩項(xiàng)，和５、６、７中的一項(xiàng)者，即可診斷．,休克的診斷,有引起休克的誘因 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查急性循環(huán)衰竭(休克)患者血壓正常而血乳酸高或暗視野顯微鏡觀察到微循環(huán)障礙的情況稱為隱匿性休克或微循環(huán)性休克,休克按血流動(dòng)力學(xué)分類,1、低血容量性休克2、分布性休克3、梗阻性休克4、心源性休克,出血量的臨床估計(jì),休克指數(shù)＝脈搏／收縮壓（mmHg） 　正常值0.5　休克指數(shù)

7、 失血量約為循環(huán)量 １ 20%(成人1000ml) 　 1.5 30%(成人1500ml) 2 40%(成人2000ml) 入院時(shí)收縮壓＜10.7Kpa時(shí)，提示失血量＞1500ml單側(cè)股骨非開放骨折，

8、500-1000ml典型骨盆骨折無(wú)尿路損傷時(shí)，1000-1500ml腕骨及脛骨骨折，估計(jì)350-500ml,治療原則,第一期急救階段(salvage)：治療目標(biāo)為最大限度地維持生命體征的穩(wěn)定，保證血壓、心率以及心輸出量在正常或安全范圍，以搶救患者生命。第二期優(yōu)化調(diào)整階段(optimization)：治療目標(biāo)為增加細(xì)胞氧供。,,第三期穩(wěn)定階段(stabilization)：治療目標(biāo)為防治器官功能障礙，即使在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后仍應(yīng)保持高

9、度注意。第四期降階治療階段(de—scalation)：治療目標(biāo)為撤離血管活性藥物，應(yīng)用利尿劑或腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)調(diào)整容量，達(dá)到液體負(fù)平衡，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。,推薦意見：急性循環(huán)衰竭(休克)患者應(yīng)第一時(shí)間給予氧療，改善通氣，建立有效的靜脈通道，進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇液體首選晶體液。推薦意見：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，首選去甲腎上

10、腺素。推薦意見：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)給予正性肌力藥物。推薦意見：調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)（可選烏司他丁、糖皮質(zhì)激素）可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治療措施之一。,休克治療常用藥物,血管活性藥物：去甲腎上腺素、血管加壓素正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、,休克的治療,針對(duì)不同的病因措施不一樣。低血容量性---補(bǔ)液、輸血過(guò)敏性---腎上腺素、激素　感染性---抗感染、補(bǔ)液、升壓等 心源性---減負(fù)、擴(kuò)管、強(qiáng)心、血運(yùn)重建、主