解讀2013血脂中國專家共識更新

1、《專家共識》更新版主要內容,卒中的流行病學他汀對卒中一級預防的作用他汀類藥物與缺血性卒中/TIA急性期治療他汀類藥物與缺血性卒中/TIA的二級預防他汀安全性,《專家共識》主要內容,卒中的流行病學他汀對卒中一級預防的作用他汀類藥物與缺血性卒中/TIA急性期治療他汀類藥物與缺血性卒中/TIA的二級預防他汀安全性,證據(jù),卒中已經成為我國人口死亡和致殘的第一位原因，最新報道2010年中國年卒中死亡人數(shù)高達170萬。卒中相關的死亡

2、約占人口總死亡人數(shù)的20%。,證據(jù),據(jù)2011年世界銀行報告預測，2010-2030 年中國卒中患者人數(shù)將增加近4倍，總人數(shù)預計將達3177萬。中國卒中亞型中近70%患者為缺血性卒中。最新發(fā)表的一篇中國人群的研究數(shù)據(jù)顯示我國缺血性卒中年復發(fā)率高達17.7%。無論是卒中的初發(fā)，還是卒中的復發(fā)，高膽固醇血癥，尤其是LDL-C升高是重要的可控危險因素之一。,證據(jù),以中國為主要人口的亞太地區(qū)人群總膽固醇水平逐年升高， 而同期歐美發(fā)達國家已呈下降

3、趨勢。2012 年，國內學者研究數(shù)據(jù)顯示，全國約有2.2 億（22.5%）成年人總膽固醇水平邊緣性升高（5.18～6.21 mmol/L），約有0.9億（9.0%）成年人總膽固醇水平≥6.22 mmol/L，這一數(shù)據(jù)遠高于中國人群10年前的統(tǒng)計結果。,《專家建議》主要內容,卒中的流行病學他汀對卒中一級預防的作用他汀類藥物與缺血性卒中/TIA急性期治療他汀類藥物與缺血性卒中/TIA的二級預防他汀安全性,他汀類藥物防治缺血性卒中/短

4、暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內科雜志;2008:47 (10),.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,,LDL-C,黏附分子,巨噬細胞,泡沫細胞,,,,氧化的LDL-C,斑塊破裂,平滑肌細胞,,,,,,CRP,,卒中/TIA,,,事件,單核細胞,病理學機制提示，膽固醇與卒中有相關性,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,<160(4.1),160-199 (4.1-5.2),200-239 (5.2-6.2),240-279 (6.2-7.2),≥ 280(7.2),血清膽固醇mg/dL (mmol/L),缺血性卒中死亡相對危險,Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910.,流行病學研究顯示：膽固醇水平與缺血性卒中

6、相關,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,危險性比率,LDL-C降低幅度 (%),LDL-C每降低10%， 卒中的危險性降低15.6%,他汀試驗薈萃：降低LDL-C水平，卒中風險降低,他汀試驗腦卒中一級預防薈萃分析,,,,,,,,,,ASCOT-LLA,ALLHAT-LLT,PROSPER,HPS,GREACE,MIRACL,GISSI,LIPID,AFCAPS/TexCAPS,P

7、ost-CABG,CARE,WOSCOPS,4S,SMALL TRIALS,匯總分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.85),試驗,,1.0,他汀更好,對照更好,1.2,0.8,0.6,0.4,0.2,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,26項實驗，包括90,000病人的薈萃分析,他汀能夠減少21%卒中危險性,,,降壓治療,阿托伐他汀10mg降脂治療,,40%,冠心

8、病,在降壓治療的基礎上，阿托伐他汀進一步降低高血壓患者冠心病和腦卒中,,腦卒中,16%,,27%,,36%,Sever PS Lancet 2003;361:1149-1158. et al.,p=0.0005,p=0.0236,21 (1.5%),24 (1.7%),51 (3.6%),83 (5.8%),阿托伐他汀*,,,,,48% (11-69),39 (2.8%),腦卒中,31% (16-59),34 (2.4%),冠脈血管重建

9、,36% (9-55),77 (5.5%),急性冠脈事件,37% (17-52)p=0.001,127 (9.0%),主要終點,危險性比率 危險降低 (CI),安慰劑*,事件,,,,,,,,,,,,,,,* N (% 隨機化后病人),,.2,,.4,,.6,,.8,1,,1.2,,,,,,,,,阿托伐他汀更好 安慰劑更好,阿托伐他汀顯著降低糖尿病患者卒中風險48%,,,,Colhoun

10、HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.,,,,,,,,,證據(jù),針對尚未發(fā)生卒中的伴有顱外大動脈粥樣硬化的人群，他汀類藥物的治療可以減少心腦血管事件初發(fā)的風險。按照美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第三次報告（NCEP ATP Ⅲ）原則， 頸動脈狹窄超過50%（定義為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等危癥），或者狹窄不足50%但危險分層已達高危的患者，應按照

11、高危分層積極強化他汀治療至LDL-C目標值＜2.6 mmol/L （100 mg/dl），極高危患者LDL-C目標值建議＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。,無癥狀的顱內血管狹窄,2009 年一項納入40例的小樣本量的觀察性研究，利用磁共振血管成像（mag net ic r e s on a nc e angiography，MRA）評價ICAS的進展，研究結果提示，阿托伐他?。?0 mg/d）治療6個月以上，可以觀察到50%以

12、上的患者ICAS逆轉，30%以上的患者ICAS穩(wěn)定。,,ICAS 伴有如下特征提示為卒中高危個體：嚴重的顱內動脈狹窄（>70%）；同時伴有顱外動脈狹窄；顱內動脈狹窄的數(shù)量超過1處；顱內動脈狹窄不斷進展；顱內動脈的斑塊成分有易損特征； 微栓子監(jiān)測陽性。在無癥狀ICAS人群中，建議篩選出具有高危特征的ICAS患者給予積極的他汀治療。,ESO指南2008有關卒中一級預防的推薦,The European Stroke Organisati

13、on (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507,,針對缺血性卒中/TIA的一級預防人群，膽固醇水平應該常規(guī)檢測，如果LDL-C>150mg/dl（3.9mmol/L）應該進行生活方式改善（Ⅳ，C）及啟動他汀治療（Ⅰ，A）,他汀通過多種機制防治卒中,穩(wěn)定/逆轉斑塊巨噬細胞平滑肌細胞免疫反應脂

14、質核心氧化LDL,改善內皮細胞功能減少血流應激減少血小板聚集抗栓增強纖溶,降低LDL-C獲益35-80%,,降壓減少心梗減少左室附壁血栓,,,,他汀,,,,,,,,,,Amarenco P et al. Cerebrovasc Dis 2004;17(suppl 1):81–88,,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,LDL-C降低10%，IMT減少0.73%/年,L

15、DL-C降低幅度（%）,,PLAC1(A),,ARBITER(C),KAPS(A),LPD(A),CAUS(A),ACAPS(A),REGFESS(A),ASAP(C),ASAP(A),MARS(A),AFBITER(A),RBGRESS(C),ACAPS(C),CAJUS(C),KAPS(C),PLACII(C),MARS(C),URD(C),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IMT變化（%/年）,LPD(C),阿托伐他汀20m

16、g/日能夠穩(wěn)定頸動脈斑塊,“穩(wěn)定斑塊是他汀減少心腦血管事件的重要機制”,各參數(shù)的降低百分比（%),,,,,,,,,,,,,,,,,,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,潰瘍,炎癥,巨噬細胞,,安慰劑（n=30）,,阿托伐他汀 20mg(n=29),Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.,,LDL-C,13588mg/dl,,ATROCAP：,阿托伐他汀

17、80mg/日強化降脂逆轉頸動脈斑塊,Smilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581.,與基線相比P=0.0017,,,-0.031,-0.04,-0.03,-0.02,-0.01,0,0.01,0.02,0.03,0.04,IMT的變化 (mm),阿托伐他汀,辛伐他汀,,0.036,,與基線相比P=0.0005,,LDL-C,降低幅度>50%,,,,,,,,,ASAP：,共識1：卒中一級

18、預防共識,缺血性卒中/TIA的一級預防，應在生活方式改變的基礎上，參考NCEP ATP Ⅲ 原則，針對不同危險水平所對應的LDL-C目標值，個體化地分層啟動他汀治療（Ⅰ類推薦，A 級證據(jù)）。,他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內科雜志;2008:47 (10),不同危險分層時TLC(Treatment Lifestyle Change)或藥物治療LDL-C起始值和達標值,,,∧CHD等危癥包括動脈粥樣硬化性疾病［

19、外周動脈疾病、腹主動脈瘤、頸動脈疾病（短暫腦缺血性發(fā)作或頸動脈卒中或頸動脈閉塞＞50%），糖尿病， 2+項危險因素伴10年CHD風險>20%］的非冠脈臨床證據(jù)； ++危險因素包括吸煙、高血壓（血壓≥140/90 mmHg或降壓藥物治療）、低HDL-C（＜40 mg/dl），早發(fā)CHD家族史（男性＜55歲；女性＜65歲），年齡（男性≥45歲；女性≥55歲）； 10年風險電子計算器：www.nhlbi.nih.gov/guidel

20、ines/cholesterol； 幾乎所有有0或1項危險因素的患者，其10年風險＜10%，因此有0或1項危險因素的患者，沒有必要進行10年風險評估； ||非常高?；颊叩腖DL-C目標＜70 mg/dl（1.8），高TG水平患者的非HDL-C＜100 mg/dl； &LDL-C目標＜100 mg/dl； #任何有生活方式相關危險因素（例如肥胖、缺乏體力活動、TG升高、低HDL-C、代謝綜合征）的高?；蛑卸雀呶；颊撸瑹o論L

21、DL-C水平，都適合進行生活方式改變以修正這些危險因素； **進行降LDL-C藥物治療時，建議治療強度可使LDL-C降幅至少達到30%～40%； △若基線LDL-C＜100 mg/dl，可選擇降LDL-C藥物進行治療，該方法基于多項臨床試驗結果。若高?；颊叩腡G水平高或HDL-C水平低，可考慮貝特類或煙酸聯(lián)合降LDL藥物進行治療； ▲對于中度高?；颊?，基線或生活方式改變治療時LDL-C為100～129 mg/dl，可開始采用降LD

22、L-C藥物治療以達到LDL-C＜100 mg/dl，該治療方法基于多項臨床實驗結果；,共識2,具有高危特征的顱內、顱外動脈硬化患者推薦強化他汀治療以預防首發(fā)卒中風險，建議將LDL-C目標值控制＜2.6 mmol/L （Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）；對于極高?；颊呓ㄗh將LDL-C目標值控制＜1.8 mmol/L（Ⅱ類推薦，B 級證據(jù)）。,卒中一級預防啟動他汀的LDL-C水平及治療方案,他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內

23、科雜志;2008:47 (10),他汀作為降脂藥物應用,他汀作為抗動脈粥樣硬化藥物應用,共識3,LDL-C水平＜3.4 mmol/L，男性≥50歲，女性≥60歲，無心腦血管病史或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等危癥但具有至少一種危險因素且hsCRP≥2.0 mg/L人群，長期的他汀治療，可以減少卒中風險及死亡（Ⅱ類推薦，B級證據(jù)）。,《專家共識》更新版主要內容,卒中的流行病學他汀對卒中一級預防的作用他汀類藥物與缺血性卒中/TIA急性期治療

24、他汀類藥物與缺血性卒中/TIA的二級預防他汀安全性,證據(jù),2011年發(fā)表的北都柏林人群卒中的前瞻性研究共納入448例缺血性卒中患者，結果顯示卒中后72 h內啟用他汀治療與缺血性卒中后近期及遠期死亡率下降顯著相關。同年的一項回顧性研究入選178例卒中后接受靜脈溶栓的患者，結果顯示卒中后24 h內啟動他汀治療可顯著改善溶栓患者24～72 h神經功能缺損及3個月時的功能預后，且未增加顱內出血風險。2012年，一項研究納入12 689例

25、缺血性卒中患者，與住院時未使用他汀者相比，院內開始他汀治療者1年生存率提高45%，而入院前使用他汀者，其住院期間停藥死亡風險增加2.5 倍；無論入院前是否使用他汀，入院后越早啟動他汀治療，死亡風險越低，預后越好。,共識4,在服用他汀類藥物的過程中發(fā)生的缺血性卒中/TIA患者，卒中發(fā)生后應繼續(xù)服用他汀治療（Ⅱ類推薦，B級證據(jù)）；卒中發(fā)生前未服用他汀的患者，卒中發(fā)生后建議早期啟動他汀治療（Ⅱ類推薦，C級證據(jù)）。,《專家共識》,卒中的流行病學

26、他汀對卒中一級預防的作用他汀類藥物與缺血性卒中/TIA急性期治療他汀類藥物與缺血性卒中/TIA的二級預防他汀安全性,2006年醫(yī)學界的十大要事之一：,首次證實他汀在卒中二級預防中的作用,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,SPARCL：研究設計,,阿托伐他汀 80 mg/ 天,安慰劑,,,540個主要終點事件平均隨訪5年,,入選患者,全球200多個中心6個月內

27、發(fā)生過卒中或TIA無CHD史LDL-C≥100mg/dl并≤190mg/dl,,4731名患者,,,雙盲階段,主要終點：首次發(fā)生致死性或非致死性腦卒中的時間,TIA＝短暫性腦缺血；CHD＝冠心??；LDL-C＝低密度脂蛋白膽固醇,,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,隨訪期間LDL-C變化,基線LDL-C:133mg/dl,140,120,60,20,0,平均LDL-C

28、(mg/dl),100,80,40,1月,基線,3月,6月,1年,2年,3年,4年,5年,6年,研究結束,安慰劑＝129mg/dl,阿托伐他?。?3mg/dl,治療后平均LDL-C水平,-7%,-38%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,主要終點：阿托伐他汀80mg/日顯著降

29、低卒中再發(fā)風險,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,次要終點： 阿托伐他汀80mg/日顯著降低心腦事件再發(fā)風險,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,,25％,20％,15％,10％,5％,卒中或TIA(%),0％,1,0,2,3,4,5,6,隨機分組后時間（年）,安慰劑,阿托伐他汀,23％P<

30、;0.001,HR, 0.77(95%CI, 0.67-0.88),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,再發(fā)生卒中或TIA風險降低23%,基于SPARCL 研究證據(jù)，AHA/ASA新指南進一步擴大了他汀強化干預人群,2006卒中二級預防指南,2008年更新指南,卒中合并冠心病或癥狀性動脈粥樣硬化病的患者，他汀降LDL-C的目標值為<100mg/dl，對合并多種危險因素的極高?；颊週DL-C <70mg/dl。,基于SPA

31、RCL研究的證據(jù)，對于動脈粥樣硬化性卒中或TIA的患者，即使無冠心病病史，也推薦強化降脂治療，以降低卒中和心血管事件風險。,,Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39.,是否所有缺血性卒中亞型都能從他汀治療獲益？,缺血性卒中,穿支動脈?。ㄇ幌缎裕?心源性栓塞,隱匿性卒中,其他不常見原因,動脈粥樣硬化性腦血管病,低灌注,動脈源性栓塞,,,,,,,,,,,,心房纖顫瓣膜病心室血栓其他,血栓前狀態(tài)夾層動脈

32、炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他,評估他汀治療能否使所有卒中亞型獲益?,Goldstein et al. Neurology. 2007;Dec12 epub,卒中亞型分析,各卒中亞型具有同樣高的再發(fā)卒中風險,卒中亞型 HR（95％CI） P值大血管卒中TIA 0.51(0.39,0.65) <0.0007出血性卒中 0.95(0.53,1.62)

33、 0.7979小血管卒中 0.90(0.72,1.13) 0.3818不明原因 0.77(0.60,0.99) 0.0416,,,,,,,,,,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,,,,,,,,,,3.5,危險比率,HR：與大血管卒中相關的風險比,,Goldstein et al. Neurology. 2007;Dec12 epub,Goldstein et al. Neurology. 2

34、007;Dec12 epub,阿托伐他汀一致性降低各缺血性卒中亞型的再發(fā)卒中風險,,,,,,,16％,30％,29％,25％,23％,出血性亞組,HR:0.70(0.49,1.02),HR:0.81(0.57,1.17),HR:0.85(0.64,1.12),HR:0.87(0.61,1.24),HR: 3.24(1.01,10.4),各卒中亞型再發(fā)卒中風險的變化,,結論,阿托伐他汀80mg/日能夠預防卒中再發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生，

35、與基線時缺血性卒中的亞型無關小血管卒中亞組與大血管卒中亞組有著相似的再發(fā)卒中和冠心病發(fā)生風險，因此，與大血管卒中一樣，小血管卒中也需強化預防策略，包括強化他汀治療,Goldstein et al. Neurology. 2007;Dec12 epub,支持他汀治療不必考慮卒中亞型的不同,,ESO 2008 指南,非心源性栓塞性卒中均推薦他汀治療,The European Stroke Organisation (ESO) Execut

36、ive Committee and the ESO Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507.,,支持卒中合并動脈粥樣硬化應強化他汀治療,頸動脈粥樣硬化亞組分析,Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted.,,阿托伐他汀能更大幅度降低合并頸動脈狹窄的卒中患者的事件風險,冠心病事件和主要冠脈事件,,全部卒中/TIA患

37、者,,合并頸動脈狹窄的卒中/TIA患者,,,33%,,16%,卒 中,42%,,35%,P=0.03,P=0.02,P=0.003,P<0.0001,冠心病事件和主要冠脈事件,入選患者（n=1007/4731）：近期有卒中或TIA病史伴頸動脈狹窄患者,Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted.,頸動脈狹窄患者的頸動脈內膜切除術也顯著降低,0,1,2,3,4,5

38、,10098969492,,,,,,,,,,,,,,,,阿托伐他汀 (n=16/493)安慰劑 (n=37/514),隨機分組后時間（年）,未行頸動脈內膜切除術患者百分比（%）,HR=0.44 (95%CI 0.24,0.79), P=0.006,RR：56%,Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted.,結論,有頸動脈狹窄的患者具有極高的卒中和其他心血管事件風險

39、阿托伐他汀80mg/天可有效預防頸動脈狹窄患者發(fā)生卒中和心血管事件風險,支持卒中合并動脈粥樣硬化應強化降脂,獲益更多！,,Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted.,一項納入20項研究，23 577例患者的薈萃分析證實，他汀可顯著降低心房顫動的發(fā)生或復發(fā)風險,在SPARCL研究事后分析中，與降脂幅度小于50%相比較，應用阿托伐他汀使LDL-C 水平降幅超過50 %的患者，

40、其卒中復發(fā)風險顯著降低31%；L DL-C降至＜1.8 m mol / L （70 mg/dl）與降至≥2.6 mmol/L（100 mg/dl） 相比，卒中再發(fā)風險顯著降低28%且LDL-C降低幅度增大并不增加出血性卒中風險。在此基礎上，有理由認為對無已知冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA 患者，為達到最佳療效，合適的靶目標為LDL-C 下降≥50%或LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）；

41、對有動脈粥樣硬化證據(jù)、LDL-C≥2.6 mmol/L （100 mg/dl）、無已知冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的缺血性卒中/TIA患者推薦積極降脂。,共識5對于非心源性缺血性卒中/TIA患者，長期使用他汀類藥物可以預防缺血性卒中/ TIA的復發(fā)（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。,《共識6,對于有動脈粥樣硬化證據(jù)的缺血性卒中/TIA，如果LDL-C水平≥2.6 mmol/L，建議使用他汀治療以減少卒中復發(fā)風險，將LDL-C 降至＜2.6 mmol

42、/L以下（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。為達到最佳療效，合適的靶目標值為LDL-C下降≥50%或LDL-C水平＜1.8 mmol/L（Ⅱ類推薦，B級證據(jù)）。,共識7,服用他汀類藥物達到最大治療劑量LDL-C仍無法達標的患者和（或）服用他汀類藥物有禁忌時，可以考慮聯(lián)合或換用膽固醇吸收抑制劑或其他類降脂藥物（Ⅱ類推薦，C級證據(jù)）。,中國專家共識：卒中二級預防危險分層及LDL-C目標值,他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內科

43、雜志;2008:47 (10),,50%,,極高危(I),極高危(II),高危,,<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,新,新,《專家共識》,卒中的流行病學他汀對卒中一級預防的作用他汀類藥物與缺血性卒中/TIA急性期治療他汀類藥物與缺血性卒中/TIA的二級預防他汀安全性,他汀類藥物與腦出血,SPARCL研究提示大劑量強化他汀治療組和對照組相比，顱內出血輕度增加，盡管出血性卒中導

44、致的死亡與安慰劑對照組相比差異無顯著性。2012年發(fā)表的他汀與顱內出血回顧性隊列研究納入17 872例大樣本的急性缺血性卒中后接受他汀治療的研究，平均隨訪4.2年，結果提示他汀治療不增加總體人群的顱內出血風險。,共識8,長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。他汀類藥物用于卒中一級預防人群中不增加腦出血的風險（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）， 針對卒中二級預防人群中有腦出血病史及腦出血高風險人群應權衡風險和獲益合理使用（Ⅱ 類推薦，B級證據(jù)）。,

45、他汀類藥物與新發(fā)糖尿病,2010年納入9萬例患者13項各類他汀治療的隨機對照研究的Meta分析[70]表明，他汀類藥物治療可使新發(fā)糖尿病相對危險增加9%。,他汀類藥物的肝臟安全性,美國FDA新近的他汀藥物的說明書充分肯定其肝臟安全性的同時，撤銷了定期監(jiān)測肝酶的要求，該項更新涉及所有種類的他汀。FDA建議服用他汀期間，應根據(jù)臨床情況適當進行肝酶監(jiān)測，治療期間患者若發(fā)生肝臟受損的臨床表現(xiàn)時應立即就診；若在治療期間出現(xiàn)嚴重的肝功能損傷且伴有臨

46、床癥狀或出現(xiàn)黃疸，則應停藥；若原因不明，則不宜重新開始他汀類藥物治療,共識9,長期服用他汀類藥物期間，應結合患者的臨床表現(xiàn)監(jiān)測可能的不良反應；多種藥物聯(lián)合使用時，應注意藥物配伍的安全性；如果監(jiān)測指標持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標異常相應的臨床表現(xiàn)，應及時減藥或停藥觀察（參考：肝酶超過3倍正常上限，肌酶超過5倍正常上限，停藥觀察）。老年人或合并嚴重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大， 并加強監(jiān)測（Ⅱ類推薦，B級證據(jù)）。,老年人使

47、用他汀類藥物,年齡不應成為高齡老年人（>80歲）使用他汀類藥物的障礙，應根據(jù)高齡老年人的心（腦） 血管疾病的危險分層，結合年齡、肝腎功能、伴隨疾病、合并用藥等情況，充分權衡調脂治療的利弊，積極、穩(wěn)妥地選擇他汀類藥物,NCEP ATPIII.5 ：冠心病防治分層,冠心病等危癥包括缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、癥狀性頸動脈病、糖尿病等,Grundy SM, Cleeman JI, et al. Circulation. 2004;110

48、:227-39,糖尿病亞組分析為極高?；颊邚娀≈委熖峁┝俗C據(jù),有糖尿病的卒中/TIA患者風險更高,美國糖尿病學會第67屆年會,入選患者（n=794/4731）合并2型糖尿病的卒中/TIA患者 vs 無2型糖尿病的卒中/TIA患者,,,1,,,,,,,,,,,,1.4,1.8,2.2,2.6,3.0,3.4,3.8,0.8,0.6,0.4,風險較高,風險較低,,,,,,,再發(fā)卒中,冠心病事件,血運重建,1.61 [1.32-1.9

49、7],1.84 [1.40-2.40],2.41 [1.80-3.22],P值,0.0001,0.0001,0.0001,,立普妥®能更大幅度降低合并糖尿病的卒中患者的事件風險,,30%,冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心臟驟停復蘇、不穩(wěn)定性心絞痛血運重建或需急診入院的胸痛主要冠脈事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心臟驟停復蘇,入選患者（n=794/4731）：近期有卒中或TIA病史 伴 2型糖尿病,預先設定分析 (p

50、re-specified analysis),美國糖尿病學會第67屆年會,,16%,卒 中,,51%,,35%,冠心病事件和主要冠脈事件,,全部卒中/TIA患者,,合并糖尿病的卒中/TIA患者,中國專家共識：卒中二級預防危險分層原則：病生理分型,高危,他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內科雜志;2008:47 (10),極高危I/II的病生理分型：動脈粥樣硬化性腦卒中,,,高危的病生理分型：非動脈粥樣硬